吞咽障碍的康复评定与治疗

咽隐窝
会厌谷：位于舌根与 会厌之间，中间是舌 骨会厌韧带
梨状窝：两侧对称， 位于咽下缩肌纤维与 甲状软骨之间。
喉
喉前庭：由会厌、杓会厌皱襞 、杓状软骨以及假声带的上表 面所围成。
咽腔通向喉腔入口处有三层瓣 膜结构：
– 会厌与杓会厌皱襞 – 杓状软骨、会厌基部及室带 – 声带
喉腔与气管通过带状肌群悬 挂于舌骨与胸骨之间。
食管期
食管期：食物通过食管进入胃的过程。 食管传输时间在上食道括约肌与下食道括约肌
之间。 正常的食道传输时间大约为6至10秒。 食管期不能因治疗训练而发生改变。 如果发现气食管返流，则应转诊去肠胃治疗专
科。
吞咽障碍的定义及症状
由于口腔、咽、食管等吞咽器官发生病变时，患者的 饮食出现障碍或不变而引起的症状称吞咽障碍（ dysphagia）。
常见症状： – 口内食物咽下困难，或须多次小口吞咽； – 食物误入气管导致呛咳、窒息，或进入鼻腔，或吞 咽后口内有残留； – 进食后反酸嗳气，呕出食物，胸骨后烧灼感，堵塞 感和疼痛感； – 声音“湿润低沉”，发声低沉。
吞咽障碍的病因
脑卒中、脑外伤和帕金森氏疾病等中枢神经系统病变 ；
儿童神经性疾病，如脑瘫引发的神经运动性吞咽障碍 ；
下颌骨与舌骨之间的肌 肉联接
颏舌骨肌（最深层） 下颌舌骨肌（中间层） 二腹肌前腹（最表层）
口腔顶部
口腔顶部是由硬腭、软 腭以及悬雍垂所组成。 将鼻腔与口腔分隔开。
软腭下拉肌：腭舌肌与 腭咽肌。
软腭上提肌：由腭帆提 肌以及咽上缩肌纤维。
舌
轮廓乳头将舌部分成口舌部 与咽舌部。
口舌处于皮层控制下。
吞咽失用的检查
可能与认知功能有关
以上的老年人该阶段所需的时间则更长。
口腔期（2）
口期包括：
– 双唇紧闭 – 完好的舌运动 – 完好的口腔肌肉组织 – 完整的腭部肌群 – 鼻呼吸正常
咽期
咽期：吞咽动作开始于食团进入咽，结束于环咽肌松弛，食团进入 食管
激发点
舌根部经过下颌骨下缘时
咽传输时间：从激发至环咽联接点，正常不超过1秒。 软腭收缩与抬起以关闭鼻咽通道。 三层瓣膜关闭示喉腔关闭：真声带、喉入口及会厌。 环咽括约肌的开放 舌根部与咽后壁接触 咽缩肌的进行性收缩
口腔、喉腔等颌面部肿瘤治疗（手术、放疗、化疗） 后引发的器质性吞咽障碍；
其他：口腔溃疡、牙列不齐、口腔干燥、长期使用青 霉素
延髓麻痹与假性延髓麻痹所导致吞咽障碍的鉴别
延髓麻痹 下运动神经元损害 不影响一般精神状态 咽反射消失 情绪易变罕见 一般无病理反射 咽期
假性延髓麻痹 双侧上运动神经元损害 影响精神状态，包括神经错乱，痴呆，定向力、定位差 咽反射存在 情绪易变常见
食道
食道是一根扁平的肌性管道，长约23至25CM。 每一端均有一块环形括约肌：
– 顶部有食道上括约肌（UES） – 底部有食道下括约肌（LES）
上食道括约肌呈慢性收缩，以防止人体在呼吸时 将气体吸入食道，它同时也阻止食物的咽返流。
食道（2）
食道下括约肌是一种肌瓣组织，其功能将食物 及胃酸稳定在胃中，防止进入食道。
食道位于气管的后方，与气管共一软组织壁。
吞咽的正常生理过程
口腔前期 口腔准备期 口腔期 咽知食物，将食物送入 至口中
口腔准备期
口准备期：摄食食物到完成咀嚼的阶段，包括
– 唇闭合期 – 面部张力 – 旋转式下颌运动 – 旋转/侧向的舌运动 – 软腭的前部隆起
吞咽障碍的康复评定与治疗
教学内容
吞咽的解剖与生理 吞咽障碍的定义及病因 吞咽障碍的相关检查 吞咽障碍的功能诊断 吞咽障碍的治疗
正常吞咽的解剖
口腔 咽腔 喉腔 食道
口腔的解剖结构
嘴唇 牙齿 腭（硬腭、软腭） 悬雍垂 下颌、口底部 舌 腭咽弓、腭舌弓
口腔的沟槽
口腔底部
反复吞咽唾液测试：检查者将手指放在患者的 喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽，观察 患者30S内吞咽的次数和动度。
饮水试验：让患者像平常一样喝下30ML水， 观察和记录饮水时间、有无呛咳、饮水状况等 。
摄食—吞咽过程评定：（观察的食物有流质、半流质、糊状 、半固体、固体）
是否对食物认识障碍 是否入口障碍 进食所需时间及吞咽时间 送人咽部障碍 经咽部至食管障碍 与吞咽有关其他功能：进食的姿势、呼吸状况
与吞咽有关的口颜面功能评估
口腔解剖的检查
瘢痕及不称性：唇部结构，硬腭结构，软腭及悬雍垂与咽后壁的 相对距离，腭弓，舌的结构，两侧及前方沟槽的充分性，牙列和 分泌物，口底部
唇、颊 下颌：头外伤患者可能张嘴较慢 舌
与吞咽有关的口颜面功能评估
咀嚼以及食物操作能力 软腭以及咽壁 喉运动
吞咽功能检查
– 舌叶—正对牙槽缘 – 前面—正对硬腭 – 舌中央—正对硬腭中部 – 舌后面—正对软腭
咽舌（舌根部）处于脑干控 制下。
咽腔结构
咽腔后壁与侧壁： 咽上缩肌、咽中缩 肌以及咽下缩肌。
咽腔前壁：蝶骨翼 状板、软腭、舌根 部、下颌骨、舌骨 以及甲状软骨、环 状软骨。
咽腔结构（2）
鼻咽：从鼻腔顶部至硬腭底部 口咽：从硬腭底部至舌根部 喉咽：从舌根部至食道顶部
有病理反射 口腔期
吞咽障碍的功能评价
吞咽功能障碍的临床功能检查 吞咽障碍的辅助检查
吞咽障碍的临床功能检查
临床检查： – 询问病史、量表填写、患者主诉以及完整的 床边检查。
与吞咽有关的口颜面功能评估 咽功能评估：咽反射、呕吐反射、咳嗽反射 吞咽功能检查 摄食吞咽过程评估 吞咽失用检查
吞 咽 障 碍 筛 查 量 表
口腔准备期（2）
在口准备末期，食物团块保存在以下两个 位置之一
– 食物有80%的机会保存在舌顶部,并抵在牙槽 缘以及硬腭上——“倾斜槽”
– 食物有20%的机会保存在口腔前底部以及舌 的下方——“长柄勺”
口腔期
口腔期：咀嚼形成食团后运送至咽的阶段 启动：食物团块的舌后方传输运动。如果位于
勺底部，则首先移至顶槽的位置。 舌中部继续前后挤压食物团块的后部。 稠密的食物需要更大的压力。 一般而言，该过程需要1至1.5秒的时间。60岁