痤疮

《痤疮的分型论治》靳培英中华皮肤科杂志

3型：为毛囊皮脂腺，此腺体管道宽为2.5mm，几乎看不见毛发体积大，有多个小叶和数个腺体导管，此腺体只分布在面部、躯干上部和背部。额与颊部腺体最大，背部也大，较多的导管中充满皮脂与细胞碎片，是痤疮丙酸杆菌的滋生地，也是唯一可以形成痤疮损害的腺体，在痤疮患者中此腺体的数目非常多。

类型：微粉刺、闭合性粉刺、开放性粉刺

一.脂质的改变角化过程

1.兔耳试验证实角鲨烯是致粉刺的物质，其角化过度的程度与脂质浓度相关。

2. 亚油酸浓度降低。

3. 局部维生素A缺乏：当皮脂流经毛囊皮脂腺导管时，上皮细胞内脂溶性维生素A便被冲洗出去，使角质形成细胞内的维生素A不断消耗。因此细胞缺乏维生素A 导致上皮细

胞过度增殖及角化过度

二、细胞因子的作用：体外试验证明IL-1a（人白细胞介素）加入培养的毛囊皮脂腺导管时会引起粉刺的形成，加入IL-1a拮抗剂则抑制其发生。

三、急性导管阻闭的触发因素

四、微生物与痤疮发生的关系：

痤疮丙酸杆菌是革兰阳性、不能动的棒杆菌，最初分离的痤疮丙酸杆菌，表现不规则且小，在厌氧环境，根据其种类不同可呈浅黄色~粉色。一般为圆形，痤疮丙酸杆菌在痤疮发病中最重要

痤疮丙酸杆菌胞外酶的生产，脂酶、蛋白酶、透明质酸酶及特异的炎前因子，这些酶是引起痤疮炎症的作用物。

由于痤疮丙酸杆菌依赖皮脂中甘油三酯作营养，因此儿童痤疮丙酸杆菌很少，进入青春期后皮脂产量增多，痤疮丙酸杆菌生长迅速，通过胞外酶获取甘油三酯中的甘油部分作为能量，去酯的游离脂肪酸在皮肤中可以引起粉刺并产生炎症性刺激。

但对此尚有争议，因为给抗脂酶的治疗虽然减少了游离脂肪酸，但不能改善痤疮的症状。

五、性激素对皮脂腺的调控以及与痤疮的关系

六、痤疮炎症损害发生的机理：

1.细胞因子的参与

2.青春期出现大量痤疮丙酸杆菌，造成过多的抗原暴露体外实验证明痤疮丙酸杆菌和抗痤疮丙酸杆菌抗体结合可以大大吸引中性粒细胞。电镜证明，有高浓度抗体存在时，中性粒细胞很容易吞噬痤疮丙酸杆菌并释放溶酶体的水解酶，造成组织损伤，形成炎症。

痤疮治疗新进展——中国痤疮治疗共识会推荐治疗方案涂平中华皮肤科杂志

一、痤疮的发病机制

痤疮是多种因素综合作用所致的毛囊皮脂腺疾病，其中包括皮脂分泌过多、毛囊口过度角化、痤疮丙酸杆菌增殖、过度的免疫反应。另外。还与遗传及心理因素有关。毛囊皮脂腺的阻塞是导致痤疮的初始因素。不正常脱屑与丝状物和脂质小滴混合堆积，形成微粉刺。毛囊内继而充满脂质、细菌和角质碎屑．呈现出肉眼可见的白头粉刺或(和)黑头粉刺。如果痤疮丙酸杆菌增殖并产生炎性介质，则发展为炎性丘疹、脓疱、结节及肉芽肿性损害。

二、治疗方法

l_外用维A酸：维A酸能针对瘘疮发病的多环节发挥作用，抗角化，促进正常脱屑，不仅可清除成熟粉刺，而且能抑制微粉刺，预防复发，维持痤疮缓解状态；有中度抗炎作用，能治疗炎性皮损；提高其他合用抗痤疮药物的穿透力。近年来第三代维A酸类药阿达帕林的出现．是外用维A酸治疗痤疮的一个重要进展。各种研究证明，阿达帕林对炎症性皮损和非炎症性皮损均非常有效，对轻、中度痤疮患者面部炎症性和非炎症性皮损总数的疗效明显优于全反式维A酸，而且皮肤对阿达帕林的耐受性也优于后者。因此．与会专家一致认为，外用维A酸是痤疮的一线治疗药物。但注意应当早期应用，除单独使用外，对于Ⅱ、Ⅲ级瘘疮．常与外用抗牛素，如过氧苯甲酰或口服抗生素联合治疗。推荐剂量为0.1mg.kg-1·d-1，持续4—6个月。注意致畸、血脂、肝功能和皮肤黏膜干燥等不良反应。停药后需外用维A酸维持治疗．以防复发。

2抗微生物治疗：主要通过抗菌、抗炎和免疫调节来实现其治疗作用。用于痤疮的外用抗生素主要有过氧苯甲酰、红霉素、克林霉素、四环素。应与维A酸类药物合用，不应单独使用。不应与口服抗牛素合用。皮损改善后应停药，或2～3个月后无效也应换用其他抗生素、以防耐药。其中过氧苯甲酰可快速杀灭痤疮丙酸杆菌，且无抗菌耐药性。主要用于轻、中度痤疮的治疗。但应从低浓度开始使用。口服抗微生物治疗主要用于中、重度炎症性痤疮，常用四环素、红霉素、米诺环素，也可使用磺胺类或多两环素。

3联合治疗：联合治疗可针对痤疮发病的不同环节，因此起效更快，疗效更强．适用于粉刺性痤疮和炎症性痤疮。轻中度患者一般为外用维A酸与外用克林霉素或过氧苯甲酰等抗生素药物联合应用；中重度患者为外用维A酸与口服抗生素联合应用。试验汪明，阿达帕林可增加抗生素等外用药物的穿透性，提高疗效。甚至在与过氧苯甲酰联合治疗中，阿达帕林能减少过氧苯甲酰对皮肤刺激，耐受性明显优于传统维A酸类药物。

4其他：目前认为雄激素在痤疮发病中起重要的辅助作用，并可使病情加重，但他并不是根本原因。由于应用雌激素或抗雄激素疗法的副作用较多，所以，不应将其作为痤疮治疗的常规疗法。雌激素和抗雄激素类药：对雄激素水平过高的女性痤疮患者效果好。

痤疮与遗传杨智，何黎国外医学皮肤性病学分册

痤疮是一种明显受遗传因素影响的疾病。（双生子研究法）痤疮患者中载脂蛋白A1的血清浓度显著降低。皮脂分泌率受遗传因素控制，而痤疮皮损的严重程度受环境因素调节。家族因素在成人痤疮的发病中起重要作用，家族史的痤疮患者其子女患病风险增加。

候选基因：1. 多态上皮黏液素(PEM)基因，可通过其短串联重复序列共显性表达影响皮肤的微环境。2. 雄

激素受体(AR)，明AR的CAG重复序列长度可能影响痤疮患者毛囊皮脂腺的基因表达。3. 细胞色素P一4501A1：由于维生素A、内源性视黄醛和他们的自然代谢物是皮脂腺形成的重要物质。视黄醛活性缺乏的结果将导致不正常的皮脂腺分化及毛囊皮脂腺导管的过度角化，最后在一些患者中导致痤疮的发生。

白介素-1与痤疮中国医学科学院、中国协和医科大学皮肤病研究所

IL-1是一个多功能的促炎症细胞凼于家族。几乎所有有核细胞均能产生IL-1，但大多数细胞只有在激活后才被介导合成IL-1前体蛋白。有多种生物学作用，且没有种属特异性(IL-1Ra除外)．具有介导炎症反应，促进

T细咆和B细胞的增殖与分化．参与免疫调节、影响代谢，刺激造血细胞及引起发热等作用。

IL-1不但存在于痤掩患者的粉刺中，而且也存在于正常的毛囊皮脂腺中。

痤疮的炎症过程尚不完全清楚，目前认为来源于毛囊皮脂腺的IL-1可能参与炎症级联反应的

启动过程。，不但直接诱导真皮微血管内皮细咆表达粘附分子(AM)，而且通过自分泌或旁分泌方式诱导产生次级细胞因子，在炎症过程中发挥重要作用。

IL-1a对毛囊皮脂腺漏斗部Kc终未分化起到了重要的信号作用．使KC提前成熟角化，导

致鳞屑的形成。

对其表达的原因有两种假设：细菌性(痤疮丙酸杆菌)和非细菌性因素导致了毛囊皮脂腺IL-1的产生。

人类皮脂腺细胞的体外培养为我们提供了在体外解决这个问题的有效手段。

痤疮的药物治疗近况第一军医大学分校学报

1抗菌药

替硝唑，治疗与痤疮丙酸杆菌密切有关的寻常痤疮，具有抗过敏、抗炎、止痒等作用。

甲硝唑，对厌氧菌有杀灭作用，可选择性抑制细胞免疫而发挥抗炎效果。

必麦林凝胶、泰力特、克林霉素、阿莫西林、氯霉素

2抗雄性激素

丹参酮、安体舒通、西咪替丁

3维甲酸类

异维A酸、达芙文

调查发现痤疮患者中滥用药物现象严重，且多为较重病例，其结果可造成患者耐药现象或对药物的依赖现象。

痤疮患者痤疮丙酸杆菌耐药性的研究进展尹兴平、夏隆庆国外皮肤性病学分册

皮脂分泌过多、毛囊皮脂腺导管开口处角化过度、痤疮丙酸杆菌繁殖以及炎症反应。

电镜观察发现微粉刺中没有痤疮丙酸杆菌，说明该菌不是粉刺发生的前提条件，粉刺的发生与皮脂中亚油

酸相对缺乏致皮脂腺导管角化异常有关．而痤疮丙酸杆菌繁殖可促进粉刺的产生。

口服或外用抗生素治疗炎症性损害疗效差的原因，主要是患者用药的依从性差、剂量不够、疗程不足、出

现革兰阳性菌毛囊炎、痤疮丙酸杆菌耐药和皮脂分泌过多。

研究表明非抗生素药物如壬二酸、锌制剂、过氧苯甲酰、异维A酸和甲氧苄啶等，这些药物体外均有抑制

或清除耐药性痤疮丙酸杆菌、抗炎等作用，而且很少诱导痤疮丙酸杆菌产生耐药性，所以在治疗过程中这

些药物口服或外用与抗生素联合使用，以减少局部耐药性痤疮丙酸杆菌数量，提高疗效。此外，新近研究

发现中药提取物和其他方法如高强度蓝光照射(对人眼有一定伤害)对痤疮丙酸杆菌有明显抑菌和杀菌作用，而且诱导耐药性的可能性极小，有望用于痤疮治疗。