多发骨折护理查房

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护理诊断及措施
• 三、肺部感染的危险
• • • • 1.每日开窗通风2次，每次15~20分钟，并调节室温20~ 22°C，湿度 50%~60%。 2.进食后保持半卧位30~60分钟后再恢复体位。当患者进食后，为其清洗口腔 。以免食物残渣存留发生口腔感染。 3.保证充足的摄水量，一般2000ml/天，以降低分泌物的粘稠度。 4.保持呼吸道通畅，以伸展肺的不活动部分能最好地预防呼吸道感染。每2小 时翻身、叩背1次，叩背同时鼓励患者咳嗽。叩背就是空握掌心，拍打患者背 部，从肺底处逐渐向上，使小气管受到震动，淤积的痰液脱离管壁，汇集到 大气管，便于气道蓄积的分泌物排出。
护理ຫໍສະໝຸດ Baidu断及措施
• 二、有深静脉血栓形成的危险
• • 应注意观察患者有无深静脉血栓形成的体征，如有异常及时通知医生： （1）血栓远端肢体或全肢体肿胀、增粗、活动受限、皮肤苍白、皮温低，血 栓近端肢体皮肤多正常或轻度淤血，重症可呈青紫色，皮温降低。如影响动 脉，可出现远端动脉搏动减弱或消失。 （2）血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，可出现血栓部位压痛。 （3）观察患者是否出现心率增快、呼吸困难、血氧饱和度下降等肺栓塞症状 。 （4）使用抗凝药物时，注意观察患者有无出血征象。 （5）术后注意患肢保暖，防止冷刺激引起静脉痉挛而导致血液瘀滞。 （6）减少血管内膜的损伤。
输入大量保存的血液，可能出现的问题： • 凝血机制障碍
• 据国内外报道，大剂量输血超过2500ml以上者可能发生 出血倾向；超过5000ml者1/3病人有出血倾向； 7000ml者 几乎所有患者均可发生出血。
输入大量保存的血液，可能出现的问题：
• 出血倾向原因• • (1)稀释性血小板减少或下降 血液采集后贮存在4℃条件下，3小时后全血内的血小板数仅为体内的60%， 贮存24小时和48小时后的血小板数分别降至12%和2%,几乎大部分失去活性 。因此大量输入保存血可能因稀释作用而使患者血小板计数和凝血因子水平 降低造成稀释性血小板减少症。 (2)凝血因子减少：采集的血液应在6-8小时内将血浆分离出来，及时贮存在30℃以下，以保有效的凝血因子。血液贮存于4℃条件下，除纤维蛋白原、凝 血酶原、第Ⅸ和第X保持正常外，第Ⅱ-第Ⅷ因子可能降低至20-50%,而Ⅷ因 子几乎全部消失，V因子3-5天下降50%. (3) 枸橼酸钠输注过多，输入大量库存血，其中枸橼酸钠与钙结合使血钙下降 。输注含有枸橼酸钠的血液，可使毛细血管张力降低，失去正常收缩功能， 同时枸橼酸钠与血液中钙离子螯合，使钙离子下降，也可能加重出血。 (4)大量输血可激活纤溶系统，而导致纤维蛋白原溶解：当大剂量输入库存血 、失血或严重休克时，可激活纤维蛋白溶解酶原而转变为纤维蛋白溶解酶， 使纤维蛋白溶解。称之为原发纤维蛋白溶解，故发生凝血机制障碍。 (5)弥散性血管内凝血(DIc） 由于阻止严重损伤，需大剂量输血救治，此时大量促凝物质进入血液中，另 外，库存血中的血小板、崩解的白细胞，破坏的红细胞释放出大量的含有磷 脂类促凝物造成DIC发生。
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有效扣背排痰的方法
三、方法：两手手指并拢，手背隆起手指关节微屈，呈120度，指腹与大小鱼际 着落，利用腕关节用力，由下至上，由两侧到中央，有节律地叩击患者背部持续 5~10分钟，手掌根部离开胸壁3~5厘米，手指尖部离开胸壁10~15厘米为宜。叩 击时发出空而深的“啪、啪”声响，则表明手法正确。可单手拍背，也可双手交 替叩击。频率要快100~200次/分钟。一天应拍3~5次左右。从物理学角度来看， 频率越快，放在弹性表面的物体更容易跌落。如果频率太慢，对于排痰是没有效 果的。拍背力量应均匀。避开肩胛骨、脊柱，最好在雾化吸入后进行，对其排痰 效果更好。雾化吸入将药液变成细微气雾，随着患者吸气而进入呼吸道，可以湿 化呼吸道，稀释痰液，降低黏稠度，以利于排痰。然后让患者进行有效咳嗽，咳 嗽前嘱其深吸气后用力将痰液咳出。叩背同时要观察患者的反应，如果病人有耐 受，可以适当增加叩背时间。
有效扣背排痰的方法
• • 二、选择体位：儿童拍背最佳姿势 1、拍背时将小儿直立抱起。应着重拍下胸部及背部下方区域等更易沉积液体 的部位。如果已患肺炎，还应着重拍有病区域。 2、根据病情选择患者坐位或卧位，拍背时，应一手托患儿胸部（或侧身躺在 床上）头朝下趴在床上或抱起后置于操作者的双膝之间，根据体位引流原理 ，痰液栓子脱落后，比较容易进入大气道后顺利咳出。
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大量输血相关知识
• 定义 • 24小时内输入血液等于或超过患者的血容 量或24小时内RBC输注量≥10U
输入大量保存的血液，可能出现的问题：
1.抗凝剂-枸橼酸盐，大量进入患者血液循环，与钙离子螯合 可能引起低血钙。 2.随保存期延长，钾离子从红细胞内向细胞外转移增多，如 果输入大量伴有高血钾的血液，造成电解质紊乱。 3,血液在体外保存过程中，血小板不稳定凝血因子已被破坏 。大量输入库存血可能因稀释作用而使患者血小板计数和凝 血因子水平降低。当出现明显低钙症状，或血钾明显升高或 血小板计数明显下降，伴有出血倾向时应采取相应措施。
有效扣背排痰的方法
• 叩背排痰是通过胸壁震动气道使附着在肺、支气管内的分 泌物脱落，通过体位引流，使分泌物到达细支气管，通过 病人咳嗽排出体外。现将叩背排痰方法简单概括如下： 一、 叩背前听诊：用听诊器听诊，了解病人肺部啰音的性质 、部位，在啰间较强部位加长时间、加大力度，叩背前后 听诊比较。通过听诊了解痰鸣间或湿啰间的部位与性质， 增加局部拍背时的力度和时间。有的病人耐受时间较短， 这样可以在病人能耐受的时间段内达到较好的效果。
输入大量保存的血液，可能出现的问题：
• • 酸中毒 输入贮存时间较长的库存血液，常发生一时性代谢性酸中毒性代谢性酸中毒 ，如果肝功能和组织灌流较好时，酸中毒很快被纠正。大剂量输血后，枸橼 酸盐中毒代谢后，可生成碳酸氢钠，发生代谢性碱中毒，故大剂量输血时， 应慎用碱性药物。新鲜库存血的PH值为7.0-7.25,在保存期内由于葡萄糖分解 产生乳酸，使PH值日渐下降而致酸中毒。可出现心肌缺血，心 绞痛，心肌收 缩无力，甚至消失。因此，临床上尽量输新鲜血。 钾离子紊乱 库存血在保存过程中，红细胞膜对电解质的通透性也发生改变，使钾、钠离 子向反方向移动。因此血液保存越长，血浆中钾浓度越高，当快速、大量输 库存血时，尤其在肾功能欠佳时，受血者血钾可显著升高，可抑制心肌活动 ，甚至心跳骤停。但也应注意，输入大量库存血后，也可呈现低钾，是由于 输入了大量枸橼酸钠，造成代谢性酸中毒，而促进了肾脏对钾离子的排泄。 大量输血时，应输保存一周内的血液为宜或输浓缩红细胞，洗涤红细胞，对 已有高血钾的受血者尤为重要。
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输入大量保存的血液，可能出现的问题：
• · 枸橼酸钠毒性作用及低钙血症 • 正常情况下，库存血中多余的枸橼酸钠输入人体后，大部分在肝脏代 谢破坏，肾脏排出，不造成危害，成人枸橼酸钠中毒量为15g左右， 相当于4000-5000ml库存血，但如缓慢输血不至于中毒，如肝脏肾脏 功能不佳或休克状态下，在短时间内大量输血，则可积蓄而中毒，主 要表现为血钙下降。 • 临床表现 • 低钙除导致出血外，尚可表现手左抽搐、心室颤动甚至心跳停止，加 上枸橼酸钠本身又可引起毛细血管收缩，抑制心肌活动，导致心功能 不全，甚至死亡。> • 防治每输1000ml库存血， 给1g钙制剂
• 入院后处理
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辅助检查
ct示： 1.右侧第3--8肋骨、左侧第4--9肋骨，双侧12肋骨骨折 2.T10棘突骨折、L1双侧横突骨折 3.右肺纤维灶 4.左侧股骨颈骨折 5.双侧胸腔积液并双肺部分实变不张 X线示：双侧股骨骨折、右髌骨骨折 超声检查：双下肢静脉超声未见异常 实验室检查：血红蛋白（g/L）红细胞（10*12/L）D-二聚体ug/L）C反应蛋白（mg/L） 6月25日 79 2.84 30.5 6月27日 96 3.23 40.5 7月1日 98 3.27 3.7 7月7日 83 2.7 72.9
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护理诊断及措施
• 一、有泌尿系感染的危险
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输入大量保存的血液，可能出现的问题：
• • · 低温 短时间内大量输入4-6 ℃的库存血，是受血者心脏温度下降，此时心电图可 见QT延长，T波高位，QSR变形，心动过缓，室性早搏，甚至心室颤动及心 脏停搏。因此，库存血要水浴加温到15℃以上再输 。 氨中毒 库存血液的血氨的含量随储存日期而逐渐增高，正常血氨100-150pg%,贮存 后每日每100ml血正价20ug.在肝肾功能正常时，输库存血也无氨中毒表现， 但有严重肝肾功能障碍者，可引起氨中毒，表现有过度换气，震颤，甚至昏 迷状态，有肝肾功能障碍者，最好输较新鲜血或洗涤红细胞加新鲜冰冻血浆 。
相关知识
• C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）具有和肺炎链球菌的C多糖结合的 能力，主要由肝脏合成，广泛分布于人体的胸腔积液、心包液、关节液、腹 腔积液、血液等。C反应蛋白是一种急性期反应蛋白，在组织损伤后迅速增 加，其作用是：①能激活补体；②能促进单核细胞对黑色素瘤细胞的破坏作 用；③能促进粒细胞和巨噬细胞的运动与吞噬；④能影响淋巴细胞对促细胞 分裂物质的反应性，并与部分T淋巴细胞结合，抑制其功能；⑤能抑制混合淋 巴细胞反应；⑥对血小板凝集和血块收缩有抑制作用。C反应蛋白的测定在 临床上有非常重要的意义。 临床意义 CRP升高见于：组织损伤、感染、肿瘤、心肌梗死及一系列急慢性炎症性疾 病，如风湿性关节炎、全身性血管炎、多肌痛风湿病等。病后数小时CRP迅 速升高，病变消退后又迅速降至正常水平，且不受化疗、放疗、皮质激素治 疗的影响。对器官移植术后的患者在出现排斥反应，CRP也会显著升高，因 此CRP可协助临床诊断排斥反应。另外，测定CRP还有助于对烧伤患者进行 预后估计以及选择去痂和植皮的最适合的时间。 CRP可作为术后感染及并发症的指标：手术后病人CRP升高，术后7～10天 CRP水平应下降，如CRP不降低或再次升高，提示可能并发感染或血栓栓塞 。CRP还可用于细菌性感染和病毒性感染的鉴别诊断：大多数细菌性感染会 引起患者血清CRP升高，而病毒性感染则多数不升高。
7月份护理查房
骨一科 吕晶 2018.7.11
• 病情介绍
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25床 石立花 女 51岁 住院号592786 诊断：多发骨折
患者因车祸伤及头部、颜面部、胸背部、腰部及双下肢，疼痛，活动受限， 患者述有短暂失忆，受伤过程不能回忆。
入院后遵医嘱完善辅助检查，给予输液对症治疗，留置导尿通畅，色量正常， 于6月30日停留置导尿，自行排尿通畅，于7月2日17:00述排尿困难，诱导排 尿无效，遵医嘱给予留置导尿，引出淡黄色尿液.通知患者于2018.7.5 08:00 在全麻下行右股骨远端+右髌骨骨折切开复位内固定+左股骨干+左股骨颈骨 折闭合复位内固定术，术毕于16:35安返病房，神志清，呼吸平稳，双下肢刀 口敷料清洁牢固，足背动脉搏动良好，左下肢道口引流管2根，引出血性液体， vsd负压吸引管1根，吸引有效，右下肢刀口引流管1根，引流通畅，vsd负压 吸引管1根，吸引有效。持续导尿通畅，色量正常，应用心电监护、吸氧，氧 流量2L/分，执行一级护理，给予输液对症治疗。于7月6日停心电监护、吸氧、 留置导尿，改二级护理，患者自行排尿通畅，7月7日03:00述排尿困难，诱导 排尿无效，遵医嘱给予留置导尿，引出淡黄色尿液。于7月8日拔出刀口引流 管。患者自入院共输入去白悬浮红细胞12U，血浆800ml，去白细胞全400ml。 评估：自理能力45分 压疮风险评估:13分 低危, 跌倒风险评估: 20分, 深静 脉血栓风险评估：下肢骨折 极高危，疼痛评分：FASC+A：0/3分 轻度 非计 划拔管风险评估5分。