19--风险评估案例分析

项目
危险性升高的因素
降低 危险性 的因素
其他与 1. 文化氛围，部分部门遇到院感相关问题首先为自 医院 己辩解澄清，而不是积极想办法解决。 医院感 要求加 染有关 2. 患者意识增强，带来的院感相关医患纠纷不时发 快床位 的因素 周转率， 生。 继续降 3. 院感工作的推动需要投入成本且无法对患者计费。 低住院 4. 保洁服务外包给保洁公司，仅引进一家保洁公司，患者平 缺乏竞争，暂未形成有效的院感监督机制保证保 均住院 洁清洁消毒效果。 日。 5. 信息系统院内自主开发，院感相关模块开发周期 长，与预期效果差距大，不能很好满足院感监测 的要求。 6. 住院大楼均无医疗废物存放空间，存在医疗废物 泄漏风险。 7. 我院被纳入到食源性疾病病例监测哨点医院名单， 要求开展监测、上报数据。
传染病报告及管理
血源性职业暴露 手卫生
监管工作
。。。
假设：
你是该医院院感科专职人员，已经工作三年，有一
定的院感管理经验。
需要进行全院医院感染风险评估工作。
。。。该怎么做？
查阅资料，学习他人经验
美国感染控制与流行病学专业协 会（APIC）
美国华盛顿儿童医疗中心
美国华盛顿儿童医疗中心
风险评价
降低危险性的防控措施——高风险项目
肝叶切除术后感染 任务：获取肝叶切除术手术部位感染的危险因素，采
取相应的措施降低感染率。 目标：在原有基础上下降5%。 措施： （1）术中采用充气式加温毯进行术中体温； （2）邀请胸外科教授介绍其科室降低感染的经验； （3）加强监测及反馈； （4）由康复科呼吸训练师对肝外科护士进行培训，告知 其如何指导患者开展呼吸训练，由护士具体指导患者执 行呼吸训练。
医院感染延长住院日
组织管理合格率 院感知识知晓率
呼吸机使用率
CVC插管使用率 导尿管使用率 手卫生依从性 手卫生正确率
院感措施执行率
医院感染漏报率 传染病报告正确率 职业暴露率 抗菌药物使用率 。。。
最终选定指标（三个维度）
风险发生频率 严重程度 院感聚集性事件
（2）综合指标评价
选取哪些指标？
国家规范有要求
与医院感染的发生相关
各个科室都能采集
能在哪些指标里选择呢？
医院感染发病率
MDRO院内获得阳性密度 I类切口感染率
院感聚集性事件
医院感染病死率 医院感染2-30天再入院率
VAP发病密度
CLABSI发病密度 CAUTI发病密度
三、项目层面的评价
确定评价项目类型
器械相关感染
呼吸机相关事件 导管相关血流感染 导尿管相关尿路感染 血透相关事件
手术部位感染
结直肠切除术后感染 椎管和后颅凹手术后感染 肺叶切除术后感染 瓣膜置换术后感染
肝叶切除手术后感染
其他手术后感染
确定评价项目类型
风险评估案例分析
四川大学华西医院院感部 黄文治
风险管理过程
假想医院概况
这是一家拥有4000张床位的三级教学医院。 医疗方面：全院设有80多个临床病房，9个医技科室
；有国际标准手术室85间，日均外科手术300余台。 去年门、急诊量506万人次，出院病人21万人次，手 术13.5万台次，平均住院日9.58天。
百分位 <10百分位 10～<25百分位 25～<50百分位 50百分位 51～<75百分位
风险等级 极低风险 低风险 中低风险 中风险 中高风险
75～≤90百分位
＞90百分位
高风险
极高风险
*以上数据均来自李六亿课件
创新之处
相乘模式改为相加模式。
对每一个指标指定权重。
大多数指标的发生可能性以量化形式进行评分。
多重耐药菌
MRSA CRAB CRPA VRE CRE
其他院感相关要素
医院感染疑似暴发或暴发 医院获得性肺炎（HAP） 血源性病原体职业暴露 医疗废物流失 传染病报告
评价表格确立
谁来评？——评估团队
感控专职人员
临床医务人员——医生、护士 实验室人员
基本情况及相关数据
方法2：德尔菲法——专家意见法或专家函询调查法
采用匿名发表意见的方式，即团队成员之间不得互
相讨论，表达自己的观点 优点：
匿名，有利于表达出真实的想法
避免某一权威占主导地位和话语权
便于开展，成员不必一次聚集在某个地方
缺点
较为费力、耗时
呼吸机相关肺炎的风险可能性专家评分（5人打分）：
麻醉科
2、半定量法
同分项目的风险评估，采用头脑风暴法或德尔菲法
等对各个科室风险的频率、严重性及准备程度打分 。
NICU
3、定量法
采用一些可量化的指标综合筛选出高危科室。
北大第一医院模式 综合指标评价——秩和比法
（1）北大第一医院量化指标
医院感染管理规章制度流程不健全 管理指标 医院感染管理制度未落实
感控知识欠缺
手卫生依从性 手卫生正确率 发生医院感染 发生MDRO医院感染
过程指标 呼吸机使用率
CVC插管使用率 导尿管使用率
结果指标 发生VAP
发生CLABSI 发生CAUTI
发生可能性赋值
严重程度赋值
权 重 系 数
当前体系完整性赋值
某 项 风 险 指 标 分 值
如：过程指标
注：按各因素的重要程度给予权重系数
适用范围
本制度适用于本院医院感染的风险管理工作，各部 门、科室应根据需要配合医院感染管理科做好本科 室的风险评估工作，运用鱼骨图、失效模式分析等 风险管理工具，落实各项风险应对措施。
参考文件
GB/T 27921-2011《风险管理 风险评估技术》、 GB/T24353-2009《风险管理 原则与实施指南》、 GB/T23694-2009《风险管理 术语》。
2.
3.
4.
5.
各科室对风险评估发现的高风险事件，应采取积极应 对措施，降低风险事件发生的可能性。
医院感染管理委员会应对医院感染的风险管理工作进 行审议和监督。
二、全院总体评价
医院的地理位置和社区环境 医院的基建和结构
医院提供的诊疗服务，尤其是新技术等
病人疾病谱 其他与医院感染有关的因素
百度文库
风险等级评价标准
临床部门 …… 耳鼻咽喉-头颈外科 …… 产科 …… 胸外科 …… 心内科 神经内科 …… 老年内科ICU 呼吸ICU 心外ICU 评估分值 …… 64.2 …… 67.8 …… 75.4 …… 91.6 92 …… 102.8 108.8 114.8 百分位 …… 10 …… 25 …… 50 …… 75 …… 90
具体要求
1.
对全院总的医院感染风险进行评估，并制定风险应对 措施，每年更新一次；重点科室（各ICU、各手术室 、内镜室、血透室、烧伤科、导管室等）应根据实际 情况进行风险评估，并制定风险应对措施，每年修订 一次；普通科室遇特殊情况应及时进行风险评估和风 险应对措施。 医院感染的风险评估应囊括医院感染的各个方面，包 括重点部位的感染（器械相关感染、SSI、血透事件等 ）、手卫生、职业防护、医疗废物管理、传染病疫情 报告等方面。 全院或科室的风险评估应遵循风险评估规则进行。
教学方面：有完整的在校教育、毕业后教育和继续
医学教育体系。 科研方面：有国家重点实验室1个，部级重点实验室 2个，中心开放实验室43个。
院感科目前开展的主要工作
全院综合性监测 ICU目标性监测（导管相关感染）
血透事件监测
SSI目标性监测（胃肠、肝脏、神外、心外、肺癌中心等） 多重耐药菌监测（MRSA、CRAB、CRPA、VRE及CRE）
以多重耐药菌为例
12-14年多重耐药菌阳性密度为0.691/千住院日。
15年为0.658 /千住院日。
则15年打2分。
风险标准
总评积分≥54，评定为高风险。
总评积分≥27且＜54，评定为中风险。 总评积分＜27，评定为低风险。
需要采取措施应对的项目：高风险项目。
是否都按照54.27分为界限呢？
降低危险性的防控措施——高风险项目
CRE 任务：降低CRE的院内感染/定植率 目标：在原有基础上下降8%。 措施：
（1）新发的CRE肺克每一例都对其流行病学关联进行探 索； （2）ICU病房开展主动筛查； （3）寻找CRE危险因素并落实干预措施； （4）对发生聚集性病例的科室采样、流调，采取强化控 制措施。 ……
项目
危险性升高的因素
医院提供的诊 1. 定位为疑难危急重症 疗服务 诊疗中心，以诊治疑 难危重疾病为主。 2. 开展新技术如达芬奇 手术机器人。
降低危险性的 因素 无
3. 单病种付费模式下， 超出医保和个人支付 的部分将由医院买单。 病人疾病谱是 新发、突发急性传染病 无 否变化 不时出现，对我院的医院 感染防控工作是一大挑战.
四、部门层面的风险评估
1、定性法
2、半定量法
3、定量法
1、定性法（调查表法）
（1）封闭式调查
手术室风险评估单
（2）半开放/开放式调查
走访临床、医技等科室，访谈科主任、护士长等相关 科室医务人员，了解不同病房的风险点。
麻醉科评估项目
建筑布局及流程 科室相关制度 科室是否有感控小组 清洗、清洁及消毒 手卫生 个人防护用品 医疗废物
中心供应人员
手术室人员 行政管理人员
后勤保障人员
…
何时评估
至少每年定期开展一次
面临突发的问题需要进行专题评估
如何组织
方法1：头脑风暴法
激励一群知识渊博的人畅所欲言，以发现潜在的失
效模式及相关危害、风险、决策准则或应对办法
注意： 主持人的选取很重要
需要先让参加讨论的成员了解全院医院感染工作的
项目
危险性升高的因素
降低危险性的因素
无 医院的地理位置和 1. 所在当地市中心， 社区环境 医院附近经常发生 交通拥堵，风速小， 局部气象条件不利 于大气污染物的扩 散。 2. 周边有旅游景点， 汽车总站，外来流 动人口较多。
项目
医院的基建 和结构 1.
危险性升高的因素
2.
3. 4. 5.
降低危险 性的因素 医院分院区1启用手术室、内镜、血透、 1. 原NICU ICU等高危项目，并建立肺癌中心。 改建后 床位将 分院区2建设规划获得国家卫计委审批通 减少为21 过，将包含急救创伤中心、神经疾病中 张。 心及感染疾病中心等部门。 2. 门诊大 肝炎门诊搬迁至一住院楼，传染门诊搬 楼大部 迁至传染科。 分医技 心导管室拟增设杂交手术室，将介入手 科室将 术和外科手术整合到一起。 统一搬 迁至医 手术室、重症监护室、消毒供应中心等 技楼。 部分区域布局流程不符合院感要求。
2 3 3 2 2
平均分为2.4分
XX医院院感相关项目风险评估表
以上两种评分方法均具有较强的主观性
可否增加一些量化内容，让数据来说话？
各个率可如下进行分类
计算其前三年的均值：
>均值1.5倍，得3分
均值的0.5-1.5倍之间，得2分
＜均值0.5倍，得1分 率为0，得0分
此法简单，直观易学，目前受到广大基层卫生管理
工作者的欢迎，被广泛应用于卫生状况的比较评价 。
该方法主要有三个步骤
秩 和
比
秩和比法简单举例
科室
A B C 科室 A B C
手卫生 院感发 知识知 依从性% 病率% 晓率% 90 3.5 80 60 2.1 95 80 0.8 90 RSR 值 ÷9 0.56 ÷9 0.67 ÷9 0.78
准备程度
医院感染发病率
多重耐药院内
手卫生依从性 手卫生正确率 院感知识知晓率 院感措施执行率
获得阳性密度
如何进行评价——秩和比法
秩和比(rank sum ratio, RSR) 指行(或列〉秩次的平均
值，是一个非参数统计量，具有0-1 连续变量的特 征。在综合评价中，秩和比综合了多项评价指标的 信息，表明多个评价指标的综合水平， RSR 值越大 越优。
步骤
一、制定制度 二、全院总体评价 三、项目层面——医院感染及其相关项目评价 四、部门层面——找出重点科室（各个病房风险评估） 五、细化评估——RCA或FMEA
一、制定制度
xx医院医院感染风险管理制度
目的 适用范围 参考文件 具体要求
目的
为进一步加强我院医院感染的风险管理，充分发挥 风险评估、风险应对在医院感染管理中的作用，切 实降低医院感染危险因素，保障医疗安全。