外科新理念：损伤控制

一、损伤控制性手术(Damage control surgery)及发展过程 • 1983年Stone等指出，在大出血的病人， 凝血功能障碍是预后不佳的主要原因， 此时应快速结束手术，逆转凝血功能 障碍，待病人生理状态缓解后再行确 定性手术。
一、损伤控制性手术(Damage control surgery)及发展过程 • 1993年美国宾夕法尼亚大学的创伤治 疗小组制定了腹部贯通伤病人“损伤 控制”的操作规范，包括控制出血后 迅速结束手术，持续积极的ICU复苏以 及再次确定性手术，这是文献中“损 伤控制性手术”的首次报道。
一、损伤控制性手术(Damage control surgery)及发展过程 • 伤后36h，伤员达美国Walter Reed总 医院，然后进行了分期手术治疗，最 终伤员的左面部损毁，右手丧失，经 腹部手术重建了肠管的连续性，一下 肢在膝上截肢，另一下肢为髋关节解 脱，伤残甚重，但他获得了生存。这 是应用“控制损伤性手术”这一理念 的成果。
• 其实质就是对危重的创伤病人进行应 急分期手术： • 采用简单有效而损伤较小的应急救命 手术处理致命性损伤；
一、损伤控制性手术(Damage control surgery)及发展过程
• 经进一步复苏后再分期手术处理非致 命性创伤。其核心是把存活率放在中 心地位，而放弃追求手术成功率的传 统手术治疗模式。
• 严重损伤后机体病理生理改变的基础 是大量失血，因此Kashuk等提出“血 性恶性循环（bloody vicious cycle）” 的概念，即病人的生理状态呈螺旋式 恶化，这一恶性循环的特征是低温、 凝血障碍和代谢性酸中毒三联征，最 终导致机体生理耗竭。正确认识严重 损伤后机体的病理生理改变，是理解 损伤控制性手术的基础。
二、损伤控制性手术的理论依据： 严重损伤的病理生理改变
• Burch等定量监测创伤后剖腹手术中病 人的体温丢失，发现即使对静脉输液、 麻醉吸入气体及空气对流毯等均施行 加温，病人剖腹手术中每小时的体温 丢失量至少为4.6℃。故他们认为迅速 终止剖腹手术的主要作用是限制热量 丢失，恢复温度敏感性凝血功能。
• 1955年以后，随着外科技术的进步， 加之文献报道填塞术后组织坏死、感 染及再出血等并发症，“填塞”不再 作为主流外科技术而逐年弃用。
一、损伤控制性手术(Damage control suFra Baidu bibliotekgery)及发展过程
• 20世纪70年代以后，肝周纱布填塞技 术又逐渐获得认可，并在某些严格适 应症的病人中获得较好的效果。 Feliciano等在1981年采用该技术治疗 10例严重肝损伤大出血的病人，存活 率达90%。
一、损伤控制性手术(Damage control surgery)及发展过程 • 两者相加，总死亡率为52%，并发症 发生率为40%。由于既往的临床实践 中，这群极危重病人的存活率为0。所 以，尽管“损伤控制性手术”的并发 症发生率和死亡率较高，其原则仍逐 渐获得认可。
一、损伤控制性手术(Damage control surgery)及发展过程
一、损伤控制性手术(Damage control surgery)及发展过程 • 1997年，Rotondo等对过去20年来采 用“损伤控制”原则治疗肝损伤的文 献进行了回顾，所统计的495例病人中， 死亡率为44%，并发症发生率为39%； 合并肝外伤创伤的病人，死亡率增加 到60%，并发症发生率增加到43%；
• 在阿富汗、伊拉克战争中，这一理念得到 了进一步深化。Gawande于2004年在《新 英格兰医学杂志》上著文描述损伤控制性 手术在战伤中的实际应用。一伤员在汽车 爆炸攻击中，两下肢、腹部、右手、面部 均严重损伤，在战地医院进行了初步处理， 切除一损伤严重的下肢，处理损破肠管外 置造口，对其余创伤进行包扎，后送德国 美军医院继续进行复苏救治，再空运返回 美国。
一、损伤控制性手术(Damage control surgery)及发展过程
• 损伤控制性手术理念的起源可以追溯 到20世纪前期，当时Pringle、Halsted、 Schroeder等分别报道了肝损伤后填塞 止血和早期终止剖腹手术的方法，二 战结束前，该技术一直是肝损伤的主 要治疗措施。
一、损伤控制性手术(Damage control surgery)及发展过程
二、损伤控制性手术的理论依据： 严重损伤的病理生理改变
• • • • • 体温过底将导致： （1）全身细胞代谢障碍； （2）心律失常； （3）心输出量减少； （4）促使氧离曲线左移而降低组织间 氧的释放；
二、损伤控制性手术的理论依据： 严重损伤的病理生理改变
（5）影响凝血功能。 Jurkouich等报道，病人中心温度从34℃ 降至32℃以下，死亡率将从40％增加 到100％。
一、损伤控制性手术(Damage control surgery)及发展过程 • 因此，“损伤控制”可以理解为有双 重含义： • 既控制原发损伤造成的严重后果—— 出血和污染，使之不再发展； • 又控制手术本身带来的损伤，保存伤 员的生命，为后续治疗创造条件，赢 得时间。
二、损伤控制性手术的理论依据： 严重损伤的病理生理改变
二、损伤控制性手术的理论依据： 严重损伤的病理生理改变
1. 低
温
2. 凝 血 障 碍 3.代谢性酸中毒
二、损伤控制性手术的理论依据： 严重损伤的病理生理改变
1、低 温 由于受损机体产能减少，开腹后 大量的热能逸散，大量输血、输液等 抢救性治疗，加之多数外科医生容易 忽视手术室升温、病人躯体保温、输 注液体及腹腔冲洗液加温等环节，故 严重损伤病人普遍存在低温。
一、损伤控制性手术(Damage control surgery)及发展过程
• 损伤控制性手术是近年来创伤外科领 域中涌现出来的一个新理念。最早于 1983年由美国学者Sone提出。现在， 欧美和日本等国已作为严重创伤救治 的原则。它不同于常规手术，也不同 于一般的急诊手术。
一、损伤控制性手术(Damage control surgery)及发展过程