社区获得性肺炎

实验室和辅助检查
1.
2.


周围血象 WBC高达20-30×109/L，N% ＞90%，核明显左移，常有中毒颗粒。 微生物学培养 最好在使用抗生素之前进行， 有助于排除结核。 血培养 痰涂片、痰培养（需氧、厌氧）+药敏 CT或超声引导下经皮肺穿：只有在治疗无效 时，有出血、气胸、胸膜种植感染的危险。
鉴别诊断

需除外结核杆菌感染、HIV患者的肺 孢子菌肺炎等。
病情评估
肺炎严重指数（PSI） 特征 人口统计学因素 年龄≥50岁 男性 女性 疗养院居住者 伴随疾病 肿瘤 肝脏疾病

评分
年龄 年龄-10 +10 +30 +20
病情评估
充血性心力衰竭 脑血管疾病 肾脏疾病 COPD 糖尿病 AIDS 1年内曾因CAP住院 脾切除术后 器官移植术后 +10 +10 +10 +10 +10 +10 +10 +10 +10
分类
根据病因和感染途径
1.


吸入性肺脓肿 最常见，60%，病原体经口腔、上呼吸 道吸入，误吸是常见病因。 睡眠时、鼻胃插管、气管切开、全身麻 醉、酗酒、癫痫发作、使用镇静剂过量 等。 右主支气管较左侧粗、陡直，吸入物易 进右肺。
分类
2.

继发性肺脓肿 多继发肺部疾病，如细菌性肺炎或支扩、 肺癌。 肺部邻近器官化脓性病变，如膈下脓肿、 肾周围脓肿、脊柱旁脓肿和食管穿孔感 染等，穿破至肺形成肺脓肿；阿米巴肝 脓肿易穿破膈至右下肺，形成阿米巴肺 脓肿。
辅助检查


胸部X线 新出现或进展性肺部浸润病变，表现为 片状、斑片状炎性浸润阴影，也可出现 肺间质性改变，伴有或不伴有胸腔积液。 病变累及1个肺叶以上、出现空洞、病 情迅速扩散或出现胸腔积液提示病情严 重。
辅助检查



血常规检查 白细胞计数超过10×109/L，中性粒细 胞增高伴有核左移，提示细菌感染。 白细胞计数低于4×109/L，提示病毒 感染或患者的免疫力低下。 血红蛋白低于9g/ml、红细胞压积低于 30%、血小板减少，提示病情严重。
抗生素使用不合理或特殊致病原 复核剂量 复核微生物学检查：军团菌、支原体 耐药 考虑TB、真菌 免疫缺陷：HIV感染、骨髓瘤
随访



胸片随访：推荐在CAP后6周左右行胸 片随访。 主要为了除外一些可以引起CAP的基础 疾病，如肺癌。 一项研究显示，年龄＞60岁，有吸烟 史的CAP患者中，17%在随访中发现 了肺癌。
病原学检查




门诊治疗的轻、中度患者只有当初经验性治疗 无效时才需进行病原学检查及药敏实验。 住院患者应行血培养、痰涂片、痰培养、血清 病原学的抗原或抗体检测（军团菌、支原体等） 合并胸腔积液并能够行胸穿者，均应抽取胸腔 积液行胸水常规、生化及病原学检查。 侵袭性诊断技术仅选择性地适用于经验性治疗 无效或病情仍然进展者；免疫抑制宿主，需要 与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。
病情评估
酗酒或营养不良 长期应用免疫抑制剂 体格检查所见 神志障碍 呼吸频率≥30次/min 收缩压＜90mmHg 体温＜ 35 ℃或 ≥40 ℃ 脉搏≥120次/min +10 +10 +20 +20 +20 +15 +10
病情评估
实验室检查和胸片所见 pH ＜7.35 +30 尿素氮＞11mmol/L +20 钠＜ 130mmol/L +20 血糖＞14mmol/L +10 红细胞压积＜30% +10 PaO 2＜60mmHg +10 SaO2 ＜ 90% +10 胸腔积液 +10 ▲存在以上一种基础疾病或相关因素、一种异常 体征、一种检查结果异常需住院治疗。
治疗
1.

门诊患者 无心肺基础疾病和附加危险因素患者：口服 新大环内酯类（阿奇霉素、克拉霉素）或根 据本地区耐药情况选择β-内酰胺类。 伴心肺基础疾病和（或）附加危险因素患者： 口服β-内酰胺类（二代、三代头孢菌素、 阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸）+大环内 酯类，或呼吸喹诺酮单用（左氧氟沙星、莫 西沙星）。
实验室和辅助检查
3.

4.
影像学 胸片：可显示实变、空洞、气液平面，50% 肺脓肿位于右上叶后段或两肺下叶背段。 CT有助于准确定位、发现较小的脓肿 CT（增强）有助于鉴别肺脓肿和脓胸 纤维支气管镜检查 有助于明确病因、病原学诊断及治疗。除外 异物、肿瘤。

肺、喉以下的气管和支气管树通常是无菌的

进入的途径： 微量吸入（45%的健康人夜间发生） 血行播散 相邻部位直接蔓延 吸入 既往的潜伏感染激活
病原体
细菌、真菌、支原体、病毒、寄生虫，细菌最常见。 肺炎链球菌（肺炎球菌）：最常见，冬季，与 人口拥挤有关。 非典型病原体比例↑(支原体、衣原体、军团菌) 军团菌：秋季最常见，52%与旅行有关，其流 行与建筑中的贮水系统有关，典型病例见于地 中海。 流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌：合并COPD、住养 老院者。


仍是威胁人类的重要疾病，其患病率12‰ 。 在美国排第六位死亡原因 80%患者可以门诊治疗，20%需住院治疗， 其中1-2%为重症肺炎。 我国尚缺乏可靠的CAP流行病学资料 年龄、社会地位、居住环境、基础疾病和免疫 状态、季节诸多因素影响CAP的发病，尤其与 CAP病原体分布差异密切相关。
病理生理学
病理生理
多为吸入性肺炎的后果，危险因素同吸入性肺炎。 牙齿疾病 意识障碍—醉酒、麻醉后、吞咽困难 糖尿病 肺癌（伴支气管阻塞） 继发于肺炎（约16%金葡菌肺炎形成空洞） 免疫抑制—伊氏肺孢子菌、新型隐球菌、红球 菌属以及真菌可在HIV阳性患者引起肺脓肿 脓毒性栓塞（静脉吸毒者金葡菌引起的右心心 内膜炎）
肺脓肿
Lung abscess
定义


是由多种病原菌引起的肺实质坏死的 肺部化脓性感染。 早期为肺组织的感染灶炎症，继而坏 死液化，由肉芽组织包绕形成脓肿。
定义



肺脓肿可以单发或多发，急性或慢性，原发 或继发。 可以自发形成，但更常见于有基础疾病者。 典型X线显示肺实质圆形空腔伴含气液平面。 目前在发达国家肺脓肿已经罕见，但死亡率 高达20%-30%。 肺脓肿多发于年龄＞50岁的酗酒者。
诊断依据
1.
2.
3. 4.
5.
新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道 疾病的症状加重，并有脓性痰，伴或 不伴胸痛。 发热，T≥38 ℃。 肺实变体征和/或湿性啰音。 白细胞计数超过10×109/L，中性粒 细胞增高，伴或不伴核左移。 胸部X线发现上述异常。
诊断依据


1-4中任何一项+第5项，并除外肺结 核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾 病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜 酸性粒细胞浸润及肺血管炎后，可建 立临床诊断。 通常不能单独依据病史和体格检查诊 断CAP，必须进行胸部X线检查。
临床表现


慢性肺脓肿（ ＞ 3月）：慢性咳嗽、咳 脓痰、不规则发热、反复咯血、消瘦、 贫血等慢性毒性症状。 血源性肺脓肿：多有肺外感染史，先有 原发病灶引起的畏寒、发热等全身脓毒 血症的症状。经数日至数周后才出现咳 嗽、咳痰、痰量不多，极少咯血。
临床表现



体征（与肺脓肿大小和部位有关） 疾病早期病变较小或肺深部病变，可无 异常体征，或患侧出现湿啰音。 病灶较大可出现肺实变体征： 叩诊浊音或实音 听诊支气管呼吸音 血源性肺脓肿大多体征较少或无
临床表现



体征 体温升高：＞38℃，热病容。 呼吸加快：通常＞20次/分。 --呼吸频率≥30次/分，提示病情严重。 血压：收缩压＜90mmHg或舒张压 ≤60mmHg，提示病情严重。 心率：通常＞100次/分 --军团菌患者可有相对缓脉。
临床表现



肺部体征：患侧呼吸运动度减弱、叩诊浊 音、听诊可闻及支气管呼吸音和湿啰音。 --少数患者可有胸膜摩擦音或呼吸音减弱 意识状态：约44.5%老年肺炎患者可出 现意识模糊和谵妄等。 --出现意识模糊，提示病情严重。 其他体征：少数患者有紫绀
Leabharlann 治疗无效的原因
对治疗反应慢，特别是老年人。 初步诊断不正确。（PE、肺水肿、肺癌、 COP、血管炎等） 发生并发症 ★肺部并发症：肺炎旁胸腔积液（3657%）、脓胸、肺脓肿、ARDS。 ★肺外并发症：败血症、转移性感染（脑 膜炎、心内膜炎）、肾衰、心梗。
治疗无效的原因


其他辅助检查
主要用于确定病情严重程度及其他同时存在的疾病。 氧合情况：SaO2 ＜ 93%，应行血气分析。 9 9 WBC ＞ 20×10 /L或＜4×10 /L，提示病 情严重。 CRP是比WBC或体温更敏感的感染指标，连 续测定可以判断治疗反应。 尿\便常规、肝肾功能、血糖、电解质、血沉、 D-二聚体、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅 毒、艾滋病）、心电图。
社区获得性肺炎
CAP community-acquirted pneumonia
定义



CAP(亦称院外肺炎)，是指在社区环境 中(医院外)机体受微生物感染而发生的 肺炎。 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在 入院后潜伏期内发病的肺炎。 并排除在医院内感染而于出院后发病的 肺炎。
流行病学

分类
3.


血源性肺脓肿 肺外感染灶的细菌或脓毒性栓子经血行途径 播散至肺部，导致小血管栓塞，肺组织化脓 性炎症坏死而形成肺脓肿。 病原菌多为金葡菌。 肺外病灶多为皮肤创伤感染、疖肿、化脓性 骨髓炎。 胸片：两肺的外周边缘部 血培养可发现病原菌
临床表现



症状 常隐匿起病 畏寒、高热、体温可达39～40℃。 咳嗽、咳痰（脓痰、脓臭痰）±咯血。 呼吸困难 胸痛 精神不振、全身乏力、食欲不振
临床表现


症状 发热，通常是高热，伴有或不伴有寒战。 --免疫功能低下者可以发热作为唯一表 现。 新发的咳嗽，大多伴有咳痰。 --原有呼吸道疾病者的症状加重、咳痰 性状改变，少数患者咳铁锈色痰。
临床表现


其他呼吸道症状：伴有或不伴有胸痛、 呼吸困难、呼吸急促、咽痛、咯血 消化道症状：厌食、恶心、呕吐、腹痛 全身症状：出汗、头痛、肌痛、疲乏 老年患者：发热和呼吸道症状不明显， 而以精神不振、神志改变、活动能力下 降。
重症肺炎
意识障碍 呼吸增快，超过30次/min ，血气显示呼 吸衰竭，需行机械通气。 收缩压＜90mmHg 并发脓毒性休克 X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院 48小时内病变扩大超过50%。 少尿，或并发急性肾衰需要透析治疗。 出现以上征象一项或以上者，收住ICU。

治疗
一、抗感染治疗 临床诊断一旦成立，尽早开始经验性 抗感染治疗。 治疗评估：48～72小时根据治疗反应 并结合病原学诊断报告继续原方案或 调整治疗。
治疗
2.

住院（普通病房）患者 无心肺基础疾病和附加危险因素患者： 静 脉应用β-内酰胺类（头孢呋辛）+大环内酯， 或呼吸喹诺酮类。 伴心肺基础疾病和（或）附加危险因素患者： 静脉应用β-内酰胺类（头孢曲松）或β-内 酰胺酶抑制剂复方制剂联合大环内酯，或呼 吸喹诺酮类。
治疗
3.

入住ICU重症肺炎患者 无铜绿假单胞菌感染危险因素：静脉应用 β-内酰胺类（头孢呋辛）联合大环内酯， 或呼吸喹诺酮类。 伴铜绿假单胞菌感染危险因素：静脉应用 抗假单胞菌β-内酰胺类（哌拉西林/他唑巴 坦、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培 南、美罗培南）+抗假单胞菌呼吸喹诺酮 类，或静脉应用抗假单胞菌β-内酰胺类+ 氨基糖苷类+大环内酯/喹诺酮类。
治疗
二、支持、对症治疗 1. 氧疗 2. 补水和营养 3. 解热镇痛药物 4. 止咳祛痰药物
疗程
一般于热退和主要呼吸道症状明显改善后3-5 天停药。 不宜将肺部阴影完全吸收作为停药的指征。 普通细菌感染（肺链），热退后72小时。 金葡菌、铜绿、克雷伯、厌氧菌，＞2周。 非典型病原体：支原体10-14天，军团菌1021天。 长期全身应用糖皮质激素的患者需延长治疗时 间。
病原体





铜绿等Gˉ杆菌：酒精中毒、免疫抑制和结构性 肺病（囊性纤维化、支气管扩张）。 金黄色葡萄球菌：冬季常见，需住院者39% 合并流感。 流感：每年冬季流行，CAP中3%并发肺炎， 其中需住院者10%合并金黄色葡萄球菌。 MASA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）：重要 病原体 新出现病原体：SARS的冠状病毒 耐药菌普遍