急性脑梗死静脉溶栓的护理

溶栓治疗
溶栓治疗是脑梗死有效的治疗方法之一 作用: 恢复梗死区血流灌注 减轻神经元损伤 挽救缺血半暗带 关键: 抓住治疗时机 掌握适应症 选择适当的药物 超早期溶栓 抗血小板聚集 卒中单元
适应症
1. 发病6小时内，最好4.5小时内，部分病例可放宽 2. 肌力3级以下或失语（6<NIHSS<25） 3. 卒中症状持续至少30min
用药注意事项
用药前嘱病人解大小便
药品应放冰箱冷藏、避光保存 药液应现配现用 保证药物的剂量、用法正确 保证药物在规定时间内输注
加强巡视 用调速器 计算滴速
（三）溶栓时及溶栓后的观察及护理
生命体征 NIHSS（意识、肌力等） 出血征象 血常规、凝血功能监测 头颅CT
纤维蛋白原（Fibrinogen, FIB）
25-35秒
2-4g/L 15-18秒
次日
凝血酶时间 (thrombin time, TT)
5、并发症
颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗死）
全身出血 再闭塞 药物过敏
发热、寒战、皮疹、瘙痒及过敏性休克 皮肤黏膜出血、便血、血尿、牙龈出 血或女病人经期延长等
稳定性斑块
急性事件
急性脑梗死病灶
中心坏死区--完全缺血→脑细胞死亡 周围缺血半暗带
急性脑梗死病灶
的病理学基础
由于缺血半暗带仅存在于局部缺血后的早期， 治疗时间窗也被限于这一特定阶段。通常以 为6小时以内是恢复灌注或称再灌流的可接受 时间，超过这一时间点，缺血半暗带内的神 经元损伤为不可逆性，且再灌注损伤亦不可 收拾。
拉贝洛尔: 40 mg 静脉注射
不推荐持续性静脉给降压药 难治性高血压：使用 rtPA后仍然难以
控制，出血性转化风险高。
tPA使用后的血压管理
积极控制血压于180/105以下。(较治 疗前入组标准低 5 mm Hg) 对于不使用 tPA的患者，AHA建议
允许患者血压自动调节 只有当血压高于 220/120 时才使用降压
脑梗死超早期介入溶栓术的观 察及护理
神经内科 2014-3
脑卒中是严重危及生命的急症!
脑组织对缺血缺氧损害
非常敏感!
30秒:脑代谢发生改变 1分钟:神经元功能活动停止 5分钟:脑梗死
脑梗塞：顾名思义脑血管堵塞
栓塞
动脉粥样 硬化斑块
斑块产 生裂隙 或完全 破裂
血栓形成
血栓与粥 样斑块融合 阻塞
慢性缺血
溶栓后护理的注意事项
防止损伤与出血：
避免不必要的触及病人，
尽量减少肌肉、动静脉注射次数，
药物注射完毕局部按压5-10分钟，
注意注射部位有无发红、疼痛， 如有应及时处理
溶栓后护理的注意事项
24小时内绝对卧床、避免插胃管
用药30分钟内尽量避免插尿管 仔细聆听病人主诉：如 腹痛（肠系膜上静脉栓塞） 四肢局部疼痛、肿胀（周围静脉阻塞） 做好健康宣教
（一）溶栓前准备—护士
GCS评分 注意R通畅
病情评估（意识、生命体征） 抽血、建立静脉通道 心电监护 陪伴去做CT
选择血管: 避开下肢深静脉栓塞 粗大,直或深静脉 留置针
患者、家属的宣教及心理护理
tPA使用前的血压管理
NINDS Study入组血压上限为185/110 rtPA用药前血压与溶栓后脑出血相关 降压治疗
4. 颈内动脉系统（TACI和PACI）神清或轻度嗜睡者； 椎基底动脉系统（ POCI ）即使昏迷也不必禁忌
5. 临床初步排除TIA和LACI 6. CT已排除颅内出血和早期大面积脑梗死 7. 正常凝血状态 8. 患者或家属签字同意者
绝对禁忌症
1. 活动性内出血 2. 出血性疾病 3. 脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、 动静脉畸形、颅内肿瘤 4. 凝血功能异常
5.6.上下肢运动：
01234 6a. 左下肢 012 01 0123 01 012
7.共济失调： 8.感觉： 9.语言: 10.构音障碍： 11.忽视症：
3、出血征象
皮肤及粘膜：有无皮下出血
牙龈出血、鼻出血 注射部位有无渗血 消化道系统：胃出血、便血等 泌尿系统：血尿 颅内出血：意识加深等，头颅CT检查 （用药24小时后复查）
脑CT的缺血早期征
左外侧裂高密度 MCA 左额叶低密度
岛叶皮层受累 深部灰质幸免
早期缺血表现占 据MCA区2/3以上
脑CT的缺血早期征
Early Ischemic CT Signs
右侧苍白球低 密度 外侧裂闭合
岛叶“飘带” 结构消失
争分夺秒
＊绿色通道
＊科学的流程
缺血与时间的关系 时间流逝
出血：当患者在溶栓24h内出现头痛、呕
吐或出现进行性意识障碍，双侧瞳孔不等大， 对光反应迟钝或消失，原有症状加重或出现 新的肢体瘫痪，则提示有脑出血的可能，应 立即报告医师，并及时采取相应的救治措施。
再灌注损伤：急性脑梗死早期先出现细胞性脑水
肿，若缺血缺氧迅速改善，脑水肿可减轻或消失;若 缺血缺氧时间超过数小时，既可导致血管内皮细胞 和血脑屏障损害，而导致血管源性脑水肿形成颅内 高压。当发现患者出现困倦、凝视麻痹、瞳孔不对 称、周期性呼吸、头痛和呕吐、眼球外展麻痹和视 乳头水肿时，提示颅内高压，应立即报告医生予降 颅压治疗 。
药物。
（二）溶栓用药
1、rt-PA（3小时内）
剂量：0.9mg/Kg/次
最高剂量不超过90mg 用法：加入生理盐水中 10％剂量在1－2分钟内立即iv. 其余90％在60分钟iv.drip完毕
输注完毕后生理盐水冲管
（二）溶栓用药
2、UK（6小时内）：
剂量：100万~150万u/次 途径：加入100ml NS 时间：30分钟内滴完 iv.drip
4、血常规、凝血功能监测
项目名称 参考值范围 11-14秒 0.8-1.15
溶栓后1h
溶栓后2h 溶栓后4h
凝血酶原时间 （prothrombin time，PT） 国际标准化比值 （international normalized ratio，INR）
Hale Waihona Puke Baidu活化部分凝血活酶时间 (activated partial thromboplatin time, APTT)
溶栓流程
溶栓前的准备
溶栓用药
溶栓的观察及护理
（一）溶栓前准备—医生
最快速度判断脑卒中 确定起病时间 体查（OCSP分型、生命体征、NIHSS） 开验单（血常规＋血型、凝血四项、生化11 项、ECG、CT单）
（一）溶栓前准备—医生
电话通知溶栓小组 一般处理 头颅CT检查（初步谈话） 尽快拿到CT片（不必等报告） 再次电话通知溶栓小组 ECG 知情同意书 确定用药
半暗带
起病后3h
核
缺血与时间的关系 时间流逝
半暗带
起病后3h
核
缺血与时间的关系 时间流逝
半暗带
起病后6h
核
教学目标
熟悉适应症、禁忌症
掌握溶栓流程 掌握溶栓后的观察及护理 掌握脑梗死患者的健康宣教内容
病例1
病史：患者，男性，54岁，2008年7月10日早上8时30分坐着休息时突发 不能言语，只能发简单音，无伴头痛、头晕、恶心、呕吐，无饮水呛 咳，无偏肢体乏力，无大小便失禁、不省人事，即送我院急诊诊治。 辅助检查：头颅CT：右侧基底节放射冠区腔隙性脑梗死 实验室：生化、凝血功能、血常规正常 诊断：急性脑梗死 治疗：1、家属签字同意静脉溶栓 2、10/7 12时30分予尿激酶150万单位静脉溶栓治疗 3、10/7 5PM收住院：血浆、抗血小板、营养神经、 康复治疗 4、12/7 复查头颅CT：左额叶低密度灶并少许渗血 5、28/7 出院：能简单对答，能断续阅读长句
1、生命体征监测
15 minutes × 2 hours 30 minutes × 6hours 60 minutes until 24 hours
2、NIHSS
q1h×6h q3h×72h
评分项目 1a.意识水平：
得分 0123
1b.意识水平提问： 0 1 2 1c.意识水平指令： 0 1 2 2.凝视： 3.视野 4.面瘫： 012 0123 0123 01234 5a.左上肢 5b.右上肢 6b. 右下肢
健康宣教
提高对脑卒中的急症和急救意识
了解超早期治疗的重要性和必要性 降低 病残率 死亡率
发病后立即就诊
力争在3～6h治疗时间窗内溶栓
健康宣教
脑卒中的症状 发病及时就诊 预防脑血管病
及早决定治疗措施
相对禁忌症
1. 年龄：大于75岁
2. 有出血倾向的疾病：如：急性胰腺炎，败血症性脉管炎、 糖尿病性出血性视网膜炎，胃肠或泌尿生殖系出血
3. 近期有创伤史：近3个月卒中病史、严重头部创伤，过 去10天有外科手术、分娩、器官活检、躯体严重外伤， 血管穿刺术等 4. 其他：正在应用抗凝剂、血小板<100,000/cmm、并发 癫痫发作、严重心、肺、肝、肾功能不全、恶性肿瘤等
再闭塞：发生率为10%～20%，发生原因尚 不十分清楚。国内外研究结果表明，脑梗塞 早期溶栓治疗前景光明，但其危险/疗效比还 需明确。在我国溶栓治疗脑梗塞才刚刚起步， 尚处于研究阶段，目前，对溶栓治疗仍持谨 慎态度，
过敏反应:发生的几率很低，表现为突发面色 苍白、意识淡漠、血压下降，立即给予抗过 敏、抗休克抢救后症状缓解，未对溶栓效果 造成影响。故在溶栓过程中及溶栓后需密切 观察有无过敏反应的表现，如皮疹、瘙痒、 烦躁、生命体征改变等
溶栓药物（１）
重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA )
分解纤维蛋白原 抑制血栓形成 诱发纤溶酶原激活剂释放 增强t-PA的作用 促进纤维蛋白溶酶生成 降低血液粘稠度 抑制RBC聚集
降低血管阻力
改善微循环的作用
溶栓药物（２）
尿激酶(UK)
非选择性纤维蛋白溶解剂
激活血栓及血浆内的纤溶酶原