内科学(第七版)风湿性疾病第二章 类风湿关节炎

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 内科学(第七版)风湿性疾病第二章类风湿关节炎第二章类风湿关节炎类风湿关节炎(rheurnatoid arthritis， RA) 是以对称性多关节炎为主要临床表现的异质性、系统性、自身免疫性疾病。

异质性指患者遗传背景不同，病因可能也非单一，因而发病机制不尽相同。

临床可有不同亚型(subsets) ，表现为病程、轻重、预后、结局都会有差异。

但本病是慢性、进行性、侵蚀性疾病，如未适当治疗，病情逐渐加重发展。

因此早期诊断、早期治疗至关重要。

本病呈全球性分布，是造成人类丧失劳动力和致残的主要原因之一。

我国 RA 的患病率略低于 O． 5％～1％的世界平均水平，为0． 32％～O． 36％左右。

【病因和发病机制】 RA 的病因研究迄今尚无定论，MHC_Ⅱ抗原以及各种炎症介质、细胞因子、趋化因子在 RA 发病过程中的作用都被深入研究过，但其发病机制仍不清楚。

(一) 环境因素未证实有导致本病的直接感染因子，但目前认为一些感染因素(可能有细菌、支原体和病毒等) 可能通过某些途径影响 RA 的发病和病情进展，其机制为：1 / 22①活化 T 细胞和巨噬细胞并释放细胞因子；②活化 B 细胞产生RA 抗体，滑膜中的 B 细胞可能分泌致炎因子如 TNF-a， B 细胞可以作为抗原呈递细胞，提供 CD4+细胞克隆增殖和效应所需要的共刺激信号；③感染因子的某些成分和人体自身抗原通过分子模拟而导致自身免疫性的产生。

(二) 遗传易感性流行病学调查显示， RA 的发病与遗传因素密切相关。

家系调查发现 RA 先证者的一级亲属发生 RA 的概率为 11％。

对孪生子的调查结果显示，单卵双生子同时患 RA 的概率为12％～30％，而双卵孪生子同患 RA 的概率只有 4％。

许多地区和国家进行研究发现 HLA-DR4 单倍型与 RA 的发病相关。

(三) 免疫紊乱免疫紊乱被认为是 RA 主要的发病机制，是以活化的 CD4-T 细胞和 MHC-Ⅱ 型阳性的抗原递呈细胞(antigen presenting cell， APC) 浸润滑膜关节为特点的。

滑膜关节组织的某些特殊成分或体内产生的内源性物质也可能作为自身抗原被APC 呈递活化 CD4+T 细胞，启动特异性免疫应答，导致相应的关节炎症状。

在病程中 T 细胞库的不同 T 细胞克隆因受到体内外不同抗原的刺激而活化增殖，滑膜的巨噬细胞也因抗原而活化，使细胞因子如 TNF-a、 IL-l、 IL-6、 IL-8 等增多，促使滑膜处于慢性炎症状态。

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ TNF-a 进一步破坏关节软骨和骨，结果造成关节畸形。

IL-1 是引起 RA 全身性症状如低热、乏力、急性期蛋白合成增多的主要细胞因子，是造成 C 反应蛋白和血沉升高的主要因素。

另外， B 细胞激活分化为浆细胞，分泌大量免疫球蛋白。

免疫球蛋白和 RF形成的免疫复合物，经补体激活后可以诱发炎症。

RA 患者中过量的 Fas 分子或Fas 分子和 Fas 配体比值的失调都会影响滑膜组织细胞的正常凋亡，使 RA 滑膜炎免疫反应得以持续。

可见， RA 是遗传易感因素、环境因素及免疫系统失调等各种因素综合作用的结果。

【病理】 RA 的基本病理改变是滑膜炎，急性期滑膜表现为渗出性和细胞浸润性。

滑膜下层小血管扩张，内皮细胞肿胀、细胞间隙增大，间质有水肿和中性粒细胞浸润。

病变进入慢性期，滑膜变得肥厚，形成许多绒毛样突起，突向关节腔内或侵入到软骨和软骨下的骨质。

这种绒毛在显微镜下呈现为滑膜细胞层由原来的 1～3 层增生到 5～10 层或更多，其中大部分为具有巨噬细胞样功能的 A 型细胞及纤维母细胞样的 B 型细胞。

滑膜下层有大量淋巴细胞，呈弥漫状分布或聚集成结节状，如3 / 22同淋巴滤泡。

其中大部分为 CD4+T 细胞，其次为 B 细胞和浆细胞。

另外尚出现新生血管和大量被激活的纤维母样细胞以及随后形成的纤维组织。

绒毛又名血管翳，有很强的破坏性，是造成关节破坏、畸形、功能障碍的病理基础。

血管炎可发生在类风湿关节炎患者关节外的任何组织。

它累及中、小动脉和(或) 静脉，管壁有淋巴细胞浸润、纤维素沉着，内膜有增生，导致血管腔的狭窄或堵塞。

类风湿结节是血管炎的一种表现，常见于关节伸侧受压部位的皮下组织，也可发生于任何内脏器官。

结节中心为纤维素样坏死组织，周围有上皮样细胞浸润，排列成环状，外被以肉芽组织。

肉芽组织间有大量的淋巴细胞和浆细胞。

【临床表现】流行病学资料显示， RA 发生于任何年龄， 80％发病于 35～50 岁，女性患者约 3 倍于男性。

RA 的临床表现多样，从主要的关节症状到关节外多系统受累的表现。

RA 多以缓慢而隐匿的方式起病，在出现明显关节症状前可有数周的低热，少数患者可有高热、乏力、全身不适、体重下降等症状，以后逐渐出现典型关节症状。

少数则有较急剧的起病，在数天内出现多个关节症状。

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ (一) 关节可分滑膜炎症状和关节结构破坏的表现，前者经治疗后有一定可逆性，但后者一经出现很难逆转。

RA 病情和病程有个体差异，从短暂、轻微的少关节炎到急剧进行性多关节炎均可出现，常伴有晨僵。

1．晨僵早晨起床后病变关节感觉僵硬，称晨僵 (日间长时间静止不动后也可出现) ，如胶黏着样的感觉，持续时间至少 1 小时者意义较大。

晨僵出现在 95％以上的 RA 患者。

晨僵持续时间和关节炎症的程度呈正比，它常被作为观察本病活动指标之一，只是主观性很强。

其他病因的关节炎也可出现晨僵，但不如本病明显和持久。

2．痛与压痛关节痛往往是最早的症状，最常出现的部位为腕、掌指关节、近端指间关节，其次是足趾、膝、踝、肘、肩等关节。

多呈对称性、持续性，但时轻时重，疼痛的关节往往伴有压痛，受累关节的皮肤出现褐色色素沉着。

3．关节肿多因关节腔内积液或关节周围软组织炎症引起，病程较长者可因滑膜慢性炎症后的肥厚而引起肿胀。

凡受累的关节均可肿胀，常见的部位为腕、掌指关节、近端指间关节、膝等关节，亦多呈对称性。

4．关节畸形见于较晚期患者，关节周围肌肉的萎缩、痉5 / 22挛则使畸形更为加重。

最为常见的晚期关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈天鹅颈(swan neck) 样及纽扣花样(boutonniere) 表现。

重症患者关节呈纤维性或骨性强直失去关节功能，致使生活不能自理。

5．特殊关节 (1) 颈椎的可动小关节及周围腱鞘受累出现颈痛、活动受限，有时甚至因颈椎半脱位而出现脊髓受压。

(2) 肩、髋关节其周围有较多肌腱等软组织包围，由此很难发现肿胀。

最常见的症状是局部痛和活动受限，髋关节往往表现为臀部及下腰部疼痛。

(3) 颞颌关节出现于 1／ 4 的 RA 患者，早期表现为讲话或咀嚼时疼痛加重，严重者有张口受限。

6．关节功能障碍关节肿痛和结构破坏都引起关节的活动障碍。

美国风湿病学会将因本病而影响了生活的程度分为四级：I 级：能照常进行日常生活和各项工作；Ⅱ 级：可进行一般的日常生活和某种职业工作，但参与其他项目活动受限；Ⅲ级：可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作或其他项目活动---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 受限；Ⅳ级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限。

(二) 关节外表现 1．类风湿结节是本病较常见的关节外表现，可见于 20％～30％的患者，多位于关节隆突部及受压部位的皮下，如前臂伸面、肘鹰嘴突附近、枕、跟腱等处。

其大小不一，结节直径由数毫米至数厘米、质硬、无压痛、对称性分布。

此外，几乎所有脏器如心、肺、眼等均可累及。

其存在提示本病的活动。

2．类风湿血管炎 RA 患者的系统性血管炎(syst， emic vasculitis) 少见，体格检查能观察到的有指甲下或指端出现的小血管炎，其表现和滑膜炎的活动性无直接相关性，少数引起局部组织的缺血性坏死。

眼受累多为巩膜炎，严重者因巩膜软化而影响视力。

RF 阳性的患者可出现亚临床型的血管炎，如无临床表现的皮肤和唇腺活检可有血管壁免疫物质的沉积，亚临床型血管炎的长期预后尚不明确。

3．肺肺受累很常见，其中男性多于女性，有时可为首发症状。

(1) 肺问质病变是最常见的肺病变，见于约 30％的患者，逐渐出现气短和肺功能不全，少数出现慢性纤维性肺泡炎则预后较7 / 22差。

肺功能和肺影像学检查异常，特别是高分辨 CT 有助早期诊断。

(2) 结节样改变肺内出现单个或多个结节，为肺内的类风湿结节表现。

结节有时可液化，咳出后形成空洞。

(3) Caplan 综合征尘肺患者合并 RA 时易出现大量肺结节，称之为 Caplan综合征，也称类风湿性尘肺病。

临床和胸部 x 线表现均类似肺内的类风湿结节，数量多，较大，可突然出现并伴关节症状加重。

病理检查结节中心坏死区内含有粉尘。

(4) 胸膜炎见于约 10％的患者。

为单侧或双侧性的少量胸腔积液，偶为大量胸腔积液。

胸水呈渗出性，糖含量很低。

(5) 肺动脉高压一部分是肺内动脉病变所致，另一部分为肺间质病变引起。

4．心脏受累急性和慢性的 RA 患者都可以出现心脏受累，其中心包炎最常见，多见于 RF 阳性、有类风湿结节的患者，但多数患者无相关临床表现。

通过超声心动图检查约 30％出现小量心包积液。

5．胃肠道患者可有上腹不适、胃痛、恶心、纳差、甚至黑粪，多与服用抗风湿药物，尤其是非甾体抗炎药有关，很少由 RA 本身引起。

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 6．肾本病的血管炎很少累及肾，偶有轻微膜性肾病、肾小球肾炎、肾内小血管炎以及肾脏的淀粉样变(amyloidosis) 等报道。