胸痛与急性冠脉综合征的诊断与治疗

静息/梗死后 ST>1mm >20min
48h内反复发作 ST>1mm >20min
STEMI的诊断(ACC/AHA-2000)
满足下列标准中的一项即可诊断
心肌坏死的生化标记物明显升高并且逐渐下降 （肌钙蛋白），或迅速上升与回落（CK-MB）， 同时至少具备下列一项：
---缺血症状 ---ECG出现病理性Q波 ---ECG提示缺血（ST段抬高或压低） ---PCI 直接经皮冠状动脉介入干预
胸痛处理指南
欧洲心脏病学会于2002年8月公布胸痛处理指 南，该指南主要涉及到
一、胸痛的流行病学分析 二、胸痛的症状、检查与临床分析 三、胸痛的决策思路 四、胸痛的快速通道
（一）胸痛的流行病学分析
胸痛的发生率差异较大，且导致胸痛的病因 较多
常见胸痛
心血管系统
缺血性胸痛
稳定性心绞痛 不稳定性心绞痛 急性心肌梗死
影像学检查
二维超声心动图
观察心肌缺血早期改变，有无室壁节段运动异 常，对高危阳性预测有较高的价值
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心肌灌注显象
早期行SPECT可在一定程度上降低医疗总体费 用
（三）胸痛的决策思路
尽快了解病史，查体，完善ECG及心肌损伤 标记物检测，综合判断病情，以快速决定是 否需纳入快速通道
缺血性胸痛患者ECG可表现为ST段抬高或无ST段抬 高
多数ST段抬高最终发生急性Q波MI， 少数发生急性NQMI
无ST段抬高的患者发生UA或者NQMI，其鉴别取决于 血液中是否有可检测到的心脏标记物
多数NSTEMI的12导联ECG无Q波持续性NQMI 少数NSTEMI的12导联ECG有Q波---Q波MI 变异性心绞痛表现为一过性胸痛伴ST段抬高，但极
临床实验显示，PCI比溶栓疗法有潜在的优 势，PCI后TIMI Ⅲ级开通率大于90%，再闭 塞率和梗死后缺血发生率低
其他
颈椎病 换气过度综合征
流行病学分析
是否是首诊于社区全科医师 是否呼叫调度中心 是否有救护车人员的救治 是否到达中心医院急诊室
（二）胸痛的症状、查与临床分析
医师分析胸痛症状的性 质对判别胸痛患者是否 高危或是否进入快速通 道有重要意义。同时对 低危患者的剔除，减少 不必要的医疗资源浪费 均有重要价值
脑钠肽(BNP) N端脑钠肽前体(NT proBNP) 冠状动脉CT血管造影(coronary CT angi-
ography) 床边超声心动图(bedside
echocardiography) 都可以预测危险度分层
UA危险分层
低危组
中危组
高危组
新发/劳累恶化 ST </=1mm 持续<20min
心电图检查
明确急性胸痛是否存在心肌缺血可能 急性胸痛ECG正常者约占1/3，其中有5%---40%系进
展性AMI ECG正常
有冠心病史约4%进展为AMI 无冠心病史约2%可能发展为AMI
ECG显示ST段抬高，对诊断AMI较敏感，并有特异性
仅30%--40%胸痛患者出现ST段抬高，导致AMI
院前溶栓治疗
临床实验表明，典型缺血性胸痛发作后，尽 可能快的接受溶栓治疗可以获得最大限度的 益处
5年随访发现，院前治疗者与院内治疗者相 比死亡率下降25%--36%。溶栓治疗每延误30 分钟可以减少平均寿命一年，延误1小时将 增加死亡率20%，即在5年内每1000例病人中 增加死亡43例
PCI
AMI的病理学证据
有关UA/NSTEMI进展
危险分层：将ST段下移及TnI或T增高作为高危 人群干预
对中-高危病人，若无禁忌，实施早期有创 治疗
低危病人，早期保守、有创策略均可采用， 对预后无影响
早期电除颤
AMI病人在发病第1小时内具有心脏性猝死 的高风险，因此立即电除颤是至关重要的。 如此时发生VF，立即电除颤非常有效，可 使多数病人因此获救
低危胸痛患者，可观察6小时，若无症状可 行负荷实验，结果阴性可出院
（四）胸痛的快速通道（五道门槛）
五道门槛
胸痛患者 全科医师 调动中心
救护车
医院和急诊科
急性冠脉综合征（ACS）
指由于冠状动脉粥样硬化 斑块破裂后导致血栓形成， 或并存有冠状动脉痉挛， 导致冠脉闭塞而产生的一 种临床综合征
命名
胸痛与急性冠脉综合征
chest pain and acute coronary syndrome
胸痛(CP)
胸痛或胸部不适是急诊常 见症状之一，由于痛阈 程度不一，临床表现多 样复杂
胸痛患者表现各异 危险程度差别较大
急诊医师的严峻挑战
识别胸痛的危险性 制定胸痛的临床对策 规范胸痛患者的管理 提高胸痛的诊治效果 其目的减少不良事件的发生，降低医疗费用
少发生MI
ACUTE CORONARY SYNDROME
No ST Elevation
ST Elevation
NSTEMI
* * NQMI
* *QwMI
Unstable Angina
Myocardial Infarction
*Positive serum cardiac marker
ACS的危险度分层
对ACS患者作危险度分层，对于治疗策略 的选择和预后的判断有十分重要的意义.
危险度分层的指标包括病史、体格检查、 12导联心电图和一些心肌标志物，尤其较 肌酸激酶一同工酶(CK- MB)更为敏感的 肌钙蛋白(cTnT和cT-nI).
GUSTO—IV 等研究显示
定量ST 段压低(quantitative ST-segment depression)
非缺血性胸痛
急性非特异性心包炎 夹层动脉瘤 心脏神经官能症
常见胸痛（续）
呼吸系统
肺栓塞 肺脏疾病
肺炎 肺肿瘤
胸膜疾病
自发性气胸 胸膜炎
胸壁疾病
非化脓性肋软骨炎 胸壁神经病变 流行性胸痛
常见胸痛（续）
消化系统疾病
胃食管返流病 食管疾病 胃心综合征
腹部脏器疾病
肝胆道疾病 肝脓肿 膈下脓肿
ST段下移提示心肌缺血，仅一半可能进展为AMI
三种生化指标，可明确或除外AMI
CK—MB
对AMI的敏感性和特异性都很高，4—6小时达高 峰
肌钙蛋白I或T
敏感和特异性均优于CK-MB，出现的时间和CKMB相似，该水平越高，预测危险性越大
肌红蛋白
急性胸痛早期2小时升高，3—6小时对除外AMI 的可能性很有价值