脓毒症及脓毒症休克诊断标准
脓毒症与脓毒性休克诊断
丁胺(1C)。
• 2. 建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶者,最好待明确划分有活ห้องสมุดไป่ตู้组织 和坏死组织之后,再进行干预(2B)。
• 3. 在需要进行病原学治疗时,推荐采用对生理损伤最小的有效干预措施,例如对脓肿进 行经皮引流而不是外科引流(1D)。
• 4. 在建立其他血管通路后,应立即去除那些可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染灶 的血管内器具(1C)。
最佳液体复苏
• 白蛋白，红细胞? • 液体复苏终点? • 晶体液，胶体液?
共识:
脓毒性休克病人用晶体液和胶体液 均能复苏，选择哪种液体并不重要 。重要的是液体数量。使血容量扩 张程度,增加心排量和全身氧供比例 。
抗生素治疗
• 1.推荐在确认脓毒性休克(1B)或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克(1D)时,在1小时内
• 总死亡数超过1.4万/天；美国21.5万/年，为非心脏 ICU 死亡原因。
脓毒症新定义及标准
（2001年华盛顿“国际脓毒症定义”会议 ）
由感染所致损害性的全身炎症反应
确定或可疑的感染
+
SIRS
+
器官功能损害
细菌
真菌 sepsis
INFECTION 原虫 SEVERE SEPSIS
病毒 其他
其他 缺血
尽早静脉使用抗生素治疗。 在应用抗生素之前留取合适的标本,但不能为留取标本而延误抗生素的使用(1D)。
• 2. 推荐最初的经验性抗感染治疗包括对抗所有可疑为病原微生物(细菌和/或真菌)的 一种或多种药物,并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高(1B)。
• 推荐每天评价抗生素治疗方案,以达到理想的临床治疗效果,防止细菌耐药产生,减少毒 性及降低费用(1C)。
国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
• 三、治疗 • （一）初始液体复苏与感染控制
2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
• 三、治疗 • （一）初始液体复苏与感染控制
• 1.20推荐尽快明确或排除需紧急控制的具体解剖部位的感 染源，并尽早采取措施（强推荐，无证据分级）
• 1.21推荐在新的血管通路建立后，尽快拔除可疑引起脓毒 症的血管内植入物（强推荐，无证据分级）
• 三、治疗 • （一）初始液体复苏与感染控制
• 1.11不推荐对非感染原因所致严重全身炎症反应（如重症 胰腺炎、烧伤）患者持续性全身预防性使用抗菌药物（强 推荐，无证据分级）
• 1.12推荐优化抗菌药物给药策略需基于公认的药代动力学 /药效动力学原理及每种药物的特性（强推荐，无证据分 级）
2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
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12、人乱于心，不宽余请。2021/7/242021/7/242021/7/24Saturday, July 24, 2021
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13、生气是拿别人做错的事来惩罚自 己。2021/7/242021/7/242021/7/242021/7/247/24/2021
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14、抱最大的希望，作最大的努力。2021年7月24日 星期六 2021/7/242021/7/242021/7/24
2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
• 三、治疗 • （一）初始液体复苏与感染控制
• 1.16推荐脓毒性休克患者临床症状有所改善或感染症状有 所缓解时，在最初的几天内停止联合用药（强推荐，无证 据分级）
• 1.17推荐大多数脓毒症或脓毒性休克相关的严重感染的抗 生素疗程为7-10天（弱推荐，低质量证据）
• 三、治疗 • （一）初始液体复苏与感染控制
继教,脓毒症及脓毒性休克诊治指南解答
十、 碳酸氢钠
对低灌注导致的高乳酸血症患者，当 PH≥7.15时，不建议使用使用碳酸氢钠来改善 血流动力学状态或减少血管活性药物的使用。 (2B)。
十一、镇静镇痛与肌松药
建议对Sepsis而无ARDS者，避免使用神经肌 肉阻滞剂，因有停药后长期神经肌肉阻滞风险。 若必须持续使用，或按需间断给药，或在四个 成串监测阻滞深度下连续输注（1C）。
提议对严重sepsis诱导ARDS的早期短疗程使用 神经肌肉阻滞剂，不超过48小时（2C）。
十二、 血糖控制
建议对sepsis的ICU患者进行程序化的血糖管 理，当连续监测血糖水平＞180mg/L开始使用 胰岛素。上限目标是血糖≤180mg/L，而非 ≤110mg/L(1A)。
十三、 肾脏替代治疗
对脓毒症合并急性肾衰竭患者，持续肾脏替代治 疗与间断血液透析等效。
提议对血流动力学不稳定，有AKI（表现为无尿或 少尿）的sepsis患者，采用连续肾脏替代、而非 间断血液透析，以便优化液体平衡的管理（2D）。 （而对指征、剂量没有建议）。
十四、 应急性溃疡的预防
建议对sepsis/感染性休克具有出血风险者，应用 H2RA或PPI进行应激性溃疡预防（1B）。若行应激 性溃疡预防，提议使用PPI而非H2RA(2C)。
将致力于治疗指南 的临床应用和疗效 评估, 以期最终降 低严重脓毒症患者 的病死率。在评估 指南中临床疗效的 同时, 将根据临床 研究的进展和新的 依据, 每年对指南 进行修订。
2004年，11个国际医学组织的感 染和脓毒症诊治方面的专家，出版 了第一个改进重症脓毒症和脓毒症 休克预后的指南。这些指南代表了 拯救脓毒症运动（SSC）的第Ⅱ阶 段，一个国际性努力来提高对重症 脓毒症的认识和改善它的预后。 这些建议的目的是用来指导临床医 生治疗重症脓毒症和脓毒症性休克 的病人。 需要指出的是，当医生面对具体病 人独特的临床指标时，这些指南中 的建议不能取代临床医生的决策。
儿科脓毒症诊断标准解读
儿科脓毒症诊断标准解读儿科脓毒症患病率高，死亡率高，治疗费用昂贵。
在国际儿科脓毒症共识会议上，权威专家制定了儿科全身炎症反应综合征（SIRS）、脓毒症定义和器官功能障碍的诊断标准，并经美国儿科学会核准公布。
该标准将儿科脓毒症诊断作了具体而明确的规定，澄清了一些概念。
现请专家作一介绍。
脓毒症专家组根据不同年龄儿童生理值范围、感染风险度的差异及抗生素治疗选择的不同，将儿童分为6个年龄段，即初生儿（0天~1周）、新生儿（~1月）、婴儿（~1岁）、幼儿及学龄前儿童（~5岁）、学龄儿童（~12岁）、青少年（~18岁）。
五个概念需明确1. SIRS 符合以下四项标准中至少两项，其中一项必须是体温异常或白细胞计数异常：●中心体温>38.5℃或<36℃。
●心动过速，平均心律>同年龄组正常值±两个标准差，并且无外界**、慢性药物或疼痛**的影响；或不可解释的持续性增快超过0.5～4 h；或●平均呼吸频率>同年龄组正常值2SD（标准差）或需机械通气的急性疾病（与神经肌肉疾病或全身麻醉无关）。
●白细胞计数升高或降低(非继发于化疗的白细胞减少症)或幼稚中性粒细胞>l0％。
2. 感染可疑存在或已证实感染（细菌培养、组织涂片或PCR）；或与感染高度相关的临床综合征。
感染的证据包括临床体检、影像学或实验室的阳性结果。
3. 脓毒症SIRS出现在可疑或已证实的感染中或为感染的结果。
4. 严重脓毒症脓毒症+以下情况之一：心血管功能障碍；急性呼吸窘迫综合征、两个或两个以上心、肺以外的器官功能障碍。
5. 脓毒症休克脓毒症+心血管功能障碍。
液体复苏最重要1. 气道支持（机械通气）对脓毒症患儿，首先应保持气道通畅，高流量吸氧，如液体复苏达40ml/kg后休克仍不能纠正或意识状况恶化，应行气管插管和机械通气。
儿童肺保护策略与成人相似，高浓度给氧时应避免早产儿氧中毒。
2.液体复苏小儿脓毒症休克时多存在相对或绝对循环量不足，心输出量下降，因此，液体复苏最为重要。
脓毒症 诊断标准
脓毒症诊断标准全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：脓毒症是一种严重的感染性疾病，通常由细菌、真菌或其他病原体引起。
脓毒症的临床表现多样，如高热、心率加快、呼吸急促、低血压等，容易被误诊或延误治疗。
准确诊断脓毒症至关重要。
本文将介绍脓毒症的诊断标准及其临床应用。
一、SIRS标准SIRS（全身炎症反应综合征）是脓毒症的早期表现，通常表现为体温升高或降低、心率加快、呼吸急促、白细胞计数异常等。
根据美国感染病学会（IDSA）的建议，SIRS标准包括以下四个项目：1. 体温异常：体温＞38摄氏度或＜36摄氏度；2. 心率异常：心率＞90次/分；3. 呼吸异常：呼吸频率＞20次/分或动脉二氧化碳分压＜32mmHg；4. 白细胞计数异常：白细胞计数＞12×10^9/L或＜4×10^9/L，或中性粒细胞比例＞10%。
满足以上四项中的两项以上即可认为患者存在SIRS，提示有可能发展为脓毒症。
但SIRS并不特异，不能确诊脓毒症，需要进一步评估。
二、SOFA评分SOFA评分（多器官功能评估）是评估脓毒症严重程度和预后的重要指标。
SOFA评分包括呼吸系统、循环系统、肝脏、凝血、肾脏等五个方面的评分，总分为0-24分。
患者每项指标异常一分，评分越高表示病情越严重。
根据IDSA的建议，SOFA评分≥2分可诊断为脓毒症。
SOFA评分既包括了全身炎症反应，又反映了多器官功能障碍，对于脓毒症的诊断有更高的准确性和可靠性。
三、血培养及其他实验室检查脓毒症的诊断还需依靠血培养和其他实验室检查。
通过血培养可以确定感染的致病菌种，指导抗菌治疗的选择。
其他实验室检查如C 反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）等炎症标志物也有助于脓毒症的诊断。
血培养的时效性和准确性对于脓毒症的诊断和治疗非常重要。
建议在患者出现SIRS标准后尽快进行血培养，及时获得结果，并根据细菌耐药情况选择适当的抗菌药物。
四、影像学检查除了临床表现和实验室检查外，影像学检查也有助于脓毒症的诊断。
2012国际严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南(SSC)
3.脓毒症感染证据消失后，临床医师可使用PCT水平低或类似生化指标辅助决策停用抗生素（2C）
4a.严重脓毒症（2B）和难治性多重耐药菌（如鲍曼不动和绿脓）（2B）可使用经验性联合抗生素治疗。严重感染出现呼吸衰竭和脓毒症休克患者，可疑为绿脓感染时可使用广谱碳青霉烯+氨基糖苷类/喹诺酮类（2B）。链球菌肺炎合并脓毒症休克患者可使用碳青霉烯+大环内酯类抗感染(2B)。
3.需要大量晶体液复苏的严重脓毒症和脓毒症休克患者可使用白蛋白进行液体复苏（2C）
4.脓毒症引起的组织低灌注，可疑有低血容量时可行容量负荷试验达到最少30ml/kg晶体液复苏量（一部分可使用等量白蛋白）。某些病人可能需要更快速更大量的液体容量（1C）
5.液体复苏时只要出现血液动力学改善（动态参数如脉压、每搏量变异度或静态参数如动脉压、心率等）可以使用容量负荷试验（UG）
2.脓毒症无ARDS应尽可能避免使用肌松药。需使用肌松药时可考虑必要时间断给予或持续泵入4小时监测阻断深度（1C）
3.脓毒症ARDS早期Pao2/Fio2<150mmHg，可短期使用肌松药（<48h）
血糖控制
1.严重脓毒症患者出现2次连续血糖>180mg/dL，需进行原则指导下的血糖控制，目标血糖上限值为≤180mg/dL，而不是≤110mg/dL（1A）
6.仅在某些高度选择性病人如心动过速和绝对或相对心动过缓的低风险患者才可使用多巴胺替代去甲肾上腺素（2C）。
7.脓毒症休克患者不推荐使用去氧肾上腺素，除非：去甲可引起严重心律失常；CO高，BP持续低；联合正性肌力药/升压药后使用小剂量加压素仍不能达到目标MAP值的抢救治疗时（1C）。
8.小剂量多巴胺无肾保护功能（1A）
《脓毒症指南》
郴州市临武人民医院重症医学科 王善中
.
定义
• 1.脓毒症：由感染（明确/可疑）所引起的SIRS。 • 2.严重脓毒症：脓毒症伴由其导致的急性器官功
能障碍/组织灌注不足。
• 3.脓毒性休克：脓毒症伴由其导致的低血压，经
液体治疗仍无法逆转。
• 4.是严重创伤、休克、感染、外科大手术患者常
• 5.建议低剂量持续输注，而不是重复单次注
射（血糖增高）
.
机械通气
• 肺保护性通气策略 • 肺复张策略 • 适度PEEP • 俯卧位通气 • 保守液体管理（无组织低灌注证据） • 适度镇静，短期肌松
.
血糖控制
• 连续2次血糖>10mmoL/L时开始使用胰岛素
，控制血糖≦10mmoL/L水平
• 接受胰岛素治疗时每1-2小时监测血糖，待
毒症患者，不建议预防性输注新鲜冰冻血 浆（2D）。反对使用抗凝血酶治疗。
.
血制品的应用
• 严重脓毒症患者但PLT≦10×109/L且不存在
明显出血，PLT≦20×109/L有明显出血风险 时，建议预防性输入血小板。存在活动性 出血或需进行手术及有创操作的患者 PLT≥50×109/L（2D）。
• 不建议使用静脉丙种球蛋白。
清楚后干预
• 最小生理损伤达到有效干预 • 感染源来自血管内装置应尽早拔除
.
感染预防
• 建议口腔去污（SOD）和选择性消化道去
污（SDD）预防VAP
• 增加了机会性感染，促进定植耐药的发生
.
液体选择
• 首选晶体进行液体复苏 • 反对使用羟乙基淀粉 • 需要大量晶体液进行复苏者可加用白蛋白 • 初始负荷量至少30mL/kg，部分可能需要更
《2024年国际共识标准：儿童脓毒症和脓毒性休克》解读PPT课件
02
维持适宜的温度和湿度 ，注意保暖，避免孩子 受凉。
03
确保家庭环境安全，避 免孩子接触到尖锐物品 、电器等危险源。
04
为孩子提供安静、舒适 的休息环境，保证充足 的睡眠时间。
营养支持和心理关爱重要性
01
02
03
04
提供高热量、高蛋白、易消化 的饮食，以满足孩子康复期的
营养需求。
注意补充维生素和矿物质，如 维生素C、锌等，有助于增强
肾脏系统并发症处理
对于出现肾脏系统并发症的患儿， 应给予连续性肾脏替代治疗（ CRRT）等，同时优化液体管理和 电解质平衡。
神经系统并发症处理
对于出现神经系统并发症的患儿， 应给予降颅压治疗、抗惊厥治疗等 ，同时加强神经系统监测和评估。
06 家庭护理与康复期管理建 议
家庭环境优化建议
01
保Байду номын сангаас室内空气清新，定 期开窗通风，避免烟雾 、香水等刺激性气味。
免疫治疗与营养支持
针对不同器官功能障碍，采取相应的支持 治疗措施，如机械通气、血液净化等。
根据患者病情和免疫状态，给予免疫调节剂 、营养支持等治疗措施，以促进康复。
03 儿童脓毒症早期诊断方法
临床表现及体征识别
发热或低体温
儿童脓毒症早期常伴有 发热，体温可高于38℃
或低于36℃。
心率增快
脓毒症时，心率通常增 快，与体温升高不成比
02 2024年国际共识标准内 容
诊断标准更新与解读
新的诊断标准
强调早期识别和及时干预，包括临床 表现、实验室检查和影像学检查等多 方面的综合评估。
诊断标准的适用范围
适用于所有年龄段儿童，包括新生儿 和婴幼儿，为临床医生提供了统一的 诊断依据。
脓毒症诊断与治疗规范
一、定义脓毒症：因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。
脓毒性休克：脓毒症经充分的液体复苏，仍需使用血管活性药物以维持平均动脉压≥65mmHg，且血乳酸浓度> 2mmol/L。
脓毒性休克是脓毒症引起的严重的循环和细胞代谢紊乱综合征，又称感染性休克、脓毒症休克，分类属于分布性休克。
二、诊断脓毒症诊断标准：同时满足确诊感染或疑似感染，且SOFA 评分较基线增加≥2 分。
脓毒性休克诊断标准：同时满足脓毒症诊断成立，充分液体复苏后仍需使用血管活性药物以维持平均动脉压≥65mmHg，且血乳酸浓度> 2mmol/L。
对于发热伴器官功能障碍或不明原因的器官功能障碍的患者，应考虑脓毒症可能性。
qSOFA≥2 分可用于疑似脓毒症患者的快速床旁筛查。
病因诊断：明确感染部位：根据症状及体征、影像学检查、微生物学检查及宿主因素明确感染部位。
如咳嗽、咳脓痰等提示呼吸系统感染；CT、X 线等影像学检查协助明确感染部位；某些致病微生物可提示特定部位感染可能。
明确致病微生物类型：脓毒症的致病微生物主要为细菌、病毒和真菌等，应尽快取得临床标本进行微生物检测，常见微生物与检测方法见表格。
三、鉴别诊断脓毒症需与非感染因素导致的器官功能障碍鉴别，脓毒性休克需与其他原因引起的休克鉴别。
其他原因引起的休克包括严重创伤、大面积烧伤、大手术后；噬血细胞综合征；系统性红斑狼疮活动期；热射病；急性中毒等。
休克的诊断标准为符合特定条件，休克分为心源性休克、低血容量性休克、梗阻性休克、分布性休克（包括过敏性休克和神经源性休克）等类型，各类型的定义、常见病因和血流动力学特征见表格。
四、治疗治疗原则：分为病因治疗及支持治疗，包括早期控制感染源和使用有效抗微生物药物，以及早期液体复苏及器官支持治疗等。
五、感染源控制：快速明确感染部位和尽早清除感染灶或充分引流，如皮肤软组织坏死感染应行清创术，化脓性阑尾炎、化脓性胆囊炎应手术切除，脓肿或感染性积液应充分引流等。
脓毒症及脓毒性休克急诊治疗指南
04
监测：密切观察 生命体征、尿量、 中心静脉压等指 标，调整治疗方 案
血管活性药物使用
01
血管活性药物是脓毒症及脓毒性休克 02
血管活性药物可以改善微循环，增加
治疗的重要组成部分
组织灌注，提高血压
03
常用的血管活性药物包括血管加压素、 04
血管活性药物的使用应根据患者的具
多巴胺、肾上腺素等
体情况和治疗反应进行个体化调整
02
抗生素剂量：根据病情严重 程度和病原菌耐药性调整抗 生素剂量
04
抗生素联合使用：根据病情 需要，合理选择抗生素联合 使用
06抗生素不良反应监测：密 Nhomakorabea 监测抗生素不良反应，及时 调整治疗方案
液体复苏
目的：恢复有效 循环血量，改善 组织灌注
方法：静脉输液、 输血、血管活性 药物
01
03
02
原则：早期、足 量、快速
脓毒症及脓毒性 休克的预后
影响预后的因素
01
脓毒症的严重程 度
02
脓毒性休克的持 续时间
03
患者的年龄和基 础疾病
04
治疗方案的选择 和实施
05
患者对治疗的反 应和恢复情况
改善预后的措施
早期识别和治疗：及时发现脓毒症及脓毒性休
01
克，并给予及时、有效的治疗
控制感染：使用抗生素治疗感染，控制感染 02 源，防止病情恶化
维持血流动力学稳定：通过补液、升压药等措
03
施，维持血流动力学稳定，防止器官功能衰竭 预防并发症：预防和治疗脓毒症及脓毒性休克
05
相关的并发症，如呼吸衰竭、肾功能衰竭等
加强营养支持：提供足够的营养支持，帮助患
【10版儿科学】脓毒症及脓毒症休克
目前儿童脓毒症诊断仍使用 2005 年国际儿科脓毒症共识会议的标准，继续使用脓 毒症和严重脓毒症的诊断名称，满足相应标准即可诊断（表 18-1～18-3）。儿童 脓毒性休克的诊断标准则有争议，国内学者主张不再强调经 1h 液体复苏后（除外 低血容量问题）仍有休克表现才能诊断，因国内儿童脓毒性休克更多是延误诊断的 问题，一般采用我国《儿童脓毒性休克（感染性休克）诊治专家共识（2015 版）》 的标准，脓毒症患儿出现以下 3 项表现之一即可诊断为脓毒性休克。 1. 低血压 血压＜同年龄组 P5，或收缩压＜同年龄组均值 -2 个标准差［年龄≤1 个月，＜ 60mmHg；＞1 个月～1 岁，＜70mmHg；＞1 岁～9 岁，＜（70+2×年龄）mmHg； ≥10 岁，＜90mmHg］。 2. 需用血管活性药物才能维持血压在正常范围 多巴胺＞5μg/（kg·min）或任何剂量的多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上腺素。
由于儿童处在生长发育阶段，从病因到临床表现均与成人有所不同，2005 年国 际儿科脓毒症共识会议根据成人标准，结合儿童特点，制订了儿童 SIRS 和脓 毒症诊断标准（表 18-1）、器官功能障碍诊断标准（表 18-2）和不同年龄儿 童生命体征和白细胞计数异常的判断标准（表 18-3）。 近年研究表明，与成人相似，SIRS 标准同样不能准确预测儿童脓毒症的不良预 后，成人的 SOFA 评分（SOFA≥2）也不完全适用于儿童，故迄今为止儿童脓毒 症诊断标准尚未修订。
病原微生物感染机体后病原微生物及其代谢产物、毒素等、机 体内源性的有害物质如坏死组织细胞及代谢产物、热休克蛋白等可 以被机体免疫细胞的模式识别受体识别，激活和调动机体多系统、 多器官、多种细胞组分的反应，目的是控制感染并最终恢复机体稳 态使机体恢复正常，反应恰当则预后好，反应不恰当则会导致血管 内皮病变、微循环灌注不足、肠屏障功能障碍、休克、线粒体衰竭、 多器官功能障碍综合征和死亡的不良结局。