脑卒中伴高血压患者降压策略
高血压患者预防脑卒中,您选哪类降压药？
高血压患者预防脑卒中，您选哪类降压药？
全国死因调查报告结果表明，脑血管病已成为我国首位死亡原因。
因此，我国心脑血管病防治的重点是预防脑卒中。
高血压是脑卒中发病最主要的危险因素。
中国高血压患者发生脑卒中的比值为13%，日本为5%，而欧美国家则低于2%。
有效治疗高血压可以预防和减少脑卒中的发生。
对于已经发生过脑卒中的高血压患者，５年脑卒中复发率为26.4%，荟萃分析显示有效的降压治疗可明显降低脑卒中再发危险，包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中。
但是，对于高血压伴脑卒中患者来说，何时启动降压治疗和血压控制目标具有其特殊性，应当依据缺血性还是出血性脑卒中、急性期还是稳定期而定。
虽然常用的利尿剂、地平类、普利类、沙坦类及洛尔类均能通过降压而发挥预防脑卒中或短暂性脑缺血发作作用，但是不同种类的降压药物的预防效果可能不同。
最近一项纳入251853例患者的荟萃分析比较了上述５类药物的脑卒中一级和二级预防的效果。
结果表明，发生脑卒中的风险从低到高，依次为：地平类沙坦类利尿剂普利类洛尔类这些数据显示地平类能更有效地降低远期脑卒中的发生风险，而洛尔类的效果最差。
高血压合并脑卒中患者多数需要联合降压药物以达到目标血压，因此，地平类和普利类或沙坦类的联合更适用
于高血压伴脑卒中患者，并能带来更大的益处。
合并卒中、tia高血压患者降压治疗的优势达标ppt课件-文档资料
降压治疗显著降低卒中风险
突 发 冠 心 病 事 件 和 卒 中 下 降 百 分 比
147 个试验 958 000 例患者
冠 心 病 卒 中 治疗收缩压下降幅度（mmHg） 突 发 冠 心 病 事 件 和 卒 中 下 降 百 分 比
降低舒张压带来的事件下降
冠 心 病 卒 中 治疗舒张压下降幅度（mmHg）
神经血管单元
Neurological Research. 2019; 34(4):325-330 Nat Neurosci. 2019 Oct 26;14(11):1363-8. doi: 10.1038/nn.2953. N Engl J Med. 2019; 354(6): 553-555.
从神经元到神经血管单元的里程
2019年中国 卒中二级预防指南 在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压 . 目标一般应达到≤140/90mmHg，理想应达到 ≤130/80mmHg 2009年JSH指南
.
合并脑血管疾病的患者，血压＜140/90mmHg
2019年ESO指南
血压应降至140/85mmHg或更低
Stroke. 2019 Jan;42(1):227-276. 中华神经科杂志. 2019; 43(27):154-160.
治疗前收缩压 （mmHg） 一种药物标准剂量治疗
三药联合半标准剂量治疗
治疗
降低收缩压带来的事件下降
治疗前舒张压 （mmHg）
一种药物标准剂量治疗 三药联合半标准剂量治疗 治疗
BMJ 2009;338:b1665
权威指南推荐卒中患者的血压控制目标
2019年ASA指南 推荐缺血性卒中或TIA患者在发病24小时后进行降压治疗(I, A) 血压平均降低大约10/5 mmHg可以获益，JNC 7定义的正常血 压水平是 ＜120/80mmHg (IIa, B)
高血压合并脑卒中如何防治
高血压合并脑卒中如何防治研究发现，高血压患者比普通人患脑卒中的风险大3～6倍；收缩压从120毫米汞柱上升到140毫米汞柱，脑卒中的发生率会提高3倍；单纯性收缩压从140毫米汞柱上升至159毫米汞柱，脑卒中的发生率会上升40%。
如果血压升得很高，并且长时间不受控制，会引发脑功能动脉硬化、管腔变窄或闭塞，进而引发中风，因此，高血压为引发脑梗死的重要因素。
并且，高血压可能会引起脑部血管薄弱处形成微动脉瘤破裂出血，因此，高血压为脑出血的主要诱因。
那么高血压患者应当如何预防脑卒中的发生呢？一、稳定血压血压过高或过低都可能引发脑中风，高血压患者应当在医师指导下服降压药，因此应当避免服用大剂量降压药短时间内大幅度降压，通常情况下，2～3个月内将血压降至理想水平为宜。
二、稳定血脂高血压合并高血脂的患者出现脑中风的几率更大些，因此，降压的过程中还要注意稳定血脂水平。
三、预防血凝血小板凝集为出现脑中风的病理因素，高血压患者可通过服用抗凝药物预防血栓。
常用药物为小剂量阿司匹林。
四、规律生活日常生活中应当保持乐观、积极的心态，懂得调节自己的心情，避免过度紧张、疲劳、情绪波动大，平时合理安排自己的作息时间，尽量避免熬夜，以保证充足的睡眠。
平时多锻炼身体，每天的运动量保持在半小时左右，量力而行，遵循循序渐进的原则，没事可以散散步、扭扭秧歌、做做保健操等。
五、控制糖尿病糖尿病患者由于代谢紊乱，很容易出现高血压，而此类患者的血管也非常容易受损，进而引发中风。
积极、有效控制糖尿病对于脑中风的预防来说非常重要。
六、心理调节此类患者平时应当保持豁达的胸襟和开朗的心态，懂得进行自我排解。
平时可为自己增加些文娱活动，如书法、绘画等，对于身心健康都是有好处的。
七、多喝水平时应当养成多喝水的好习惯，尤其在睡前、晨起之时，喝上适量的温开水更是有益身心健康。
八、畅通大便便秘会加重腹压，进而引发血压上升，排便的过程中如果用力多度可能会诱发脑卒中，因此，患者一定要注意自己的膳食，适当增加高纤维食物的摄入，以免发生便秘。
脑卒中合并高血压如何使用硝苯地平控释片
脑卒中合并高血压如何使用硝苯地平控释片硝苯地平控释片（拜新同）适用于高血压和冠心病慢性稳定型心绞痛（劳力性心绞痛）。
治疗时应尽可能按个体情况用药。
依据患者的临床情况，给予不同的基础用药剂量。
肝损伤患者应仔细监控，严重病例应减少用药剂量。
硝苯地平控释片成年人剂量宜为一次1片（30毫克或60毫克），每日1次。
硝苯地平控释片的不良反应有水肿、头痛。
对于伴有恶性高血压和低血容量的透析患者，可由于血管扩张而引起血压明显下降。
硝苯地平控释片禁用于已知对硝苯地平或本品中任何成分过敏者；禁用于心源性休克。
硝苯地平控释片与利福平合用时，硝苯地平达不到有效的血药浓度。
因而不得与利福平合用。
对于心力衰竭及严重主动脉瓣狭窄的患者，当血压很低时，服用硝苯地平控释片应十分慎重。
硝苯地平控释片有不可变形的物质，因此胃肠道严重狭窄的患者使用硝苯地平控释片时应慎重，因为有可能发生梗阻的症状。
胃结石的发生非常罕见，如果发生则可能需要手术治疗。
曾有个案报道,无胃肠道疾病的患者，出现梗阻症状。
做X线领餐造影时,硝苯地平控释片可引起假阳性结果（因充盈缺损，而被误认为息肉）。
肝损害患者用药须严格监测，病情严重时应减少剂量。
硝苯地平控释片含有光敏性的活性成分，因此本品应避光保存。
药片应防潮，从铝塑板中取出后应立即服用。
发生严重的硝苯地平中毒时可见下述症状：意识障碍甚至昏迷，血压下降，心动过速或心动过缓性心律失常，高血糖，代谢性酸中毒，低氧血症，心源性休克伴肺水肿。
在针对硝苯地平过量的救治中，应首先考虑到活性成分的排除及恢复心血管状态的稳定。
给予洗胃后，如必要可给予小肠灌肠，尤其在处理本品和类似产品（如其他缓释片）引起中毒情况下应尽可能全面，包括灌肠，以防止活性成分的吸收。
血液透析意义不大，因为透析不能排出硝苯地平，但可进行血浆置换（高血浆蛋白结合，相对低的分布容积）。
心动过缓性心律失常可给予B拟交感神经药物治疗，对于危及生命的心动过缓可安置临时心脏起搏器。
急性脑卒中患者抗高血压治疗的研究进展
ｌ ０Ｏ
・７ ・
内 将 血 压 降低 １％～ ５ ０ １％。７ｄ后 开 盲 。 有 患 者 所
言
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８ ０
均 采 用 以 坎 地 沙 坦 为 基 础 的 降 压 治 疗 使 血
压 ＜１ ０ ９ ｇ 患 者 随 访 １年 ． 要 观察 终 点 ４ ／ ０ｍｍ Ｈ 。 主
管病死亡 、 非致死性心肌梗死或非致死性脑卒 中； （） ２ ６个 月 时 的 机体 功 能 受 损 状 况 ，采 用 改 良 Ｒ ｎ ｉ计分法来评估。 ａｋ ｎ 结果显示 ． 坎地沙坦组和安慰剂组治疗后第 ７ 天 的血压分别下降到 １７８ ｍ ｇ １２８ ｍＨ ， ４ ／２ ｍＨ 和 ５／４ ｇ ｍ 坎地沙坦组多降低 ５ ２ｍ ｇ Ｐ Ｏ００ ） ／ ｍ Ｈ （ ＜ ． １ 。随访 ０ ６ 月 期 间 。两 组 的 平 均 血 压 水 平 相 似 ，均 为 个
第一 、 二和三级降压 目 标组 分别有 １ 、Ｏ ２ 例 。 ８２ 和 ２ ９ 患者 治疗 不可 行 ， 在第 三级 目标组 中。至 ３ 例 均 个 月 时 第 一 、 和 三 级 目标 组 分 别 有 ３（ ７ ） 二 １％ 、
２（０ 和 ５例 （３ 死 亡 。各 组 的病 死 率 、 经 １％） ２ ％） 神 功 能 恶 化 率及 严 重 不 良事 件 发 生 率 均 低 于 事 先 设 定 的 阈值 。 因此 ， 性 脑 出 血 降压 治 疗 研究 和急 性 急
仍保 持 相对 恒定 ； 血脑 组织 丧 失 了正 常的 自身 调节 功 能 ． 缺 血流
盲治疗期在 内的整个研 究过程 中 ．坎地沙坦组和 安 慰 剂 组 的 平 均 血 压水 平 始终 差 异 无 统 计 学 意 义
急性脑卒中血压的管理
急性脑卒中血压管理----卒中治疗中永恒的主旋律高血压作为脑血管病最重要的、独立的危险因素，收缩压和舒张压的升高都与脑卒中的发病风险正相关，并呈线性关系。
研究表明收缩压大于160mmhg和舒张压大于95mmhg，卒中相对风险约为血压正常者的4倍！为了不让悲剧的发生，我们必须在一二级预防重把控制血压作为重中之重，有效控制高血压可使卒中发生率减少一半，这是大家都明白的共识。
[治疗]急性脑血管病后第一周，血压可以自动下降，使得临床医师更倾向于保守。
然而，在脑血管病的急性期（1周内），在缺血的脑组织，脑的自动调节功能受损，使得脑血流的与外周血压的改变成比例。
这可能与在缺血区，脑血管已经最大限度的扩张，在血压降低时血管已经不能再进一步扩张有关。
过于积极的控制血压可以梗塞灶的扩大，并导致病情加重。
另一方面，血压过高可以增加缺血区的出血转化机会，尤其是在使用可以增加出血倾向的抗凝、抗血小板和纤溶等药物时。
另外，脑血流的过度灌注可以加重脑水肿，尽管这一推测未被多数证实。
一、急性脑血管病患者降压药物的使用原则急性脑血管病的血压增高的治疗指南基于以下原则：1）使用短效药物，容易控制，避免引起血压的过度降低和突然降低，首选的药物是静注拉贝洛尔、依托普利，更为积极且容易控制的方法是静滴硝酸甘油、硝普钠和艾司洛尔。
在急诊室最常用的是舌下含服硝苯地平，但舌下含服硝酸甘油应视为二线药物，因为与静脉用药相比，起效慢、难以控制，引起的血压下降较为急速；2）低剂量开始；3）避免降低脑血流量的药物（如：普萘洛尔，倍他乐克）；4）除了心衰之处，避免使用利尿药物；5）应定期进行神经系统检查，观察有无肌力和意识状态的改变。
如何出现神经系统症状或体征的加重，则血压的处理应更加保守。
二、缺血性脑血管病的血压处理指南由于缺血脑组织脑血流的自动调节功能完全或部分丧失，在缺血局部脑血流的维持几乎完全依赖于动脉血压。
大部分缺血性脑血管病的患者具有高血压病史，基础动脉压高，脑血流的自动调节范围更高、更窄。
高血压与脑卒中的关联及干预研究
高血压与脑卒中的关联及干预研究高血压和脑卒中是两种常见且相关性极高的健康问题。
多项研究表明，高血压是导致脑卒中的主要风险因素之一。
在本文中，我们将探讨高血压与脑卒中之间的关联以及目前的干预研究进展。
1. 高血压与脑卒中的关联从流行病学角度看，高血压与脑卒中之间存在着密切的关系。
众所周知，高血压会对心血管系统造成损害，并导致动脉硬化、斑块形成等问题。
这些问题增加了心脏和大脑遭受缺氧和缺血的风险。
长期以来，已经有多项研究证实了高血压是引发脑卒中的重要因素之一。
此外，高血压还可能导致小动脉内皮功能障碍和冠状动脉内皮功能异常，进一步加重了器官缺氧和缺血情况。
除了这些直接影响外，高血压还能增加血管破裂和血栓形成的风险，进而导致脑卒中的发生。
2. 高血压干预对脑卒中的意义鉴于高血压与脑卒中之间紧密的关系，干预高血压对于预防脑卒中具有重要意义。
目前已经有多项研究探讨了不同类型的高血压干预措施对降低脑卒中发病率的效果。
其中最广泛采用的一种干预策略是药物治疗。
通过降低血压水平，药物能够减少心脏和大脑受损风险，并显著减少脑卒中事件。
一些常见的降压药物包括钙通道阻滞剂、ACE抑制剂、β受体阻断剂等。
这些药物在多项临床试验中被证实可以有效地降低高血压患者发生脑卒中的风险。
除了药物治疗外，改变生活方式也是一种重要的高血压干预方法。
定期锻炼、控制体重和摄入低盐饮食等措施被广泛认为可以帮助预防脑卒中。
此外，戒烟和限制饮酒也是降低脑卒中风险的重要措施。
3. 高血压干预的挑战与展望高血压干预面临着一些挑战。
首先，很多患者并不知道自己患有高血压或高血压对脑卒中的风险。
因此，提高公众对高血压和脑卒中的认识显得尤为重要。
教育个体了解高血压与脑卒中之间的联系，并采取相应的干预措施，是减少高血压引发脑卒中的关键。
其次，药物治疗虽然被证实能够有效地降低脑卒中发生率，但患者在长时间内坚持服用药物可能存在困难。
因此，寻找更加便利易行的干预策略成为目前研究的一个方向。
2020年脑卒中规范化诊治简明手册4.调控血压篇
第四节脑卒中的血压调控一、缺血性脑卒中/TIA患者血压如何管理？1）急性期：①缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。
应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。
②血压持续升高，收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有特殊疾病（严重心肾功能不全、主动脉夹层、高血压脑病）的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。
可选用拉贝洛尔、尼卡地平（优点：静脉点滴、半衰期短、容易调控、对脑血管影响小；最好应用微量输液泵）等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物（舌下含服短效硝苯地平慎用）。
③卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。
可静脉输注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题。
2）恢复期：①卒中后若病情稳定，血压持续≥140mmHg/90mmHg，无禁忌症，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗(Ⅰ，A)。
②早期（24小时-7天）持续存在的高血压可以采取较为积极的降压治疗，一般控制收缩压＜185mmHg或舒张压＜110mmHg是安全的；病情轻时甚至可以降低到＜160／90 mmHg以下；但卒中早期降压24小时内不应超过原有血压水平的15%。
（五年制神经病学教材.第七版）③由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄(狭窄率70%～99%)导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐收缩压降至140 mmHg以下，舒张压降至90 mmHg以下(Ⅱ，B)和高强度他汀治疗。
由于低血流动力学原因导致的脑卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响(Ⅳ，D)。
（新增）④可能为小血管病的皮质下小梗死，SBP控制在130mmHg可能是合理的。
（IIb,B）总结：按照分层策略控制脑梗死血压-少见情况：双侧ICA严重狭窄，可能SBP不能＜160mmHg；-其他脑梗死（含颅内A狭窄）：＜140/90mmHg；-小血管病降压更积极：SBP＜130mmHg。
脑卒中合并高血压病例解析2
方案：我们给予阿替普酶（标准剂量0.9mg/kg*68kg） 61.2mg（6.12mg缓慢 静推、55.08mg入液静点1小时之内静点）治疗。
治疗方案
急性期
2.降压治疗
指南对于急性期控制血压的建议：准备溶栓者，血压应控制在收缩压小于
180mmHg、舒张压小于100mmHg 血压高的患者，如果别的方面适合rtPA治疗，在溶栓治疗开始之前要降压，收 缩压小于等于185mmHg、舒张压小于等于110mmHg（IB） 一个合理的降压目标是在卒中后最初24小时内将血压降低大约15%,。除非舒张 压大于120mmHg或收缩压大于220mmHg，不需要使用降压药物（IC）。 —中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 方案：此患者溶栓前血压147/94 mmHg，根据指南未使用降压药物。
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收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg）
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住院期间血压变化图
180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 2.27am 2.27pm 2.28am 2.28pm 3.1am 3.1pm 3.2am 3.2pm 3.3am 3.3pm 3.4am 收缩压 舒张压 92 90 90 80 150 142 167 147 154 157 150 147 146 148 150
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药物治疗方案
脑卒中急性期的血压管理【2021指南】
脑卒中急性期的血压管理【2021指南】↓↓↓点击进入↓↓↓指导规范1.脑卒中急性期应密切监测血压，减少血压波动的诱因。
2.自发性脑出血患者160/90 mmHg 可作为参考的降压目标，早期积极降压是安全的。
3.缺血性脑卒中，如准备血管再通治疗，推荐应用静脉注射药物将血压控制在180/105 mmHg 以下；若未进行血管再通治疗，目前血压控制意见因证据尚不充分而未完全明确，需结合患者的具体情况判定。
4.蛛网膜下腔出血者，建议将血压控制在收缩压＜160 mmHg 水平，同时注意保持脑灌注压。
不同类型脑卒中的血压管理01自发性脑出血的血压管理降压时机及速度：根据《中国脑出血诊治指南（2014）》，急性脑出血患者收缩压＞220 mmHg 时，应积极使用静脉抗高血压药物降低血压；当收缩压＞180 mmHg 时，可使用静脉抗高血压药物控制压，根据患者临床表现调整降压速度。
脑出血患者不仅需要降低收缩压峰值水平，同时也需要密切监测血压以减少血压变异性和维持足够的脑灌注压。
血压管理目标：根据《中国脑出血诊治指南（2014）》，160/90 mmHg 可作为参考的降压目标，早期积极降压是安全的，其改善患者预后的有效性还有待进一步验证。
抗高血压药物的选择：根据《中国脑出血诊疗指导规范（2015）》，常用的静脉抗高血压药物为尼卡地平、乌拉地尔、硝酸甘油等；常用的口服抗高血压药物为长效钙通道阻滞剂、血管紧张素Ⅱ受体抑制剂、β1 肾上腺素能受体阻滞剂等。
静脉药物应用时应注意避免使用硝普钠，因其可能具有升高颅内压和抑制血小板聚集的副作用。
02缺血性脑卒中急性期的血压管理降压时机及速度：A. 对于急性缺血性脑卒中患者，如伴有其他合并症(如合并急性冠状动脉事件、急性心力衰竭、主动脉夹层、溶栓后症状性颅内出血、子痫或先兆子痫等）可早期启动降压治疗。
B. 对于未进行血管再通治疗的急性缺血性脑卒中患者，若血压＜220／ 120 mmHg 并且无合并症，需要紧急降压治疗，在脑卒中发生后最初的48～72 小时内，给予降压治疗不能预防死亡或改善神经功能预后。
脑卒中二级预防血压管理、降压治疗策略、预防降压药物选择及疾病总结
卒中二级预防血压管理、降压治疗策略、预防降压药物选择及疾病总结中国卒中幸存者5年复发率达41%，5年死亡率达 71%。
为有效控制卒中复发，针对危险因素的二级预防措施重要且有效。
卒中高血压控制非常必要血压水平高可显著增加卒中复发风险。
此外，急性卒中患者出院后 1 个月，约 2/3 卒中患者血压升高，其中伴高血压史患者的平均血压明显高于无高血压病史患者。
•急性卒中患者出院后约 2/3 血压升高，尤其伴高血压史更高√ 出院后第 1 个月，约 2/3 卒中患者平均 SBP 和DBP 显著升高（与住院第 4 天、出院时相比，160/88 mmHg vs. 139/78 vs. 149/82. P < 0001）；剩余随访期间，血压维持于该水平。
√ 无论有无高血压史，辛中患者血压均增加；伴高血压史患者平均血压值明显高于无高血压病史患者（P < 0.001）。
出院后1个月血压升高卒中幸存者随访1年期间平均SBP和 DBP 的变化情况缺血性卒中患者随访期间血压变异性，是远期卒中复发的独立相关因素。
随着血压变异性增大，卒中复发/主要心血管事件/死亡的风险显著增加。
缺血性卒中患者随访期间血压变异性与远期卒中复发独立相关而卒中/TIA 患者接受降压治疗后，卒中复发风险显著降低。
因此，降压治疗是卒中二级预防中最重要的干预手段。
但是在中国，卒中患者血压控制情况不容乐观：超八成的卒中患者合并高血压，但是血压控制的达标率不足一半（46.8%）。
遵循证据，指定降压治疗策略卒中急性期继续降压治疗不能获益，但二级预防降压治疗的证据非常充分。
目前权威指南中，血压控制的目标值有降低趋势，中国多数指南将≤ 140/90 mmHg 作为标准目标值，而国际指南提出了更低的目标血压：< 130/80 mmHg。
•权威指南建议病情稳定卒中患者启动降压治疗，血压目标值有所区别1）多数指南将≤ 140/90 mmHg 作为标准目标值，将≤ 130/80 mmHg 作为理想目标值：> 2021 中国脑卒中防治血压管理指导规范：≤ 140/90 mmHg（大多数情况）；≤ 130/80mmHg（若耐受）；> 2019 中国脑血管病临床管理指南：患者住院期间神经功能稳定，但血压≥ 140/90mmHg，启动或重新启动降压治疗是合理的，除伴有禁忌证外，长期控制血压是合理的；> 中国高血压防治指南2018年修订版：病情稳定的卒中患者，当血压≥ 140/90 mmHg 时应启动降压治疗，降压目标 < 140/90mmHg。
脑卒中高危因素及干预措施
脑血管病是严重威胁中老年人健康及生命的主要疾病，1990至2013年，我国因脑卒中死亡导致生命年损失居首位的省从16个上升至27个。
因此，加强一级预防降低脑卒中发病率，是减轻其疾病负担的基本策略。
我国的卒中一级预防工作仍然存在较大差距。
认识脑血管健康的重要性，重视脑卒中预防的必要性，提高脑卒中风险评估与健康管理的可行性，将有力促进脑卒中的早期预防工作。
在从健康人、易患人群、高危人群发展到脑卒中患者的过程中，若能通过健康管理广泛开展早期预防工作，将会有力促进脑卒中危险因素群体暴露水平、发病风险和发病率的下降。
脑卒中的危险因素及其治疗与控制（一）脑卒中危险因素的分类美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）卒中一级预防指南将脑卒中的危险因素分为3类：1. 不可改变的危险因素：包括年龄、性别、低出生体重、种族、遗传因素等。
2. 证据充分且可以控制的危险因素：包括高血压、吸烟、糖尿病、心房颤动、其他心脏疾病、血脂异常、无症状颈动脉狭窄、不合理的饮食与营养、缺乏身体活动、肥胖等。
3. 证据不充分或潜在可控制的危险因素：包括偏头痛、代谢综合征、饮酒、高同型半胱氨酸血症、口服避孕药、绝经后激素治疗、睡眠呼吸紊乱、高凝状态、药物滥用、脂蛋白（a）水平增高、炎症和感染等。
（二）脑卒中危险因素的治疗与控制1. 高血压：高血压是脑卒中最重要的危险因素，脑卒中的风险随着血压水平的升高而上升。
高血压的治疗应包括改善生活方式和药物治疗，血压水平调整的目标值为<140/90 mmHg，降压药物应根据患者的特点和耐受性进行个体化治疗。
当前，估计我国高血压患病人数已达 2.7 亿，已成为我国家庭和社会的沉重负担。
预防和控制高血压，是遏制我国心脑血管疾病流行的核心策略。
基层医疗卫生机构是高血压管理的“主战场”，其管理水平的高低将直接影响我国未来心脑血管疾病发展趋势。
(1) 高血压诊断标准表1 诊室及诊室外高血压诊断标准。
缺血性卒中病人高血压及高血脂的控制
缺血性卒中病人高血压及高血脂的控制作者：顼志敏来源：《中国社区医师》2010年第37期缺血性卒中/TIA的降压治疗伴高血压的脑卒中患者的血压控制目标为高血压患者卒中恢复期推荐干预方法在所有的收缩压≥130 mm Hg或舒张压≥80 mm Hg的病人中,应采用改变生活方式治疗,如控制体重、适度体力活动、适量饮酒、适当限盐,强调水果、蔬菜和低脂奶制品的摄入等。
如果患者收缩压≥140 mm Hg或舒张压≥90 mm Hg;心衰或肾功能不全的患者,收缩压≥130 mm Hg或舒张压≥85 mm Hg;糖尿病患者血压≥130/80 mm Hg,应根据个体情况(年龄、种族、有效药物),用药物控制血压。
2007欧洲高血压指南推荐以下适应证。
●长效钙通道阻滞剂没有强制禁忌证,推荐用于脑卒中、老年单纯收缩期高血压、心绞痛、左室肥厚、颈动脉或冠状动脉粥样硬化、妊娠妇女、黑人高血压等。
●ACEI适应证:心力衰竭、左室肥厚、左室功能异常、心肌梗死后、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、颈动脉粥样硬化、蛋白尿或微量蛋白尿、心房颤动和代谢综合征等。
●ARB适应证:老年患者、糖尿病、肾功能不全、脑卒中、冠心病和心衰、房颤、代谢综合征。
2007 ESC/ESH指南推荐联合:噻嗪类利尿剂与ACEI、噻嗪类利尿剂与ARB、钙拮抗剂与ACEI、钙拮抗剂与ARB、钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。
降压达标是关键,全面防治为根本。
降压作用85%～90%,降压外作用15%～10%,降压外作用依赖降压作用。
降压疗效依赖降压幅度、基线血压、危险程度、并发症及合并症,降压对象等,合适的药物,品种、剂量、用法、时程、配伍等。
脑血管病急性期及伴有重度脑血管狭窄的患者,降压治疗应酌情慎重。
尤其对于双侧颈动脉狭窄≥70%者收缩压≥150 mm Hg。
缺血性卒中/TIA的调脂治疗缺血性卒中的二级预防(1)在缺血性卒中的二级预防中,对于缺血性卒中或TIA的人群应尽早完善血脂检查,所有基线LDL-C>100 mg/dl的卒中患者,应尽早给予他汀类药物治疗,将LDL-C降至血脂异常的危险分层评估:动脉粥样硬化性疾病(冠心病和缺血性脑卒中)的发病危险总和。
脑卒中患者如何选用降压药
脑卒中患者如何选用降压药脑卒中患者中血压升高者甚为多见，其脑血流量的自动调节能力明显减弱，而且急性期和恢复期的降压药物治疗选择有一定差别，在急性期选择具有扩张脑血管作用的药物较合适，使脑血流自动调节能力移向较低的血压水平。
研究表明，虽然脑卒中患者约有80%伴有高血压，但在卒中后由于脑血管自动调节作用，仅有1/3的患者还会继续存在高血压的情况。
而脑卒中急性期如果血压降低过快、降压幅度过大，是脑卒中后发生痴呆的重要诱因之一。
因此，脑卒中的患者应该平稳降压。
所有患者均应在改善生活方式的基础上，合理选用降压药物治疗。
某些钙拮抗药具有良好的扩张脑血管平滑肌的作用，可增加容量依赖性脑血流量，如尼莫地平等。
而某些疗效时间短且降压作用强的钙拮抗药易引起降压过度和血压波动性大而加重靶器官损害等不利作用，如硝苯地平等，故对脑卒中恢复期的高血压患者应尽量避免使用。
合并冠心病的卒中患者则可选择长效的钙拮抗药，如硝苯地平控释片、氨氯地平等。
α受体阻滞药具有扩张脑血管作用，以及使脑血管自动调节能力下限下移的良好作用。
但有些药物，例如哌唑嗪易使夜间血压明显降低，老年患者易发生直立性低血压及晕厥等。
新型选择性突触后α-阻滞药多沙唑嗪降压效果与哌唑嗪、依那普利相仿，降压作用发生较慢。
极少发生首剂现象，对脂肪代谢有较好的影响。
该药口服吸收良好，首次用药半衰期为10～18小时，多次用药后可延长22～24小时，常用剂量为每天1毫克。
用于脑卒中患者较安全。
β受体阻滞药不能改善脑血流量的减少，对脑卒中恢复期高血压的脑血流自动调节能力无明显保护作用，故一般不选择这类药物。
但并发快速心律失常的患者可选择β受体阻滞药如美托洛尔、比索洛尔等。
小剂量利尿药虽具有良好降压效果及不良反应较少等优点，但因其易引起老年患者血液黏度升高，有导致微循环障碍及发生新梗死的危险，故对脑卒中恢复期的高血压患者应避免使用这类药物。
有左心室肥大的患者可选择血管紧张素转换酶抑制药如福辛普利、卡托普利、西拉普利等，或血管紧张素Ⅱ受体拮抗药如缬沙坦、厄贝沙坦等。
慢性脑卒中的血压控制
慢性脑卒中的血压控制作者：余振球来源：《中国社区医师》2008年第21期降压治疗在脑卒中二级预防中的作用脑卒中降压治疗及控制危险因素以减少再次卒中的发生为脑卒中的二级预防。
脑卒中后致残率很高，反复发生卒中则可加速卒中后的死亡。
因此，脑卒中后积极控制心血管危险因素对防止再卒中的发生极为重要。
UK-TIA研究和荷兰TIA研究提示，卒中后血压水平与卒中的再发呈正相关，血压降低5mmHg，卒中的发生率降低1/3。
亚太地区、北美和西欧的队列研究显示：亚洲人降压后卒中再发的危险性减少395，美国预防、检测、评估和治疗高血压全国联合委员会第7次报告(JNC 7)，指出卒中后血压应控制在160/100mmHg。
中国的卒中后降压治疗研究(PATS)提示有卒中或TIA史的患者使用利尿剂吲达帕胺2.5mg ／日可使血压下降，减少致命及非致命卒中的发生率29％，在预防脑卒中再发的过程中具有很好的效果。
2001年完成的国际多中心培哚普利防止复发性卒中研究结果分析发现，脑卒中后单独使用培哚普利，可使血压下降5/3mmHg，再卒中危险降低仅为5％，当与吲哒帕胺2.5 mg联合应用后，血压降低12/5mmHg，再卒中的危险降低至43％，说明卒中后联合用药比单独使用一种药物降压效果更好。
对此，美国高血压指南(JSC 7)在高血压的强制性适应证中指出，ACE 抑制剂及噻嗪类利尿剂可以用于脑卒中后预防及治疗。
第24届欧洲心脏学会大会上发表的MOSES研究的初步结果显示，ARB依普沙坦可有效防止有脑卒中史的高血压患者出现心脑血管问题，其作用超出降压的范围。
中国的降压治疗预防卒中再发研究协作组对1520例5年内有脑卒中或TIA病史的患者使用培哚普利(或加吲哒帕胺)治疗，研究同样提示，卒中后的降压治疗降低了脑血管病患者的脑卒中再发。
从回顾性荟萃分析中发现：脑卒中患者降压保证一定的脑灌注是首要的前提。
无颈动脉狭窄的患者血压达标治疗(AHA关于卒中二级预防指南DAHA科学报告中对患高血压的脑卒中患者的血压控制目标为：高血压患者卒中恢复期血压应为脑卒中患者选用何种降压药物高血压伴脑卒中患者常以脑动脉硬化为主要血管结构改变，以治疗为主体的降压药物更适合于这类患者。
脑卒中合并高血压病例解析1
血生化
2014,4，12
• 定位：左侧颈内动脉系统 • 患者以突发右侧肢体无力起病，查体见右侧肢体偏瘫，右侧巴氏征 阳性，考虑累及左侧皮质脊髓束；患者右侧中枢性面舌瘫，考虑累及 皮质脑干束。患者无明显眩晕、视物旋转、饮水呛咳、吞咽困难，查 体未见后循环症状体征，考虑幕上病变，结合患者头部CT表现定位在 左侧颈内动脉系统 • 定性：脑梗死 • 患者老年男性，急性起病，出现中枢神经系统受累的局灶性症状及 体征，头部CT排除脑出血，考虑缺血性脑血管疾病。病因诊断：患者 老年男性，有高血压病史，有吸烟史，为动脉硬化的危险因素，考虑 病因为动脉硬化性。患者活动中起病，病情迅速达到高峰，病因考虑 动脉-动脉栓塞可能性大。
•家族史：否认家族性类似疾病史，否认家族性遗传 疾病史。
• 体温： 36.2 ℃ 查体资料 • 心率： 66 次/分 • 呼吸： 19 次/分 • 血压：左侧 200/110 mmHg 右侧 190/110mmHg • 其他阳性体征：反应迟钝,完全运动性失语, 右侧中枢性面、舌瘫，右侧上、下肢肌张力 增高，右侧巴氏征阳性 • 肌力：右侧上、下肢肌力0级，左侧肢体肌 力5级。
生活方式干预：嘱其调情志、戒烟、低盐低脂饮食，继续康复
锻炼 随访方案：监测患者血压，1个月后来院复查肝功能、血脂、
电解质、心肌酶。
结果综述
卒中患者的血压管理（北京世纪坛医院贺茂林教授）
急性缺血性卒中患者的血压管理
▶ 急性缺血性卒中患者高血压调控应遵循个体化、慎重、适度的
原则。
▶ 缺血性卒中发病24h内，除非BP>200/110mmHg，一般不应 降压，且减压幅度应小于15%。卒中早期（24h~7d）持续存在的
• 辅助检查： 影像学检查 • 第一张为刚入院时未见明显异常 • 第二张为溶栓后48小时后。
卒中高危患者降压治疗策略中的CCB优势
2255
-阻滞剂 vs 其他药物
1.4
0.6
13
2004
ACEI vs其他药物
0.9
0.4
17
2951
ARB vs其他药物
-0.4
0.1
7
1643
CCB vs其他药物
-0.4
-0.9
25
4981
脑卒中风险
血压下降(mmHg)
支持特定药物
相对危险度 (95%CI)
0.7 1.0 1.4
P=0.02
P=0.08
各终点事件发生率(%)
VALUE试验：以CCB为基础的联合治疗优于以ARB为基础的联合治疗
CCBs vs. 利尿剂/阻滞剂 致死性与非致死性脑卒中
利尿剂/阻滞剂
CCBs
试验
事件数 / 研究对象人数
异质性检验
危险比 (95%可信区间)
差别 (SD)
0
CCBs较好
1
2
3
利尿剂/阻滞剂较好
Hypertension. 1996;27:481-490
正常
盐抵抗
盐敏感
正常盐摄入
低盐摄入
血压(mmHg)
钠摄入量
我国盐敏型高血压占高血压总人群的50%-60%
盐敏感：在正常血压个体接受限制盐摄入饮食后，平均动脉压至少有3mmHg的下降，盐敏感型高血压患者血压随钠的摄入量的增加(或减少)有显著的增加(或减少)
120-
130-
140-
150-
160-
170-
≥180
0
10
20
30
40
50
60
人数 %
冠心病
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慢阻肺 先天性畸形
溺水 新生儿脑病 缺血性心脏病 自我伤害 早产并发症 交通意外
2010年 卒中
缺血性心脏病
慢阻肺 交通意外
肺癌 肝癌 胃癌 自我伤害 下呼吸道感染 食管癌
2013年 卒中
缺血性心脏病
交通意外 慢阻肺 肺癌 肝癌 胃癌
先天性疾病 下呼吸道感染
肝硬化
Lancet. 2015 ; 385(9963): 117–171 Lancet 2013; 381: 1987–2015
1 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0 2.2 2.4 校正后的卒中复发风险比
JAMA. 2011; 306: 2137-44.
因此，加强我国卒中患者的血压管理 对疾病的防治意义重大
卒中二级预防的研究远不如一级预防充分 PATS：第一个证实降压对卒中二级预防有效的研究
首发致死性或非致死性 卒中发生率(%)
120-130mmHg (n＝3982)
1.29 1.10
35个国家695个中心20330例患者
95%CI:1.07-1.56
95%CI:0.95-1.28
130-140mmHg (n＝6004) 1.23
140-150mmHg (n＝4520)
≥150mmHg (n＝3905)
2.08
对照
95% CI: 1.07-1.41 95% CI:1.83- 2.37
脑卒中伴高血压患者的降压策略
内容提要
血压控制对脑卒中的意义 缺血性脑卒中的血压管理策略 脑出血的血压管理策略
• 我国卒中疾病负担及血压控制意义
中国心血管病报告： 我国卒中的患病率及死亡率逐年攀升
卒中已成为我国人群的首位致死因素
1990-2013年中国人群死因前十位
1990年
下呼吸道感染
N/A
N/A
N（％）
N（％）
OR（95％CI） P值
355（24）
375（26）
1.09（0.92,1.29）
0.31
103（7）
85（6）
0.82（0.61,1.11）
0.19
站立时头晕 站立时头晕目眩 站立时心悸
304（21） 236（16） 24（0.41）
324（22）
1.10Байду номын сангаас0.92,1.31）
在中国，84%的卒中患者合并高血压
84% 的卒中患者合并高血压
高血压诊断标准：收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg PATS研究是一项双盲，随机，安慰剂对照研究，入组5665例中国脑血管疾病患者，旨在研究降压治疗对于 卒中复发和其他心血管事件的影响。
Hypertension Research . 2009; 32: 1032–1040.
SPS3 Study Group. Lancet. 2013 Aug 10;382(9891):507-15.
SPS3研究： 强化降压治疗可减少缺血性卒中患者卒中复发
常规降压组:2.77% 强化降压组:2.25% HR 0.81，95% CI 0.64 -1.03，P=0.08
常规降压组 强化降压组
所有卒中复发率(%)
风险患者数 常规降压组 强化降压组
随访时间(年)
• 8个国家81家医疗中心3020例腔隙性卒中，分为常规降压组(收缩压130－149mmHg，n=1519)和强 化降压组强化（收缩压<130mmHg ,n=1501)，平均随访3.7年
SPS3 Study Group. Lancet. 2013 Aug 10;382(9891):507-15.
SPS3研究： 且强化降压未显著增加不良反应事件
严重低血压 降压药物相关严重并发症 血压管理相关不良反应
站立不稳 站立时视力模糊
非强化降压组
N（％/pt-yr）
15（0.26）
强化降压组
N（％/pt-yr）
HR（95％CI）
23(0.4)
1.53(0.80,2.93)
P值
0.20
0(0.00)
1*(0.017)
英国：收缩压每增加10mmHg，卒中相对风险比HR为1.22
Cardiol Rev.2013 ;21(2):77-93.
2015 ESH再次明确： 血压水平本身是更重要的卒中危险因素
通过ROC曲线下面积计算出各参数对卒中的总体预测效能
不同指标的ROC曲线
影响卒中事件的参数的重要性排序为： 1.年龄 2.终点时的收缩压（SBP） 3.终点时的舒张压（DBP） 4.SBP平均实际变异度（ARV） 5.SBP标准差（SD） 6.性别 7.SBP独立于平均血压外的血压变异性（VIM） 8.治疗 9.SBP变异系数（CV） 10.总胆固醇
Chin Med J (Engl). 1995 Sep;108(9):710-7.
SPS3研究： 不同降压目标值对腔隙性脑卒中预后的影响
• 8个国家81家医疗中心 • 3020例腔隙性卒中，分为常规降压组(收
缩压130－149mmHg，n=1519)和强化 降压组强化（收缩压 <130mmHg ,n=1501) • 平均随访3.7年 • 一级终点：所有卒中复发 • 二级终点：认知下降、大血管事件／死亡
高血压是卒中的最强危险因素， 这种相关性中国比西方国家更强
➢ 研究者检索了中国2004年1月-2010年12月，高血压、血脂异常、肥胖、糖尿病和吸烟5个 危险因素与卒中相关的所有观察性研究
➢ 结果显示，与其他4个危险因素相比，高血压是卒中的最强危险因素，这种相关性中国比西 方国家更强 中国：高血压与卒中的风险比HR为2.91-5.76（1级至2级高血压）
灵敏度
1-特异度
分析结果提示，在FEVER研究的中国高血压患者中，随访血压变异性对心血管 结局有一定影响。然而，血压水平本身是更重要的卒中危险因素
/course/show/189.html
PROFESS研究： 高血压导致卒中复发风险增高
<120mmHg (n＝1919)
0.30
222（15）
• 1995年在中国人群进行的PATS研究显示，利尿剂吲达帕胺降压治疗显著降低致死或非致 死性卒中风险达29%
14
12
危险降低
10
29%
8
P=0.0009
6
4
2
0 安慰剂
吲达帕胺
研究将5665例近期患短暂性脑缺血发作（TIA）或小卒中（出血性或缺血性）的患者随机分为吲达帕胺和安慰剂两组。 无论基线血压高低，入组患者从发生起点事件至被随机分组的平均时间为30个月。