内镜下消化道息肉切除 EMR ESD术

内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD术

操作：

在（镇静/咽部局麻/静脉麻醉/静脉麻醉+气管插管），内镜下进行（高频点凝切除治疗/黏膜切除治疗（EMR）/黏膜下层剥离术治疗（ESD））

风险：

1.胃肠道准备所造成的水电解质紊乱、低血糖等并发症。

2.药物不良反应、麻醉意外。

3.局部损伤：咽喉部、胃肠粘膜损伤、食管粘膜撕裂等。

4.消化道出血。

5.消化道穿孔。

6.心脑血管意外。

7.部分患者治疗前因诊断需要需加做超声内镜检查。

8.少数患者由于前次检查活检等原因，病变缩小无须电切治疗或病变已自行脱落而无须治疗。

9.部分病例由于客观原因造成切除标本无法取出送病理检查。

10.因各种原因（如患者疾病原因、解剖异常等）不能完成治疗或一次性完成治疗。

11.术后组织病理为癌，并有浸润性，需要外科手术治疗。

12.患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重，甚至死亡。

13.其他。

（以上内容为医师所告知患者的病情、所需手术／操作／治疗及其风险。）

相关替代治疗方案：

外科手术治疗。

相关替代治疗方案的风险：

外科手术治疗：优点：可以完整的切除病变组织，部分病例可以根治。缺点：（1）手术创伤大，住院时间长；（2）费用相对要高；（3）并发症相对多。

患者声明：

1.医生已向我解释内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD术相关内容。

2.我已了解内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD术相关风险，以及这些风险带来的后果。

3.我同意授权操作相关医生根据术中情况选择下一步或其他治疗方案。

4.我了解当内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD术过程中出现针刺伤时，可能会抽取患者血样进行特殊化验。

5.我确认所提供之患者信息准确无误并且无所保留。

6.我确认本人具备合法资格签署本同意书。

7.我已了解内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD术中所取器官或标本将由院方处理。

8.医生已解释替代治疗方案利弊及其风险。

9.医生已解释患者预后及不进行内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD术面临的风险。

10.我了解医生无法保证内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD术可以缓解患者病情。

11.医生已向我充分解释患者病情及内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD术具体方案。我已了

解相关风险及后果，包括本患者最易出现的风险。

12.我了解内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD术中可能留取资料，资料可能被用于教学（资料将被处理，无法从中识别患者）。

13.我已就患者病情、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD术相关风险以及替代治疗方案提出相关问题。医生已回答相关问题。我对医生的回答感到满意。