(4)谢琪-《肠内营养支持途径建立与置管技术》

危重病患者EN营养支持CSPEN推荐意见
5. 经胃肠道不能达到营养需要量的危重病患者，应考 虑PN支持，或肠内外营养联合应用（B）
6. 存在严重胃潴留或胃食管反流的患者，可尝试应用 辅助胃动力药物（胃复安等）改善胃肠道动力（C）
7. 危重病人急性应激期营养热量目标是20-25 kcal/kg.d 代谢稳定可适当增加25-30 kcal/kg.d （D）
l over the next 48-72hours. ASPEN Guidelines 2009
肠内营养应在入院后第一个24-48小时 内及早给予,并在以后的48-72小时达到预期 量.
• 要素型肠内营养制剂（短肽型、氨基酸型）
氮源为氨基酸或多肽类，无需消化，不含乳糖，适合胃肠道消化 吸收功能部分受损的患者，口感差
No
选择低密度或等密度
Choose <1.5 caloric/ml
选择高蛋白
Choose high protein if >20% protein requied
标准制剂
standard product
吸收不良或以下情况：
No 1. Transition from TPN
2. Crohn’s Disease 3. High dose narcotics/sedatives 4. Increased diarrhea with standard product with fiber
1.肠道是人体最大的消化器官和免疫器官. 2.肠道在维持机体正常营养与免疫功能中
起着极其重要的作用。 3.肠道是外科应激反应的中心器官。 4.肠道是人体最大的“贮菌库”。 5.肠道是细菌及毒素侵入人体的危险通道 (超过60%的院内感染来自患者肠道)
• 保护肠粘膜屏障功能 • 减少肠道菌群易位 • 刺激消化液和肠道激素分泌 • 增强内脏血流，减少肝胆并发症 • 对循环和内环境干扰较少 • 对物质的吸收有选择性 • 提高免疫功能
肠内营养支持途径建立与置管技术
桂林市人民医院营养科 谢琪
交流内容
1 营养师眼里的肠内营养 2 肠内营养途径及置管
正确认识肠内营养
肠道营养(又称胃肠内营养或肠内 营养 ENTERAL NUTRITION，EN )， 指从胃肠道内供给病人每天所需要的全 部营养成分的营养支持方式。
全面正确认识肠道功能
腹部外科危重病人能使用肠内营养时，他就有救了。
（黎介寿---中华外科杂志，全国胰腺外科会议，1998年）
肠内营养新理念：补充、支持、治疗
及早肠内营养Guidelines
Enteral feeling should be started early wit hin the fist 24-48hours following admissio n.The feeding should be advanced toward goa
你两天不吃饭试试？
肠内营养重要吗?
“如果可以有效地使用肠内营养， 这个重危病人就有救了”
----Mette M,Berger, MD,ph,D,DEAA A 10-year Survery of Nutritional Support
in Asurgery ICU:1986-1995 Nutrition 13;1997(10)870-877
• 非要素型肠内营养制剂（整蛋白粉剂、匀浆等）
氮源为整蛋白或蛋白质游离物，适于胃肠道功能较好的患者，口 感较好，临床应用最广泛
• 组件型肠内营养制剂（乳清蛋白,谷氨酰胺,MCT,维生素 ）
以某种营养素为主，可对完全型肠内营养制剂进行补充或强化
• 特殊应用型肠内营养制剂（糖尿病、肾病、肿瘤）
基本适应症－有一定胃肠道功能患者：
Severe fat malabsorption或乳 糜漏 or chyle leak
No
短肽型
Peptide based
Yes
游离氨基酸型
Free amino acid based
ARDS病人
Omega-3脂肪酸
• 结合疾病选择
1、糖尿病型（低能量、高纤维） 2、肾功能不全（必需AA高、低钠） 3、肝功不全（高支链AA、高维生素） 4、肠功能障碍（谷氨酰胺、低脂肪） 5、肺疾病（高MCT、限糖） 6、胆囊、胰腺疾病（低脂肪、低渗透压） 7、孕期营养（高营养、补铁、水溶性维生素） 8、肿瘤（高能、免疫营养素） 9、其他组件膳（乳清蛋白、胶原蛋白、维生素、微量元素...）
8. 个性化配方有益于改善临床结局（B）
如何选择肠内营养制剂？
肠内营养制剂分类
• 家庭匀浆膳制剂 • 标准聚合物制剂（整蛋白型） • 要素制剂（氨基酸及水解蛋白型） • 特殊疾病型制剂 • 组件制剂
限制水量
Fluide restriction required
Yes
选择高密度
Choose 1.5-2.0 caloric/ml
病人肾衰未透析 或高电解质血症接受透析
特殊肾用型
Specialized renal product
便秘or腹泻 Diarrhea or constipation
添加膳食纤维 Add fiber
上消手பைடு நூலகம் 非感染重症创 伤后病人
免疫调节型
(烧伤和创伤病人 建议用谷氨酰胺 Gln)
Yes 严重脂肪吸收障碍
或肿瘤治疗
5.伦理考虑：临终关怀
肠内营养支持治疗获益病人
• 进食困难或不足；
• 脑卒中、神经退变性疾病、意识障碍所至 的吞咽困难病人；
• 肿瘤病人放化疗； • 大手术及肠功能障碍病人。
肠内营养支持的途径及营养制剂的选择
鼻喂管 整蛋白膳食、 匀浆膳食
鼻十二指肠、 空肠管 肽类、 氨基酸膳食、 肠内制剂
1. 经口摄食不能、不足或禁忌； 2. 胃肠道疾病: 短肠，瘘，炎性肠病，胰病； 3. 其它: 营养不良或营养风险筛查评分≥3 分 4. 结肠手术前准备、消化道手术后、肿瘤病人
1.胃肠道功能障碍– 因衰竭、严重炎症或术后肠麻痹 2.完全性肠梗阻 3.无法建立胃肠途径 – 因严重烧伤、多发创伤 4.相对禁忌：高流量肠瘘、置管可能增加感染的头面部手术
胃造瘘 整蛋白膳食、 匀浆膳食
空肠造瘘 肽类、 氨基酸膳食
危重病患者EN营养支持CSPEN推荐意见
1.营养支持只有在生命体征稳定下才能进行。(A)
2.危重病患者NRS≧3分时需要营养支持。（A）
3.早期营养支持可改善危重患者的临床结局(A)。 4.在生命体征稳定的条件下，危重病患者的营养
支持可在入ICU后24小时～72小时开始。（B） 5.只要胃肠道解剖与功能允许，应首选EN。（A）