心脏功能标志物

Baseline
4-Months
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ValHEFT study, Latini et al, Am J Med 2006; 70: 23-30
Event Free Survival %
100
80
**†
ns
60 40 Heart Failure &/or Death 0 400 800 1200 1600 Days
严重心力衰竭中螺内酯改善神经 激素水平
Changes in plasma levels of brain natriuretic peptide (BNP) (expressed on a log scale) from baseline to three and six months in the placebo and spironolactone groups.
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Serial BNP Testing and Prognosis
Mortality at 24 months
n=1370 high high
25.4%
n=462
lowhigh
22.7%
Median
n=229 n=1679 high low low low
12.8%
7.9%
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NT-proBNP、肌钙蛋白T与ACS患者血 管重建的效果
James SK, GUSTO-IV substudy. JACC. 2006
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NT-proBNP（BNP）小结
BNP（NT-proBNP）升高的潜在原 因（心脏原因）


心衰
舒张功能不全 急性冠状动脉综合征 高血压伴左室肥厚 瓣膜性心脏病(主动脉缩窄，二尖瓣返流)
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心衰与心功能不全

心衰（heart failure）：
– Symptomatic cardiac dysfunction – Subjective
– Symptomatic
– Failed heart?

心功能不全（cardiac dysfunction）
– Asymptomatic or both – Objective – Asymptomatic


房颤
炎症性心脏疾病
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BNP（NT-proBNP）升高的潜在原 因（非心脏原因）


急性肺栓塞
肺动脉高压（原发性或者继发性） 脓毒血症（可能由于组织低氧或者继发心肌抑制） 慢性阻塞性肺疾病伴肺心病或者呼吸衰竭 甲亢


急性或者慢性肾功能衰竭
腹水性肝硬化
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治疗延迟
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心衰的诊断
病史 临床症状和体征 体检 非特异 危险因素、心脏疾病、诱因
ECG 胸片
超声心动
病因
主观解释，缺乏标准化 心脏结构和功能，主观+客观
NT-proBNP（BNP） 客观
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心衰的误诊和漏诊

误诊
– 呼吸困难 – 水肿

漏诊
– 早期心功能不全 – 舒张功能不全
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Dynamic risk assessment in patients with ACS using serial NT-proBNP measurements
Heeschen, C Hamm et al. Circulation 2004; 110
In patients with high NT-proBNP levels on admission (baseline > 250 pg/ml), rapid decline over 72h indicated low cardiac risk during the following 27 days.

阶段C
– 有心力衰竭症状并有心脏结构病变

阶段D
– 终末期病人需要特殊治疗
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心力衰竭的类型


急性和慢性
收缩性(EF 40% or 35%) 和舒张性 左心、右心和全心(左房压高于12mmHg;右房高于 6mmHg；两个心房均高于上述数值) 心房和心室 低排血量和高排血量 代偿性和失代偿性
– LVEF <40% – NYHA II-IV – Receiving ACEI – Randomized to Valsartan or Placebo
32.4
> 238
.50
0 10 20 30 40
Time Since Randomization (months)
Anand et al. Circulation, 2003; 107:1278
Heeschen, C Hamm et al. Circulation 2004; 110
Despite low NT-proBNP levels on admission (baseline < 250 pg/ml), an increase in NT-proBNP levels during the following 72h indicated adverse clinical outcome
Bazzino et al. Eur Heart J 2004; 25:1-8
0-2
3-4
5-7
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NT-proBNP as predictor of short-term outcome in patients with ACS: PRISM
C Heeschen, C Hamm et al. Circulation 2004; 110
心脏功能（心衰）的唯一客观指标
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NT proBNP的生物化学
由proBNP裂解为 NT-proBNP和 BNP
-26 氨基酸 108
心肌细胞
1 108
pre-proBNP
-26 -1
proBNP
信号序列
1
76
77
108
NT-proBNP
BNP
NT-proBNP ： N-端脑钠肽前体
– Failing heart?
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心脏应力导致

心肌（脏）损伤
– 心脏肌钙蛋白

心功能改变
– BNP（NT-proBNP） – 心功能不全（EF） – 心衰（呼吸困难 EF ）
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心衰的诊断
心衰面临的挑战


一半误诊
一半漏诊

一半不适当治疗
– 治疗过度 – 治疗不足
正确应用心脏功能标志物
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心衰基础
心衰的病理生理

前向射血减少
– LVEF、SV、 CO（CI）下降

后向瘀血
– 肺V瘀血、水肿（LVEDP、PCWP） – 体V系统瘀血水肿（CVP）

神经内分泌系统激活
– SNS、RAAS和细胞因子 – ANP、BNP（NT-proBNP）
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† *
†
*
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缬沙坦治疗对BNP的影响
50
P <0.001
25
P = 0.006
P <0.001
BNP (pg/ml)
0
Valsartan Placebo
-25
-50
4
*Least squares mean change ±SEM.
12
Months
24
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Latini R. Circulation 2002
Association between baseline NT-proBNP and cardiac event rate during 30 days of follow up (n = 1392)
> 250 pg/ml
< 250 pg/ml
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Dynamic risk assessment in patients with ACS using serial NT-proBNP measurements
只有50的心衰病人能活过 4 年


由于人口老龄化和心肌梗死存活者增加，心衰 的患病率不断增加
是老年人住院的主要原因 心脏病专家从全科医生接收的心衰患者中，大 约50最初被误诊
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慢性心力衰竭分级方法（美国指南）

阶段A
– 有心力衰竭危险，但没有心脏结构性病变

阶段B
– 有心脏结构性病变，但没有心力衰竭症状
如果NT-proBNP低于300pg/ml，则排除心衰的 诊断 如果NT-proBNP在300-1800pg/ml之间，应考虑 年龄因素对诊断界值（cutoff value）的影响


如果NT-proBNP大于1800pg/ml，急性心衰的诊 断基本成立
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急诊室心衰的诊断流程
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急性心衰诊断的年龄分层界值
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BNP(NT-proBNP)与慢性心衰
NT-proBNP诊断慢性心衰切点


制造商推荐125/450 pg/ml作为慢性心衰的 切点 125 pg/ml 针对年龄 <75 岁病人
– 99.7% 敏感性 – 51.7% 特异性 – 99.6% NPV – 99.0% 敏感性 – 33.0% 特异性 – 89.7% NPV

450 pg/ml 针对年龄 ≥75 岁病人
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BNP and Prognosis in the Val-HEFT study

5000 subjects
Survival Probability
1.0 .90 .80 .70 .60
BNP
% BNP Mortality (pg / ml) 9.7 14.3 20.7 < 41 41 - 97 98 - 238
心衰-病因

心衰是心脏疾病的终末期，主要由左室收缩功能不 全引起，主要病因有：
– 高血压
– 冠心病
– 心肌梗死后 – 原发性心肌疾病 (心肌病) – 瓣膜疾病

50 % 的心衰病人患冠状动脉疾病， 75 %有高血压
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心衰-患病率


2 % 的西方人患有心衰，超过70岁患病率 > 10 %
Patients with consistently high NT-proBNP level continued to be at increased cardiac risk
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NT-ProBNP and Early Invasive Strategy
GUSTO IV study, James et al, AHA 2004
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BNP(NT-proBNP)的临床应用
心衰/心功能不全的生化标志物


高度敏感和特异
高度稳定


简易和快速检测系统
低成本

可重复性
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脑型利钠肽（BNP）


Brain-type Natriuretic Peptide
脑型利钠肽（脑钠肽）
心脏（心肌）应激、损伤和负荷增加的标志物
BNP在急诊室的临床应用


急性心衰的诊断和排除诊断
心源性与肺原性呼吸困难的鉴别诊断

心源性与肺原性水肿的鉴别诊断
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BNP在心力衰竭的临床应用


心功能不全的早期诊断（还未出现血液动力学变 化）
心力衰竭的排除诊断（高的阴性预测值）


心力衰竭的危险分层
心力衰竭的治疗决策 心力衰竭治疗效果的评估
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影响BNP表达和分泌的因素


心肌细胞的伸长，容量负荷增加
心肌缺血（不稳定性心绞痛时BNP增高） 心肌坏死（心肌梗死） 一些细胞因子的作用？ 心肌的肥厚（左室肥厚）
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BNP的生理功能


促进尿钠排泄和利尿作用
扩张血管

拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）
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NT-proBNP与心功能不全


心衰标志物
心功能不全标志物

心功能标志物
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NT-proBNP诊断急性心衰
NT-proBNP在急诊的应用


急性心衰的诊断
排除心衰

呼吸困难的鉴别诊断
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急性心衰的诊断流程

对于急性心衰的诊断，临床对于有呼吸困难者应 首先了解病史和进行体检，然后进行心电图、X 线胸片和NT-proBNP检查
北京大学人民医院 许俊堂 Rousseau MF. JACC 2002
NT-proBNP（BNP）与急性冠 状动脉综合征
BNP与缺血相关
Patients with non-ST elevation ACS NT-proBNP adds substantial information to TIMI risk score and ACC/AHA classification