医保政策讲解与培训学习
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再生障碍性贫血 经审定骨髓检验提示确系再生障碍性贫血的参保人员。
慢性白细胞性血液病 经审定骨髓检验提示确系慢性白细胞性血液病的参保人员。
重型精神病 符合下列疾病诊断标准： 精神分裂症； 重型抑郁症； 器质性精神病； 难治性强迫症。
职工医保
结核病 经审定，相关资料提示确系结核杆菌浸润或相关部位受损的活动性结核参保 人员，其门诊特殊病种待遇享受期限为两年。 类风湿关节炎 晨僵至少一小时（≥6周）； 2.3个或3个以上的关节肿（≥6周）； 腕、掌指关节或近端指间关节肿（≥6周）； 对称性关节肿（≥6周）； 皮下结节； 手X光片改变； 类风湿因子阳性； 确诊类风湿关节炎需具备4条（含4条）以上标准。
糖尿病 符合糖尿病临床诊断标准； 合并冠心病、脑血管疾病、高血压、肾病或视网膜病变者。
甲状腺功能亢进（甲亢） 经审定甲状腺功能测定提示确系甲状腺功能亢进的参保人员。
帕金森氏综合症 经审定确系帕金森氏综合症的参保人员（经手术治愈者除外）。
系统性红斑狼疮 所提供的资料，经审定确系红斑狼疮的参保人员。
慢性肾功能衰竭 经审定，所提供肾功能测定、小便常规检查提示确系慢性肾功能衰竭者。
6、职工医保起付金可减免情况：
慢性肾功衰血透病人一年只出一次起付金。 恶性肿瘤放化疗病人在一个年度内，从实施第二次化疗时可免起付金。 以上情况均需办理起付金减免申请手续。
职工医保
7、门诊特殊病种范围及审定基本条件：
慢性肺源性心脏病（肺心病） 符合肺心病临床诊断标准； X片、心脏彩多或超声心动图检查提示肺动脉高压、右心室扩大、右下肺动
职工医保
原发性高血压 符合高血压病临床诊断标准； 胸部X片提示左心室肥厚或扩大、心电图提示左心室肥厚或严重心律失常； 超声心动图提示左心室肥厚或扩大； CT、MRT等影像学检查提示脑损害； 肾功测定提示肾脏损害。 符合第1条与第2、3、4条中一个条件者。
慢性风湿性心脏病（风心病） 符合风心病临床诊断标准； 彩超或超声心动图提示心脏瓣膜损害； 心功能Ⅲ级或心律失常
脉宽度≥15mm； 心功Ⅲ级或有心衰住院病史。
冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病） 有冠心病的临床症状； 下列三条之一： （1）有急性心肌梗死的病史； （2）经住院确诊为心绞痛； （3）胸部X片、彩多或超声心动图检查提示心脏扩大； 心电图提示慢性冠状动脉供血不足的征象或严重心律失常或陈旧性心肌梗死
图形或心绞痛发作时的典型心电图。
痛风 急性期：突发单个关节红、肿、痛、热等急性关节炎表现，伴有血尿酸水平 升高（一般男性>420umol/L女性>350umol/L，可有波动）、白细胞增高、 血沉增快。 慢性期：高尿酸血症、痛风石形成和关节畸形，累及肾脏可引起慢性间质性 肾炎和尿酸性结石病，并可出现蛋白尿 、高血压、肾功能不全。
居wk.baidu.com医保
脑血管意外后遗症 CT、MRI等影像学检查提示脑血管意外； 肢体活动障碍，肌力在Ⅳ级及Ⅳ级以下。
心脏换瓣术后、心脏起搏器手术后 经审定所提供的病历复印件或近期心电图检查提示确系心脏换瓣术后及心脏
起搏器手术后者。
职工医保
肝、肾移植及骨髓移植术后的治疗 经审定，所提供资料确系肝、肾移植、骨髓移植手术后者。
医院还可以再报销40％，该部份报销标准已由市医保嵌入医保报销系统自动执 行。
居民医保
不属于医保支付范围疾病或项目：
违法犯罪、酗酒、斗殴、自残自杀、交通事故、医疗事故、戒毒、性传播疾 病、各种体检、美容、鉴定，企业事业职工工伤以及无计划生育住院医疗费用 不予支付。
出院超量带药和与病情不符合的药品费用。 《四川省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《自贡市城镇职工基本医疗 保险试行办法》规定的医保基金不予支付的费用。
职工医保
5、补充医保：城镇职工补充医疗保险最高限额为30万元，分为中、高段。
中段报销：即一个年度内，住院统筹比例自付部份，起付标准为1000元，起付标 准以上部份，按每次住院统筹比例自付费用所在段标准进行报销； 具体报销标准为1000元（不含1000）－5000元（含5000）内报销50％
5000元（不含5000）－10000元（含10000元）以内报销70％ 10000元以上报销90％ 高段报销：符合城镇职工基本医疗保险，报销范围统筹基金最高支付限额以上部 份，按补保相关政策进行报销。 此部份报销标准已由市医保嵌入医保报销系统自动执行。
即：在职：（住院总费用-全自费-特种自付费用-起付金）×82% 退休：（住院总费用-全自费-特种自付费用-起付金）×86%
4、不属于医保支付范围的疾病或项目：违法犯罪、酗酒、自残自杀、交通事故、 医疗事故、戒毒、性传播疾病、各种体检、美容、鉴定、企业事业职工工伤、生 育所需医疗即《自贡市城镇职工基本医疗保险试行办法》规定的医保不予支付的 诊疗项目。
基本医保限额： 一个年度内医保统筹基金最高限额为15万元。
三级医院起付线： 一个年度内按每次住院400元。
三级医院报销比例： 属于医保报销范围内的医疗费用（住院总费用扣除全自费、特种自付费用） 减去起付金后按成人50％，学生及儿童55％的比例报销。 即：成人： （住院总费用-全自费-特种自付费用-起付金）×50% 学生及儿童：（住院总费用-全自费-特种自付费用-起付金）×55% 除以上报销外，居民医保还可以享受二次报销政策，即比例自付部份在三级
职工医保
1、基本医保限额：一个年度内医保统筹基金最高限额为26万元（含门诊特殊
病种支付的统筹基金1300元）。
2、三级医院起付线：一个年度内第一次500元，第二次400元，第三次及以上
300元。
3、三级医院报销比例：属于医保报销范围内的医疗费用（住院总费用扣除全
自费、特种自付费用）减去起付金后,按在职82％、退休86％的比例报销
慢性前列腺增生症 B超、彩超等影像学检查提示符合慢性前列腺增生症诊断标准； 年满50周岁以上的参保人员； 经检查膀胱残余尿大于40毫升或有因前列腺增生导致尿潴而治疗的资料。
职工医保
恶性肿瘤的治疗 经审定所提供住院治疗资料及病理检查报告（5年以内）提示确系恶性肿瘤 的参保人员或恶性肿瘤转移复发者。
肝硬化（失代偿） 符合肝硬化临床诊断标准； 肝功能试验异常或超声波提示脾肿大、腹水或胃镜提示食道、胃底静脉曲张 或有上消化道出血住院史。
慢性白细胞性血液病 经审定骨髓检验提示确系慢性白细胞性血液病的参保人员。
重型精神病 符合下列疾病诊断标准： 精神分裂症； 重型抑郁症； 器质性精神病； 难治性强迫症。
职工医保
结核病 经审定，相关资料提示确系结核杆菌浸润或相关部位受损的活动性结核参保 人员，其门诊特殊病种待遇享受期限为两年。 类风湿关节炎 晨僵至少一小时（≥6周）； 2.3个或3个以上的关节肿（≥6周）； 腕、掌指关节或近端指间关节肿（≥6周）； 对称性关节肿（≥6周）； 皮下结节； 手X光片改变； 类风湿因子阳性； 确诊类风湿关节炎需具备4条（含4条）以上标准。
糖尿病 符合糖尿病临床诊断标准； 合并冠心病、脑血管疾病、高血压、肾病或视网膜病变者。
甲状腺功能亢进（甲亢） 经审定甲状腺功能测定提示确系甲状腺功能亢进的参保人员。
帕金森氏综合症 经审定确系帕金森氏综合症的参保人员（经手术治愈者除外）。
系统性红斑狼疮 所提供的资料，经审定确系红斑狼疮的参保人员。
慢性肾功能衰竭 经审定，所提供肾功能测定、小便常规检查提示确系慢性肾功能衰竭者。
6、职工医保起付金可减免情况：
慢性肾功衰血透病人一年只出一次起付金。 恶性肿瘤放化疗病人在一个年度内，从实施第二次化疗时可免起付金。 以上情况均需办理起付金减免申请手续。
职工医保
7、门诊特殊病种范围及审定基本条件：
慢性肺源性心脏病（肺心病） 符合肺心病临床诊断标准； X片、心脏彩多或超声心动图检查提示肺动脉高压、右心室扩大、右下肺动
职工医保
原发性高血压 符合高血压病临床诊断标准； 胸部X片提示左心室肥厚或扩大、心电图提示左心室肥厚或严重心律失常； 超声心动图提示左心室肥厚或扩大； CT、MRT等影像学检查提示脑损害； 肾功测定提示肾脏损害。 符合第1条与第2、3、4条中一个条件者。
慢性风湿性心脏病（风心病） 符合风心病临床诊断标准； 彩超或超声心动图提示心脏瓣膜损害； 心功能Ⅲ级或心律失常
脉宽度≥15mm； 心功Ⅲ级或有心衰住院病史。
冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病） 有冠心病的临床症状； 下列三条之一： （1）有急性心肌梗死的病史； （2）经住院确诊为心绞痛； （3）胸部X片、彩多或超声心动图检查提示心脏扩大； 心电图提示慢性冠状动脉供血不足的征象或严重心律失常或陈旧性心肌梗死
图形或心绞痛发作时的典型心电图。
痛风 急性期：突发单个关节红、肿、痛、热等急性关节炎表现，伴有血尿酸水平 升高（一般男性>420umol/L女性>350umol/L，可有波动）、白细胞增高、 血沉增快。 慢性期：高尿酸血症、痛风石形成和关节畸形，累及肾脏可引起慢性间质性 肾炎和尿酸性结石病，并可出现蛋白尿 、高血压、肾功能不全。
居wk.baidu.com医保
脑血管意外后遗症 CT、MRI等影像学检查提示脑血管意外； 肢体活动障碍，肌力在Ⅳ级及Ⅳ级以下。
心脏换瓣术后、心脏起搏器手术后 经审定所提供的病历复印件或近期心电图检查提示确系心脏换瓣术后及心脏
起搏器手术后者。
职工医保
肝、肾移植及骨髓移植术后的治疗 经审定，所提供资料确系肝、肾移植、骨髓移植手术后者。
医院还可以再报销40％，该部份报销标准已由市医保嵌入医保报销系统自动执 行。
居民医保
不属于医保支付范围疾病或项目：
违法犯罪、酗酒、斗殴、自残自杀、交通事故、医疗事故、戒毒、性传播疾 病、各种体检、美容、鉴定，企业事业职工工伤以及无计划生育住院医疗费用 不予支付。
出院超量带药和与病情不符合的药品费用。 《四川省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《自贡市城镇职工基本医疗 保险试行办法》规定的医保基金不予支付的费用。
职工医保
5、补充医保：城镇职工补充医疗保险最高限额为30万元，分为中、高段。
中段报销：即一个年度内，住院统筹比例自付部份，起付标准为1000元，起付标 准以上部份，按每次住院统筹比例自付费用所在段标准进行报销； 具体报销标准为1000元（不含1000）－5000元（含5000）内报销50％
5000元（不含5000）－10000元（含10000元）以内报销70％ 10000元以上报销90％ 高段报销：符合城镇职工基本医疗保险，报销范围统筹基金最高支付限额以上部 份，按补保相关政策进行报销。 此部份报销标准已由市医保嵌入医保报销系统自动执行。
即：在职：（住院总费用-全自费-特种自付费用-起付金）×82% 退休：（住院总费用-全自费-特种自付费用-起付金）×86%
4、不属于医保支付范围的疾病或项目：违法犯罪、酗酒、自残自杀、交通事故、 医疗事故、戒毒、性传播疾病、各种体检、美容、鉴定、企业事业职工工伤、生 育所需医疗即《自贡市城镇职工基本医疗保险试行办法》规定的医保不予支付的 诊疗项目。
基本医保限额： 一个年度内医保统筹基金最高限额为15万元。
三级医院起付线： 一个年度内按每次住院400元。
三级医院报销比例： 属于医保报销范围内的医疗费用（住院总费用扣除全自费、特种自付费用） 减去起付金后按成人50％，学生及儿童55％的比例报销。 即：成人： （住院总费用-全自费-特种自付费用-起付金）×50% 学生及儿童：（住院总费用-全自费-特种自付费用-起付金）×55% 除以上报销外，居民医保还可以享受二次报销政策，即比例自付部份在三级
职工医保
1、基本医保限额：一个年度内医保统筹基金最高限额为26万元（含门诊特殊
病种支付的统筹基金1300元）。
2、三级医院起付线：一个年度内第一次500元，第二次400元，第三次及以上
300元。
3、三级医院报销比例：属于医保报销范围内的医疗费用（住院总费用扣除全
自费、特种自付费用）减去起付金后,按在职82％、退休86％的比例报销
慢性前列腺增生症 B超、彩超等影像学检查提示符合慢性前列腺增生症诊断标准； 年满50周岁以上的参保人员； 经检查膀胱残余尿大于40毫升或有因前列腺增生导致尿潴而治疗的资料。
职工医保
恶性肿瘤的治疗 经审定所提供住院治疗资料及病理检查报告（5年以内）提示确系恶性肿瘤 的参保人员或恶性肿瘤转移复发者。
肝硬化（失代偿） 符合肝硬化临床诊断标准； 肝功能试验异常或超声波提示脾肿大、腹水或胃镜提示食道、胃底静脉曲张 或有上消化道出血住院史。