右侧大隐静脉曲张(筋瘤)首次病程记录中医

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2015年09月10日11:00首次病程记录

患者:付祝蜂,男,50岁;右下肢青筋显露10年余。

(一)病例特点:

1、中年男性,慢性病程。既往无高血压病史。

2、患者于10年前始发现右下肢浅静脉扩张、伸长、迂曲成团,伴色素沉着、瘙痒,站立时右下肢酸胀,逐渐加重,近2月症状明显加重。今入院要求手术治疗。病程中无发热、咳嗽等症,发病以来饮食睡眠可,二便正常,无明显消瘦。

3、现症见:右小腿浅静脉扩张、伸长、迂曲成团,伴脱屑、色素沉着,久站久行或劳累时瘤体增大,下坠不适感加重;常伴气短乏力,脘腹坠胀,腰酸;舌淡,苔薄白,脉细缓无力。

4、查体:T:36.0℃P:68次/分R:17次/分BP:110/70mmHg。双肺及心脏听诊无异常,腹软,无压痛、反跳痛。右下肢浅静脉扩张、伸长、迂曲成团,小腿内侧皮肤呈大片状色素沉着,可及结节感,Trendelenburg试验(+),Perthes试验(-),试验Pratt(+)。左侧未见明显异常。

(二)拟诊讨论:

1、初步诊断:中医诊断:筋瘤

劳倦伤气

西医诊断:右下肢大隐静脉曲张

2、中医辨病辨证依据:

中医辨病依据:根据患者右小腿浅静脉扩张、伸长、迂曲成团,伴脱屑、色素沉着,久站久行或劳累时瘤体增大,下坠不适感加重;常伴气短乏力,脘腹坠胀,腰酸。中医辨病为:筋瘤。

中医辨证依据:根据患者右小腿浅静脉扩张、伸长、迂曲成团,伴脱屑、色素沉着,久站久行或劳累时瘤体增大,下坠不适感加重;常伴气短乏力,脘腹坠胀,腰酸;舌淡,苔薄白,脉细缓无力。中医辨证为:劳倦伤气证。

病因病机分析:久站久行及劳累过度,劳倦伤气,气血流行不畅,筋脉纵横,血壅于下,故久站久行、劳累时瘤体增大,下坠不适感加重;劳倦伤气,气虚下陷,故伴气短乏力,脘腹坠胀,腰酸;舌淡,苔薄白,脉细缓无力均为中气不足之象。

3、诊断依据:

⑴右下肢青筋显露10年余。

⑵患者于10年前始发现右下肢浅静脉扩张、伸长、迂曲成团,伴色素沉着、瘙痒,站立时右下肢酸胀,逐渐加重。

4、鉴别诊断:

⑴原发性下肢深静脉瓣膜功能不全:根据临床表现的轻重程度不同,可分为:1)轻度:久站后下肢沉重不适,浅静脉扩张或曲张,踝部轻度浮肿。2)中度:浅静脉明显曲张,伴有轻度皮肤色素沉着及皮下组织纤维化,下肢沉重感明显,踝部中度肿胀。3)重度:短时间活动后即出现小腿胀痛或沉重感,浮肿明显并累及小腿,浅静脉明显曲张,伴有广泛色素沉着、湿疹或溃疡。可行下肢静脉逆行造影、下肢活动静脉压测定、超声多普勒血流仪和光电容积描记仪检查。

⑵深静脉血栓形成:根据患者的症状、体征可排除上肢深静脉、上、下腔静脉血栓及下肢深静脉血栓形成。

(三)诊疗计划:

1、三级护理。

2、普通饮食。

3、化验血常规、尿常规、凝血四项、手术前常规、心电图等。

4、择期手术。

5、中药补中益气,活血舒筋;补中益气汤加减;

6、节饮食,避风寒,畅情志,慎起居。

主治医师:住院医师:

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