骨质疏松性骨折的特点及临床治疗

骨科医生面临的问题
严重骨质疏松可能造成的麻烦
骨折不愈合 内固定失败 假体松动 植骨吸收 。。。
骨质疏松性骨折治疗原则
• 目的：预防并发症，降低死亡率
•
提高康复水平，改善生活质量
• 原则：全身状况评估，确定外科指征，选择最佳治疗方案
•
同时重视骨质疏松症的治疗，以防再骨折
骨质疏松性骨折的药物治疗
骨质疏松骨折药物治疗目的
• 适用于甲状旁腺疾病引起的骨病 • 适用于严重的骨质疏松 • 小剂量、短期应用促进骨形成 • 大剂量、长期应用提高骨丢失 • 国内尚未上市，临床使用经验有限
锶盐
• 雷奈酸锶Strontium Ranelate:法国制药公司Servier研制的 新一类抗骨质疏松的药物，于2004年底在欧洲上市。08年雷 奈酸锶干混悬剂（欧思美）在中国上市。
• 酵母细胞中的麦角固醇，经紫外线激活分 别转化为维生素D2
• 通过阳光照射，身体就会产生维生素D，这部分维生素D 占身体维生素D供给的90%
• 皮肤随着年龄的老化，制造维生素D的能力越来越低
• 老年人（ >70岁）,皮肤中7-脱氢胆固醇含量降低，在同样 的日照时间下，其皮肤合成的VD数量仅仅是青年人的2530%
钙是预防骨质疏 松的基本措施，
不应单独作为骨 质疏松治疗药物，作 为基本的辅助药物
WHO Technical Report Series 921
双磷酸盐
二膦酸盐
• 作用机理： • 与羟磷灰石有高度亲和性，抑制破
骨细胞活性的作用 • 通过成骨细胞间接起抑制骨吸收的
效应
二膦酸盐疗效和安全性：
可明显升高骨密度 降低骨折发生率 预防椎体骨折 预防非椎体骨折 缓解骨质骨折是骨质疏松症的最终结果也是最严重的结果
• 老年髋部骨折20％一年内死亡
•
25％恢复到伤前生活质量
•
55％残留不同程度的功能障碍
• 死亡主要原因：呼吸道感染、褥疮、血栓、肾衰、痴呆、慢 性衰竭等
• 外科手术只能让少数人能完全恢复至骨折前水平
骨质疏松性骨折治疗的难点
骨 量的丢失 质的退化
皮质变薄 微结构破坏
骨刚度↓ 弹性 ↓
骨的物理性↓
躯体重力（脊椎） 脆性骨折
外伤、暴力（四肢）
骨质疏松性骨折的病因
视力↓听力↓ 神经系统功能↓ 运动系统功能↓
老年人跌倒机率明显↑ 欧洲统计资料：1次/年30%，2次/年15%
轻微创伤骨折占老年人骨折的比例 （美国统计资料）
• 肱骨近 端
• 非外伤或轻微外伤就发生的骨折，这是骨强度下降的明确 体现，发生了脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症。
• 发生脆性骨折的常见部位为胸、腰椎，髓部，挠、尺骨远 端和肱骨近端。其他部位亦可发生骨折。
骨质疏松症皮质骨结构特点
• 骨皮质变薄,髓腔增大 • 皮质骨表面空隙率增加 • 皮质骨骨密度降低
结果 抗剪切应力下降 抗扭转应力下降
骨质疏松症
正常骨组织
骨质疏松骨组织
NIH 定义: “骨质疏松是骨强度降低，骨折风险增加的骨骼系统疾病”
1. Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. JAMA. 2001;285:785-795.
骨质疏松发病机理
正常的骨改建过程
骨质疏松发病机理
骨质疏松症骨小梁结构特点
• 陈旧骨清除 > 新生骨形成 • 骨膜下小梁骨骨吸收活跃 • 骨吸收陷窝平均深40-60um(小梁厚度1/3) • 小梁变薄，穿孔，断裂，缺损，数量下降 • 小梁间连接结构破坏 • 微骨折修复能力下降（断裂、缺损）
骨质疏松性骨折的病因
• 骨质量↓及超过生理载荷的应力负荷
• 挠骨远 端
•髋
部
• 胫骨及踝部
—— —— —— ——
75% 50% 80% 60%
骨质疏松骨折后再次骨折风险高
既往有单次椎骨骨折的患者再次骨折的风险增加5倍 既往有2次以上骨折的患者再次骨折的风险增加12倍 既往有2次以上骨折合并骨量减低的患者再次骨折的
风险增加75倍
Ann Intern Med. 1991 Jun 1;114(11):919-23.
骨质疏松的诊断
临床上用于诊断骨质疏松症的通用指标是: 发生了脆性骨折 及/或骨密度低下
日前尚缺乏直接测定骨强度的临床手段，因 此，DXA测量值是日前国际学术界公认的 骨质疏松症诊断的金标准。
脆性骨折
• 脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，如从站高或者小于 站高跌倒或因其他日常活动而发生的骨折为脆性骨折。
• 黑色素沉着
• 黑色素可以和皮肤中7-脱氢胆固醇竞争紫外线中的光子 使维生素D的合成降低
影响VD合成的主要因素
• 户外停留的时间 • 时间段 • 所处的纬度 >35° • 季节 • 天空的云量 • 衣着 • 皮肤色素沉着 • 是否使用防晒霜 • 年龄阶段 • 体型 肥胖人维生素D被隔在体脂中，生物利用度降低
PTH
• 人基因重组产品，即rhPTH（1-34）（特立帕肽） • 与天然分泌的人PTH（84个氨基酸）N端氨基酸序列相同 • 生物活性与人PTH（1-34）完全一致 • 是促骨形成制剂 • 可用于治疗绝经后妇女和男性骨质疏松 • 每天一次皮下注射teriparatide 20ug
重组人甲状旁腺素与骨质疏松
• 患者高龄，全身状况衰退，并存症多 • 免疫功能低下，并发症发生率较高 • 机体代偿功能差，体能及肢体功能康复缓慢 • 骨质量差，粉碎骨折多见，固定困难 • 骨折愈合时间长，负重时间延晚 • 再骨折发生率高
骨质疏松骨折存在恶性循环
徐莘香, 王继萍, 白岩. 骨质疏松并发骨折的治疗新概念. 中华创伤骨科杂志. 2005;7:1101.
• 防止全身骨量进一步丢失 • 防止发生再次骨折 • 促进或至少不影响骨折愈合
防治骨质疏松药物
抑制骨吸收的 其它 药 ）物药（物多用）
促进骨形成 作用于骨矿化 的药物（少用） 的药物（常用
双膦酸盐 降钙素 雌激素 SERMS
氟制剂 钙
维生素K
PTH
维生素D 锶盐
钙剂
2003年WHO骨质疏松蓝皮书
• 被众多国际指南推荐作为治疗骨质疏松的一线用药。 • 第一个也是目前唯一具有双重作用机制的药物，抑制骨吸收
的同时促进骨形成，可以保证骨代谢的最佳平衡。具在安全 耐受性好，服用方便的特点。
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维生素D（VD）
• 可由维生素D原经紫外线270~300nm激活 形成。
• 动物皮下7-脱氢胆固醇，经紫外线激活分 别转化为维生素D3