高血压脑出血病理生理机制及治疗进展

高血压脑出血病理生理机制及治疗进展

脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，高血压是最常见的原因。其发病率逐年增高，病死率高。脑出血常发生于50～70岁者，近年来呈年轻化趋势。近年来，随着对脑组织血肿损伤机制研究进展以及微创技术介入等方法治疗脑出血取得的良好效果，引起了人们对脑出血研究的强烈关注。现对其进展综述如下。

1．脑出血病理生理机制方面

1．1早期血肿扩大

既往认为，活动性脑出血多为一次性的，很少持续1h以上，现在认为，起病1h出血仍可继续，甚至24h以内血肿也可继续扩大。可能与下列因素有关：①年龄较轻；②病变部位较深；③高血压未能及时控制；④急骤过度脱水；⑤病前服用抗凝、抑制血小板聚集药物等。

1．2 血肿毒性作用

传统认为脑出血的脑损伤系因血肿本身压迫周围脑组织区域的微循环，产生血肿周围区域的脑缺血及水肿所致。目前认为，除血肿本身的占位效应外，周围脑组织的血循环障碍、代谢紊乱、血脑屏障受损、血液分解产物释放的多种活性物质共同损害脑组织。有学者用气囊充胀模型模拟脑出血占位效应，发现周围脑组织损伤明显轻于注入同等全血量的脑出血模型，这就说明血液及其分解释放的多种活性物质是脑损伤的关键因素。

1．3 局部脑血流变化

实验发现，脑出血后血肿周围脑组织血流信号出现短暂下降，下降程度与血肿大小呈正相关，进而形成继发性缺血性损伤，形成了类似脑梗死的缺血半

暗带。半暗带内的神经元的病理改变在一定时间内是可逆的经积极治疗可促进缺血半暗带再灌注，减轻神经功能缺损，改善预后。

1．4 脑水肿

CT、MRI影像学资料表明，脑出血后1h可发生脑水肿，24h水肿明显，3—5d 达高峰，此时脑水肿可是血肿大小的2～4倍。既往认为，脑出血后血肿压迫微循环产生周围组织缺血是水肿产生的主要作用；近年来的研究更多地集中在脑出血后局部血肿在脑水肿形成中的作用，血肿释放的某些活性物质或血液本身成分是脑水肿的物质基础。脑出血水肿是间质性脑水肿、血管源性脑水肿、细胞毒性脑水肿的共同结果。

1．5 血脑屏障

脑出血血肿形成24h后，同侧大脑半球血脑屏障的渗透性增加。正常动物颅内注入凝血酶可产生类似的破坏，这说明凝血酶是血脑屏障破坏的重要因素。凝血酶破坏血脑屏障的确切机制目前尚不清楚，但认为与受体介导的途径无关。因为脑血管内皮细胞缺乏密集的凝血酶受体。

1．6 炎症反应

动物实验证实，脑出血后存在炎症反应，较非出血性脑损伤更为明显。Rosenberg等研究发现，脑出血6～12h血肿周围出现中性粒细胞浸润，48 2h达高峰。Del等发现病灶中强烈的嗜中性粒细胞反应可加重血肿周围神经元损伤，炎症细胞浸润与细胞死亡存在时间上的相关性，渗出的中性粒细胞能够释放各种细胞因子，如肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素6(1L_6)、干扰素、氧自由基等，可加重脑损伤。同时炎细胞可以阻塞血管，引起局灶性脑缺血。有人对脑出血大鼠模型行全身照射、低温等处置，可减轻炎症反应，减轻脑损伤，促进

神经功能恢复。

2 治疗方面

2．1 药物治疗

2．1．1 控制脑水肿脑出血后，由于血肿的占位效应，颅内压增高形成脑疝是早期死亡的主要原因。目前认为，将颅内压控制在20mmHg以下，并使脑灌注压(CPP)维持在70mmHg以上最为理想。其中渗透性脱水剂甘露醇为治疗高颅压的首选。Marshall等监测患者颅内压发现，不同剂量甘露醇间隔同样时间，小剂量(0.25g／kg)与大剂量(0.50g／kg)治疗后ICP降低程度没有差异，也有人认为，渗透性脱水剂甘露醇从脑脊液清除速率低于血浆，所以停药后甘露醇在CSF中和血中渗透压会发生短暂逆转，反而导致颅内压升高，形成“反跳现象”。应当慎用甘露醇，因为甘露醇使血肿以外的脑组织脱水后，可使血肿一脑组织的压力梯度迅速增大，从而促进血肿扩张或加重活动性出血，导致临床症状恶化。2．1．2 控制血压

脑出血后血压升高是对ICP增高的情况下为保持相对稳定的脑血流量(CBF)的脑血管自动调节反应，当ICP下降时血压也会随之下降。现认为，血压不要降得过低，要维持在出血前稍高血压水平即可。目前美国AHA方案(1999)为SBP>230mmHg，DBP>14OmmHg用硝普钠降压；SBP 180～230mmHg．DBP105～140mmHg 静脉注射拉贝洛尔、依那普利、维拉帕米，稳定后口服；SBP<180mmHg，

DBP<105mmHg延缓降压。如血压下降应首先补充血容量或加用升压药物嗍。2．1．3 神经保护剂治疗

神经保护剂在缺血性脑血管疾病中的正性作用已得到证实，目前认为脑出血血肿周围继发性缺血损害也可用神经保护剂治疗。动物实验表明，胞二磷胆

碱、GABA激动剂、钙通道阻滞剂、心钠素、金属蛋白酶抑制剂等均可减轻血肿周围水肿。可能机制为抑制自由基和游离脂肪酸释放，稳定神经细胞膜、降低谷氨酸诱导的神经元毒性作用，保护血管基底膜完整性，解除血管痉挛，降低钙超载等而发挥作用。

2．1．4 活血化瘀

针对血肿周围缺血半暗带学说，近年来，国内许多学者提出了针对这一观点的应用活血化瘀中药治疗的设想。在积极常规治疗脑出血的基础上。国内学者对脑出血患者在应用常规治疗基础上加复方丹参、水蛭、三七、红花、大黄等活血化瘀药物，发现比单纯西药治疗效果更佳；目前研究最多的为丹参，它具有改善微循环、抗炎、清除自由基、促进血肿溶化与吸收等作用，现在有不少人认为早期应用、大剂量效果佳。从理论上讲，活血化瘀有加重出血的可能，但现在认为脑出血后再出血与血压控制不理想、扩张血管、大量抗凝、护理不当等原因有关，对血管扩张剂、抗凝药等仍为禁忌，但可早期应用活血化瘀药物，以及早对抗脑出血后周围脑组织的缺血性损害。合理应用活血化瘀药物有利于早日康复。

2．2开颅血肿清除术

为传统的手术方法，分为皮骨瓣成形开颅及小骨窗血肿清除术。开颅手术最大优点为可在直视下彻底清除血肿及液化坏死的脑组织，止血可靠，迅速解除脑疝，但缺点为需全身麻醉、气管插管等，危险性大，出血多，时程长，水肿反应重，损伤明显。在传统开颅手术基础上改进的小骨窗血肿清除术，以局麻、损伤小等一度受到重视，但因视野小、深部血肿清除困难等，目前很少应用。现在流行是微创血肿清除术。现在最常用的是贾宝祥等嗍的专利产品YL一1