针尖样瞳孔

病例回顾：

1.患者，男性，76岁，长期嗜酒史。

2.因“被发现意识不清8小时余”入院。

3.患者8小时前自服黄酒及药物（具体家属无法提供），量不详，被家人发现时神志不清，伴呕吐数次，无四肢抽搐，无二便失禁，随即被家属送至当地卫生院，给予“阿托品10mg”静推后送至本院急诊，入急诊时仍神志不清，两侧瞳孔呈针尖样，可闻及酒味，伴发绀，伴四肢抽搐，急诊予“气管插管、机械通气”，并予洗胃、导尿、“纳洛酮”促醒等处理，查胆碱酯酶：1231U/L，查头颅CT（本院CT-357893）提示“右侧顶叶梗塞灶”，胸部CT提示“两肺炎症，两侧胸腔积液”，考虑“农药中毒、吸入性肺炎”予“阿托品”、“解磷定”解毒、抗感染治疗后患者神志无好转，为求进一步治疗，拟“昏迷待查”收住入院。

4.数十年前曾因蛇咬伤行左手数根手指截肢；数年前曾因“脑卒中”住院治疗，出院后遗留左下肢活动障碍；1年前曾因自服“毒鼠剂”在当地医院治疗后好转。

5.入院查体：T 34.8°C,P 144次/分,R 19次/分, BP 144/94mmHg，昏睡，全身皮肤干燥，左侧瞳孔不规则，对光反应灵敏，右侧瞳孔D=3mm，对光反射灵敏，经口气管插管，机械通气，两肺呼吸音粗，未及明显啰音，心律齐，未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音减弱。左手数根手指缺如，四肢可见活动，双侧巴氏征阴性。

6.辅助检查：（以下均为本院2012.1.25）

1）肾功能：BUN 9.0mmol/l，Cr 72umol/l；

2）心肌酶谱：CK 108.0U/L，CK-MB 90U/L；胆碱酯酶1231U/L；

3）血气分析：PH7.15，PaO2 119.40mmHg，PaCO2 57.10mmHg，乳酸：12.7mmol/l，电解质正常；

4）血常规：WBC30.6×10^9/L，N75.9%，HB172g/L，PLT354×10^9/L；HsCRP 3.4mg/L；

5）头颅CT：右侧顶叶脑梗塞灶；胸部CT：两侧肺炎，两侧胸腔积液。

7.入院诊断：

昏迷待查：

急性重度有机磷农药中毒？

急性酒精中毒？

苯二氮卓类药物中毒？

吸入性肺炎

脑卒中后遗症

入院后即刻复查胆碱酯酶：2279U/L，因心率快未继续使用阿托品，并持续微泵氯解磷定；即刻复查血气分析：血液酸碱度(pH)：7.11，二氧化碳分压(PaCO2)：66.00mmHg，氧分压(PaO2)：50.10mmHg，剩余碱(BE)：-10.70mmol/L，乳酸：14.1mmol/L，电解质正常，予大量补液处理；次日凌晨复查血气分析：血液酸碱度(pH)：7.37，二氧化碳分压(PaCO2)：46.60mmHg，氧分压(PaO2)：128.10mmHg，剩余碱(BE)：0.40mmol/L，葡萄糖：7.40mmol/L，乳酸：5.5mmol/L，钾：4.99mmol/L；凌晨复查胆碱酯酶：9743U/L；肝功能：谷丙转氨酶：70U/L，谷草转氨酶：97U/L，乳酸脱氢酶：429U/L，白蛋白：44.1g/L，胆碱酯酶：12566U/L。至此诊断为“急性重度酒精中毒，吸入性肺炎，脑卒中后遗症”，后患者家属因经济原因自动出院。

鉴于本例患者针尖样瞳孔，并不为阿托品、纳洛酮所缓解，故提出讨论，经网络查找能引起瞳孔缩小的原因有：1.Horner综合征；2.阿片样受体药物；3.神经梅毒；4.炎性粘连；5.缩瞳剂；6.有机磷中毒；7.葡萄膜炎；8.脑干损伤；

9. 苯二氮卓类药物中毒。

但该患者没有支持以上九种原因的解释，不知各位院内达人是否还有高见，拜请赐教。