(完整版)3.中医病历书写基本规范及示例

中医病历书写基本规范及示例

第一章病历书写概论

病历书写基本规范及要求

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是医务人员在行医过程中必须履行的义务，按规定写好病历是医务人员的责任。

第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。书写文字工整、字迹清晰可辨、标点及术语准确、表达准确、语句通顺、重点突出、主次分明。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。过敏药物提示、取消遗嘱等用红色墨水笔书写。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写（使用缩写时应当加“”号）和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文，使用的中文和外文应当符合中华人民共和国相关的最新标准。

第六条病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。

第七条病历书写过程中出现错（别）字或误句时，应当用原色笔记采用双线划在错字上，并在其后（或右上方）用原色笔记写上正确的字句，要保留原记录清楚、可辨，并注明修改人姓名和修改日期、时间。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。应当用原色笔记在需要修改的字迹上，采用双线划，要保留原记录清楚、可辨，将补充或修改的内容引至空白处，并注明修改人姓名和修改日期、时间。

第八条病历中数字（特殊规范要求除外，可以使用汉字字符和罗马数字，如“一级护理”，“扁桃体肿大Ⅰ”等）书写一律使用阿拉伯数字，按照年月日顺序书写年份、日期和时间，记录时间采用公元纪年形式，时间记录到时、分钟，均采用24小时制记录，年份采用四位记数、月份以及日期采用两位记数，不足位数时数字采用“0”补足。

第九条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

本规范所指医师均为在本医疗机构参与住院医师规范化培训学员。

该类学员书写的病历，应当经过该学员带教老师的审阅、修改并签名及评分。

第九条病历中每页用纸均应填写患者姓名、病历号、标注页码。页码按内容起始计划分，报告单按排列顺序标注。

第十条病历中各项记录的书写格式一律参照该规范中“示例”的书写格式执行。

第十一条病历中各项记录的标题名称应当统一规范，如：门（急）诊病历（或门（急）诊病历手册）、留观病历、入院记录、表格式入院记录、初步诊断（首程中的诊断）、确定诊断等。

第十二条病历书写应当严格按照规定时间完成：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。

第十三条病历书写中涉及的诊断要包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。

第二章门（急）诊病历（手册）书写

内容及规范

一、基本内容

（一）门（急）诊病历（手册）包括：门（急）诊初诊病历（手册）、门（急）诊复诊病历（手册）及急诊留观病历。

（二）门（急）诊病历（手册）内容包括：门（急）诊病历（手册）首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

（三）门诊手册封面内容应当包括：患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目（如封面项目过多可将部分项目放在内页第一页，药物过敏史一向除外）。

（四）门（急）诊病历（手册）首页内容应当包括：患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、发病节气、药物过敏史等基本项目。

（五）初诊病历记录书写内容：应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊情况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

（六）复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、中医四诊情况，必要的体格检查和辅助检查结果，中、西医诊断，治疗处理意见和医师签名等。主诉、现病史、既往史在复诊病历记录如为同一疾病再次复诊可省略为此前的诊疗过程及目前中医四诊情况。

（七）急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去

向。实施中医治疗的，应记录中医四诊、辨证施治情况等。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

（八）门急诊病历（手册）中还包括：门诊号或ID号，门诊病历或手册页码，时间及签名。

二、书写规范

（一）门急诊病历（手册）记录应由接诊医师在患者就诊时及时完成。

（二）门急诊病历（手册）记录基本规范按住院病历记录书写基本规范执行。

（三）门急诊病历（手册）是反映门急诊患者病情以及医务人员医疗活动的重要材料，必须严格按规定内容及格式认真逐项填写完整。

（四）对实施抢救的急诊患者，应于抢救结束后，立即记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识、救治措施与抢救经过，对急诊抢救无效死亡者，要记录急诊与抢救人员姓名、职称和职务，记录死亡时间、死亡原因、死亡诊断。对急诊收入院观察室的患者，应书写急诊留观病历。

（五）儿科患者、意识障碍者、严重创伤患者、精神病者及其他无民事行为能力的患者就诊须写明陪伴者姓名及与患者的关系，时间记录到时、分钟，均采用24小时制记录，必要时写明陪伴者工作单位。地址和联系电话。

（六）对诊断不明确的急危重患者应及时安排相关科室会诊，普通患者就诊3次仍诊断不明者应收入院诊治或提出门诊会诊。

（七）法定传染病，应著名疫情报告情况。

（八）就诊时间采用公元纪年形式，一律使用阿拉伯数字，按照年月日的顺序书写年份、日期和时间，年份采用四位记数、月份以及日期采用两位记数，不足位数时数字采用“0”补足。

（九）对于门诊复诊过三次仍不能确诊的患者或疗效不佳者，经治医生应提出门诊会诊或收入院诊治，尽快解决诊断和治疗问题。

（十）为门诊就诊的患者开具诊断证明、病假证明等医疗证明均应记载在门诊病历中。

（十一）需向患者或家属交代的病情及相关事项均应记录在病历或手册上。对患者需要住院或手术、特殊检查（治疗）时，应向患者及家属告知，在门诊病历或手册中详细记录。