足部逆行皮瓣移植修复前足毁损伤

足部逆行皮瓣移植修复前足毁损伤

作者：胡洪良李中锋沈卫军佘恒王勇王恒王站磊

来源：《中国实用医药》2008年第10期

【摘要】目的探讨严重创伤后前足毁损伤的的修复方法。方法应用足部逆行皮瓣56例，包括足背皮瓣17例、第一跖背动脉皮瓣7例、足底内侧皮瓣18例、足内侧隐神经营养血管皮瓣14例，逆行转移到创面，覆盖解决前足毁损伤骨外露。结果术后除1例足背皮瓣移植后因张力大，远端部分坏死，经换药愈合；另1例足内侧隐神经营养血管皮瓣，因肿胀静脉回流障碍，拆线，肿胀消退后再缝合伤口愈合，其他皮瓣均成活，伤口愈合好，无感染。47例得到随访，时间6个月~3年，无行走疼痛、再破溃现象发生。结论前足毁损伤骨外露可通过选择足部逆行皮瓣移植修复，保证足弓完整，使患足功能得到恢复。

【关键词】皮瓣移植；显微外科；骨外露;足

旋转撕脱伤、机器挤压伤、砸伤等原因，致使前足毁损伤骨外露，在临床上较为常见。因前足对足稳定及下肢功能有重要作用，骨科医生通过各种方法对其进行修复，并取得较好疗效[1-4]。我们自1997年1月至2007年6月，根据患者全身及前足毁损情况，选用足部逆行皮瓣四种方法进行修复，获得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料本组56例，男35例，女21例。年龄最小12岁，最大65岁，平均39

岁。致伤原因:车祸27例、拖拉机三角带旋转撕脱伤6例、机器挤压伤11例、重物砸伤8例、切割伤4例。合并损伤情况:颅脑损伤3例、胫腓骨骨折10例、股骨骨折4例、胸部损伤2例。皮肤缺损情况:最小面积3．0 cm×6．5 cm、最大面积6．0 cm×14．0 cm。组织移植情况:足背皮瓣17例、第一跖背动脉皮瓣7例、足底内侧皮瓣18例、足内侧隐神经皮瓣14例。手术时机:急诊进行42例，亚急诊修复14例。

1．2 手术方法对合并颅脑和胸部损伤及骨折者由相关医师处理。病情稳定后首先对受区创面进行彻底清创，然后根据创面大小、形状及合并损伤情况，选择以下方法进行设计、切取、移植，大腿内侧中厚皮片移植，打包。①足背皮瓣:以内外踝连线中点与第1趾蹼中点连线为轴心线，若皮瓣以足底深支为蒂，旋转点在第一、二跖骨间隙近端足底深支穿出处；若以第一跖背动脉为蒂，可将第一跖背动脉起始处与第1趾蹼中点距游离缘1．5 cm处连线，连线中间任何一点均可作为旋转点。两侧旁开设计皮瓣。切断结扎近断血管之前需作血流阻断试

验，以确保血供。切取后将皮瓣旋转180°与受区缝合。本组17例；②第一跖背动脉皮瓣:皮瓣轴心线同足背皮瓣，旋转点在第一、二跖骨间隙沿第一跖背动脉走行，最远可达距第1趾蹼游离缘1．5 cm处。本组7例；③足底内侧皮瓣:以舟骨粗隆至第一跖骨头内侧中点连线为皮瓣的轴心线，向两侧旁开3~5 cm为皮瓣的宽度，以第一跖骨纵轴中心为皮瓣旋转点，然后根据创面大小、形状和距旋转点之间距离设计皮瓣。按设计切取皮瓣并通过开放隧道，逆行转移到受区。本组18例。④足内侧隐神经营养血管皮瓣:足内侧隐神经终支全长13．3 cm，足背内侧皮神经内侧支主干长8．9 cm，血供主要来源于内踝前动脉和附内侧动脉，并由足拇展肌上缘动脉弓加强。皮瓣设计以内踝前方到第一跖骨底为皮瓣的中轴(轴心线为隐神经终支、内踝前动脉和大隐静脉构成的血管神经束)，向内侧至足的内侧缘，向外侧达足背皮肤的内侧1/3，根据受区所需在该中轴线上设计皮瓣，以第一跖骨中段内侧为皮瓣的旋转点。皮瓣可达9 cm×6 cm~10 cm×8 cm。本组14例。

2 结果

本组56例，除1例足背皮瓣因设计稍小，缝合后有张力，造成远端0．5 cm×1．0 cm皮肤坏死，经过换药伤口愈合；另1例足内侧隐神经营养血管皮瓣，因肿胀出现静脉回流障碍，拆除部分缝线，肿胀消退后缝合，成活。其余皮瓣全部成活，无感染。供区植皮无坏死。其中47例得到随访，时间6个月~3年，患者行走无疼痛及跛行，皮肤无溃破。

3 讨论

3．3．1 足部解剖特点及前足创面修复重要性足以7块跗骨、5块跖骨、14块趾骨，通过韧带组成内侧弓、外侧弓及横弓，内侧弓架于跟骨结节内侧突与第一跖骨头之间，外侧弓架于跟骨结节外侧突与第一跖骨头之间，而横弓架于第一、二跖骨头之间。第一、二跖骨头和跟骨为足的三个负重点。这种桁架结构是人体负重行走的基础。所以我们一定要设法保护第一跖骨头完整，不应轻易短缩，合并皮肤缺损并骨外露者应行皮瓣移植。否则第一跖骨剪除后，引起横弓失去支撑基础，内侧纵弓不完整，足底失去了三点支持的力学基础，足就失去了负重能力[5]。

3．2 皮瓣优缺点及方法选择足部这4种逆行皮瓣都具有皮下脂肪少、皮下组织致密、角质层厚、耐磨等特点。足背皮瓣尚具有血管可靠、易解剖、蒂长、使用方便等优点；缺点:供区创面覆盖要求高，处理不当影响足功能和穿鞋，同时牺牲主干动脉对足功能有一定影响；适于第一跖骨头外露合并前足损伤需修复者，但如第一跖背动脉及足底深支损伤者不得用之。第一跖背动脉皮瓣不牺牲主干动脉，但皮瓣范围小；仅适于第一跖背动脉和第1趾蹼无损伤者，旋转撕脱伤往往使第一跖背动脉与第一跖底动脉吻合支损伤，不适宜使用之。足底内侧皮瓣具有非主干动脉、蒂长、转位灵活、部位隐蔽、非负重区、不影响功能及外形等优点，为修复第一跖骨和前足损伤较好供区；缺点:皮下组织致密，不适于隧道抽出，需行开放隧道转移。而

足内侧隐神经营养血管皮瓣，具有足内侧血管分支表浅、恒定、操作方便、非负重区，非主干血管等优点；缺点:但游离血管蒂需切断胫前肌腱，术后需固定3~4周；适于前足损伤面积较大及第一跖背动脉损伤者。

3．3 注意事项上述方法均能较好的解决第一跖骨头外露，最大限度保留患足功能。为保证每位患者取得预期效果，我们体会治疗过程中需注意:①彻底清创、否则留有坏死组织，术后伤口不愈合，甚至坏死组织可能导致移植组织无法与受区愈合、皮瓣坏死等严重并发症;②皮瓣一定为正常组织，旋转撕脱伤往往造成相邻血管损伤，慎重以第一跖背动脉为蒂的皮瓣，挤压伤慎重选择足背皮瓣、隐神经营养血管皮瓣等;③隧道开放与术后管理:因足部皮肤特别是足底皮肤组织致密，有纤维间隔相连，需行开放隧道转移，以防蒂部卡压。术后及时观察皮瓣肿胀情况，必要时拆除缝线，解除蒂部受压等，确保皮瓣安全。

参考文献

1 陈伟明，叶劲，邓永高，等.应用足背逆行岛状皮瓣修复足拇趾皮肤缺损.中华显微外科杂志，2004，27:225-226.

2 刘亚平，肖海军，侯春林.第一跖背动脉远端蒂足背内侧皮神经营养血管皮瓣的应用.中华显微外科杂志，2005，28:316.

3 王剑利，付兴茂，潘朝晖，等.足骨及软组织创伤缺损的复合组织移植.中华显微外科杂志，2005，28:197-199.

4 陈欣志，田小运，宋玉芹，等.蒂部延长的足底内侧岛状皮瓣修复踇趾缺损.中华显微外科杂志，2002，25:73-74.

5 张发惠，郑和平.足外科临床解剖学.安徽科技出版社，2003:1-5，373-379，530-531.