吞咽障碍康复训练

（一） 病史
吞咽障碍的症状？？？
* 呛：什么时候呛？ * 咳嗽：进食中及食后是否咳，是否夜咳 * 痰的性状及量：食物残渣是否多，开始进食是否多痰 * 咽部异样感、食物残留感 * 口腔内污物 * 胸口食物堵塞感 * 声音：食后有无变化 * 进食内容变化：只选易吞咽的食物 * 进食时间延长：口内总塞满食物吞咽不下 * 进食方式变化：仰头进食、食物从口中洒落 * 食欲是否低下 * 进食时疲劳 * 体重减轻、脱水：其他原因不明时尤其要注意 * 屡患吞咽性肺炎
静息状态下强直性收缩 作用：防止空气和胃内容物自由出入 异常：肌张力增高；喉上抬差
（三）正常吞咽过程
认知期 准备期 口腔期
（随意）
咽期
（反射）
食道期
（蠕动）
口腔期
开口纳食→口唇闭锁，舌根与软腭相接→口腔内保持 液体 半固体→以舌、腭挤碎 食块形成→向咽腔移送 固体→咀嚼
咽期
腭肌收缩，软腭抵咽后壁，鼻咽关闭 咽提肌收缩，上提咽喉，会厌呈水平状，喉入口
丧失
2.口腔期吞咽障碍的特征
不能送到口腔后部，反 复试图吞咽动作，咽期 启动延迟或困难，或分 次吞咽，常需头后仰进 食或液体
3.咽期吞咽障碍的症状
吞咽反射缺乏或延迟
1. 不能触发吞咽反射，进流食困难。 2. 咽部感觉异常，或咽肌运动紊乱和收缩力减弱
误咽
1. 一侧或双侧咽壁无力，咽缩肌不能充分挤压，食物咽 部滞留
咽肌
咽缩肌、咽提肌 作用：封闭咽腔、下
推食块、上提喉和咽 迷走N、舌咽N 异常：滞留、不能关闭
喉部肌肉
喉外肌（舌骨上肌群、舌骨下肌）、喉内肌 作用：抬高和降低舌骨，参与吞咽反射；
开大或缩小声门裂，紧张或松弛声带 三叉N 、面N、舌下N、
颌N 异常：
食管上括约肌（UES）（环咽肌）
咽部初期由于喉部上抬不够或声门闭锁不全， 喉部不能闭锁发生误咽
咽部期后，上抬的喉部下降、声门扩张时， 残留在喉部内的食物进入气道
严重障碍导致食管无法扩张，进入咽部的食 物直接进入气道
不显性误咽
本人觉察不到。如继续进食，会使误咽量 增多，并发肺炎等。
胃肠营养，在夜间仰卧位时胃部存留物逆 流→误咽、肺炎。
主要内容
吞咽生理、病理 脑卒中所致吞咽障碍的表现 吞咽功能的评价 吞咽障碍的治疗
一、吞咽生理、病理
2000余次/d 100多块肌肉 咽期反射运动(﹤1S)，
最复杂的躯体反射之一
（一）参与吞咽的器官
唇 颊
口腔 牙齿
舌 硬、软腭
咽、喉部 食管
（二）与吞咽有关的肌肉及神经
面肌 咀嚼肌 腭肌 舌肌 咽肌 喉肌 食管上括约肌
面肌
口轮匝肌、颊肌 作用：闭唇、向外拉嘴角，
使唇颊紧贴牙齿，帮助咀 嚼和吸吮。食块在口腔内 保持和吞咽 面N 异常：
咀嚼肌
咬肌、颞肌、翼内肌、翼 外肌
作用：上提下颌、下颌侧 方移动。咀嚼、搅拌、食 块形成
翼外肌
三叉N 异常：
翼内肌
腭肌
腭帆张肌、腭帆提肌、腭 垂肌、腭咽肌、腭舌肌
作用：收紧、抬高软腭、 扩张或缩紧口峡。食块在 口腔内保持、向咽部移送、 鼻咽腔闭锁
三叉N 、舌咽、迷走N 异常：
舌肌
舌内肌、舌外肌 作用：改变舌形态、位
置。咀嚼、形成食块、 运送食块 舌咽、舌下N 异常：
2. 舌后部运动不充分，在会厌谷可留有残渣 3. 喉抬高受损：轻度受损，残渣在吞咽后保留在喉的上
部；中度受损，气道开放吞咽
（三）误咽的观察与分析
吞咽前咳嗽:提示食物过早流入咽喉部。舌腭控制差, 咀嚼时食块滑落咽部,或吞咽反射始发延迟。
吞咽中咳嗽: 吞咽时声带不能闭合或喉没有上抬可出现 吞咽中误吸。
吞咽后咳嗽:有几种情况： 1. 口腔留有残渣，睡觉时食物落入气道; 2. 食物卡在咽部，正常人可意识到，再次吞咽。脑卒中患
者因感觉障碍食物落入喉； 3. 由于喉上抬减退，食物残留在喉上端
误咽的分类（引用藤谷顺子，1996）
分类
前咽期型 喉上抬期型 喉下降期型 吞咽不全型
机制
由于口腔内食物保持不良，食物在喉部开始 上抬之前流入咽部，进入气道
吞咽障碍的评价与治疗
康Βιβλιοθήκη Baidu医学科
吞咽障碍
指口腔、咽、食管等吞咽器官发生病变时， 患者的饮食出现障碍或不便而引起的症状。
病变的部位、性质、程度：吞咽不畅——滴 水难进
急性期并发率高，40%（29～60.4 % ） 部分病人2W左右可自行恢复 肺炎、脱水和营养不良等并发症直接或间接
影响患者的一般状况，甚至死亡。 各国脑卒中治疗指南 专业人员
三、吞咽功能的评价
（一）目的
✓ 有无吞咽障碍 ✓ 吞咽障碍的解剖和生理学依据 ✓ 误咽的危险因素 ✓ 确定营养方式 ✓ 提供治疗依据
（二）吞咽功能的评价内容
临床检查
➢ 病史 ➢ 与吞咽有关的口面肌
功能评估
➢ 吞咽功能评估 ➢ 摄食过程的评估 ➢ 吞咽失用的检查
辅助检查
➢ 影像学检查 ➢ 非影像学检查
关闭 封闭口峡 食道入口开放，咽缩肌依次收缩，食物入食管
吞咽反射的推断——喉部上抬
二、脑卒中所致吞咽障碍的表现
（一）吞咽障碍的原因
大脑半球病变
➢ 一侧大脑半球的病变：多数数周内自然恢复 ➢ 双侧大脑皮质或皮质脑干束损害——假性球麻
痹
以延髓为中心的脑干部病变——球麻痹
球麻痹与假性球麻痹的鉴别
（二）各期障碍的表现
1.准备期障碍（咀嚼、食块形成）
流涎 (唇闭合,下颌上抬、感觉减退) 食物在患侧面颊堆积(舌运动、面颊的紧张度、感觉减
退)或食物嵌塞于硬腭(舌体上抬) 咀嚼不当(咀嚼肌) 食物的抬举、成形和推进困难（舌前2/3运动异常） 误咽（舌腭闭合障碍） 可伴构音障碍，或味觉、温度觉、触觉和实体觉减退或
球麻痹
假性球麻痹
受损部位 咽反射期 准备期、 口腔期
情感障碍
舌咽、迷走和舌下神经的 核性或核下性损害
减弱甚至消失。进食水时 呛，误咽突出
无或轻。常有食物及大量 唾液滞留于口腔内。重者 口常张开，唾液外溢，不 能讲话和吞咽。
少见
双侧大脑皮质或皮 质脑干束损害 咽反射一定程度残 留；但延迟，误咽 严重
常伴有强哭强笑