护理不良事件分析与总结课件
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经血液传播疾病职业防护的定期培训，特别是对新工作人员。对临床护 士的培训中特别要强调防护用物如手套的应用、医疗锐器的处理、锐器 刺伤后的处理措施等。
• 2、 改善医疗操作环境，安全的操作环境能有效减少医护人员锐器刺 伤的次数，如采用安全针头注射器、提供便于丢弃尖锐物品的容器、负 压标本试管采血等。医院应在现有的条件下，应考虑医护人员本身的安 全性，提供便于丢弃污染针头等锐利废物的容器等设施，减少医疗锐器 刺伤的发生。
针刺伤原因
可能造成针刺损伤的情况下： （1）丢弃用过的针头时； （2）给病人注射时（特别是给不配合的病 人注射时）； （3）针头用完盖帽时； （4）更换未加帽的针头时； （5）把已用过的空针摆放在操作台上，然后做清洁时不慎被针头刺 伤等。
如何预防和减少针刺伤意外的发生
• 1、加强职业防护培训，改变护士不安全行为，医院对医务人员应进行
2019年不良事件汇总
针刺伤 （两起）
跌倒 （两起）
科室定期进行护理不良事件讨论
附照片！！！！
2019年护理不良事件
• 不良事件一：2019年1月13日实习生罗某在给心内科41床患者沙某进 行静脉输液治疗时，不慎被污染的针头刺伤左手小拇指，发生职业暴露 后立即按职业暴露流程进行伤口消毒冲洗，随即查看患者检查结果示： 乙肝阳性，后上报护士长，上报感染科，给实习生抽血送检，注射乙肝 免疫球蛋白，继续追踪检查结果。
3 、规范医疗废品的处理，医疗垃圾应在卫生主管部统一规定下在固定 的场所进行焚毁。目前许多医院在注射器、输液器使用后，要求先将针 头取下，浸泡，收集，再进一步分类处理，在这一系列过程中，势必增 加护士及其他工作人员被刺伤的机会。如管理不严，让医疗垃圾流入社 会则会对大众带来更大的危害。
4、建立医院职业暴露报告系统，医护人员在针刺意外或黏膜接触病人 血液等职业暴露后要向有关部门报告，并得到及时的咨询和处理。同时 有关部门可定期进行分析发生职业暴露的原因，从而寻求有效的预防措 施，以减少医护人员的职业感染的危险性。
• 7.护士长要全面掌握本病区病人的动态，严把质量关，及时发现差错、 事故的隐患。
• 8.定期组织护士讨论，寻找薄弱环节，及时纠正。
• 9.实习生应在带教老师指导下从事各项护理操作，确实做到“放手不放 眼”。
• 10.如当月未发生护理差错或事故，应根据科室存在的安全隐患或借鉴 其他科室的护理差错，加以分析，并记录在案。
• 4.护士长组织科内讨论，分析原因，并提出防范措施，认 真填写《护理不Baidu Nhomakorabea事件主动上报表》上报护理安全管理小 组。
• 5.护理安全管理小组在护理质量管理委员会的领导下，每 季度汇总护理不良事件，分析，讨论，确实整改方案，提 出处理意见，进行全院性控制。
• 6.主动上报且积极整改者，经护理质量管理委员会讨论， 视情节轻重减轻或免于处罚；对于阻止重大安全事故发生 的报告人奖励；对不良事件首先提出建设性意见的科室或 个人予奖励；隐瞒不报经查实，视情节严重程度给予处罚。
2019年度护理不良事件分析与总结
护理不良事件的概念
• 护理不良事件：是指在护理过程中发生的、不在计划中的、 未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期 间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其 与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
护理不良事件防范制度
1.加强工作责任心，执行护理技术操作时做到专心、认真、仔细。 2.严格执行各项护理操作制度及“三查八对一注意”查对制度，熟练掌
2019年护理不良事件
• 不良事件四：2019年6月13日，实习生白某在准备送7床玉某外出检查 时，帮患者脱袖子的过程中不慎被污染针头刺伤小手指，发生职业暴露 后立即按职业暴露流程进行伤口消毒冲洗，随即查看患者传染病检查结 果，患者未进行传染病筛查，已报告主管医生及护士长，主管医生立即 行急诊HIV及乙肝筛查，患者检查结果为阴性。
2019年护理不良事件
• 不良事件三：患者吴某，女，75岁，诊断：风湿性心脏病，于2019年5 月14日03:55起床解小便后，穿裤子时不慎跌倒、双下肢膝关节着地， 立即查看病人，患者诉双下肢膝关节疼痛，其余部位未诉特殊不适，立 即报告医生，遵医嘱给急诊膝关节平扫，颅脑平扫，于04:00由护士陪 同下做检查，04:40检查结果示：颅脑平扫未见明显挫伤及出血，双下 肢膝关节未见明显骨折及脱位。再次向家属交代注意事项，安抚患者及 家属，患者及家属情绪稳定。
握各种护理技术操作规程。 3.无医嘱时，护士不得随便处理病人。抢救病人与手术，执行口头医嘱
者须复述一遍，无误后方可执行，保留用过的空安瓿，经两人核对后方 可弃去。 4.本班次未完成的特殊治疗应做好详细的交接班，并做好必要记录。 5.当病人提出疑问时，应引起高度重视，立即核对查实。
• 6.加强巡视，仔细观察，发现病情异常，即刻报告医生或紧急处理，并 按要求做好相关记录。
护理不良事件报告制度
• 1.各单元应建立不良事件登记本，及时据实登记。 • 2.发生不理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如
是上报，并积极采取挽救和抢救措施，尽量减少或消除不 良后果。 • 3.发生护理不良事件后的报告时间：一般事件应由护士长 24小时内口头或书面上报护理部；重大事件立即上报，护 理部向有关院领导报告。
2019年护理不良事件
• 不良事件二：患者李某，女，79岁，诊断：心力衰竭，于2019年4月 26日14:33床边解小便时，不慎跌倒，无意识丧失，立即报告医生，查 看患者P49次/分，R19次/分，BP132/54mmHg，立即予吸氧、心电监 护，完善急诊血常规、凝血功能、肝功能、心肌酶、肌钙蛋白。行急诊 头颅CT，胸部CT检查，与14:40外出做检查，14:55返回病房，头颅 CT未见脑出血病灶，考虑直立性低血压可能，胸部CT肺部感染及间质 性肺水肿较前改善，反复想家属交代注意事项，安抚患者及家属，患者 及家属情绪稳定。
• 发生针刺伤后的处理
• 当不慎发生针刺伤时，应尽早报告，由医院感染控制科对受伤者进行指导 处理。受伤护士应配合进行各项检测，必要的治疗及流行病学跟踪观察，为医 院、政府部门制定控制和预防措施提供有效的资料，以减少医务人员针刺伤的 发生。护士在针刺伤后紧急局部处理的方法：尽可能挤出损伤处的血液，用肥 皂水或清水冲洗；伤口应用消毒液（如70%酒精、0.2%～0.5%过氧乙酸、 0.2%碘酊等）浸泡或涂抹消毒，并包扎伤口。对于HBV污染的针刺伤可接受 乙肝免疫球蛋白或乙肝疫苗注射；被HIV污染的针刺伤，应及时向HIV职业暴 露安全药品储备点报告，进行风险评估，确定用药的必要性和方案，处理情况 向主管行政部门报告，暴露后6周、12周、6个月、12个月定期检测HIV抗体。
• 2、 改善医疗操作环境，安全的操作环境能有效减少医护人员锐器刺 伤的次数，如采用安全针头注射器、提供便于丢弃尖锐物品的容器、负 压标本试管采血等。医院应在现有的条件下，应考虑医护人员本身的安 全性，提供便于丢弃污染针头等锐利废物的容器等设施，减少医疗锐器 刺伤的发生。
针刺伤原因
可能造成针刺损伤的情况下： （1）丢弃用过的针头时； （2）给病人注射时（特别是给不配合的病 人注射时）； （3）针头用完盖帽时； （4）更换未加帽的针头时； （5）把已用过的空针摆放在操作台上，然后做清洁时不慎被针头刺 伤等。
如何预防和减少针刺伤意外的发生
• 1、加强职业防护培训，改变护士不安全行为，医院对医务人员应进行
2019年不良事件汇总
针刺伤 （两起）
跌倒 （两起）
科室定期进行护理不良事件讨论
附照片！！！！
2019年护理不良事件
• 不良事件一：2019年1月13日实习生罗某在给心内科41床患者沙某进 行静脉输液治疗时，不慎被污染的针头刺伤左手小拇指，发生职业暴露 后立即按职业暴露流程进行伤口消毒冲洗，随即查看患者检查结果示： 乙肝阳性，后上报护士长，上报感染科，给实习生抽血送检，注射乙肝 免疫球蛋白，继续追踪检查结果。
3 、规范医疗废品的处理，医疗垃圾应在卫生主管部统一规定下在固定 的场所进行焚毁。目前许多医院在注射器、输液器使用后，要求先将针 头取下，浸泡，收集，再进一步分类处理，在这一系列过程中，势必增 加护士及其他工作人员被刺伤的机会。如管理不严，让医疗垃圾流入社 会则会对大众带来更大的危害。
4、建立医院职业暴露报告系统，医护人员在针刺意外或黏膜接触病人 血液等职业暴露后要向有关部门报告，并得到及时的咨询和处理。同时 有关部门可定期进行分析发生职业暴露的原因，从而寻求有效的预防措 施，以减少医护人员的职业感染的危险性。
• 7.护士长要全面掌握本病区病人的动态，严把质量关，及时发现差错、 事故的隐患。
• 8.定期组织护士讨论，寻找薄弱环节，及时纠正。
• 9.实习生应在带教老师指导下从事各项护理操作，确实做到“放手不放 眼”。
• 10.如当月未发生护理差错或事故，应根据科室存在的安全隐患或借鉴 其他科室的护理差错，加以分析，并记录在案。
• 4.护士长组织科内讨论，分析原因，并提出防范措施，认 真填写《护理不Baidu Nhomakorabea事件主动上报表》上报护理安全管理小 组。
• 5.护理安全管理小组在护理质量管理委员会的领导下，每 季度汇总护理不良事件，分析，讨论，确实整改方案，提 出处理意见，进行全院性控制。
• 6.主动上报且积极整改者，经护理质量管理委员会讨论， 视情节轻重减轻或免于处罚；对于阻止重大安全事故发生 的报告人奖励；对不良事件首先提出建设性意见的科室或 个人予奖励；隐瞒不报经查实，视情节严重程度给予处罚。
2019年度护理不良事件分析与总结
护理不良事件的概念
• 护理不良事件：是指在护理过程中发生的、不在计划中的、 未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期 间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其 与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
护理不良事件防范制度
1.加强工作责任心，执行护理技术操作时做到专心、认真、仔细。 2.严格执行各项护理操作制度及“三查八对一注意”查对制度，熟练掌
2019年护理不良事件
• 不良事件四：2019年6月13日，实习生白某在准备送7床玉某外出检查 时，帮患者脱袖子的过程中不慎被污染针头刺伤小手指，发生职业暴露 后立即按职业暴露流程进行伤口消毒冲洗，随即查看患者传染病检查结 果，患者未进行传染病筛查，已报告主管医生及护士长，主管医生立即 行急诊HIV及乙肝筛查，患者检查结果为阴性。
2019年护理不良事件
• 不良事件三：患者吴某，女，75岁，诊断：风湿性心脏病，于2019年5 月14日03:55起床解小便后，穿裤子时不慎跌倒、双下肢膝关节着地， 立即查看病人，患者诉双下肢膝关节疼痛，其余部位未诉特殊不适，立 即报告医生，遵医嘱给急诊膝关节平扫，颅脑平扫，于04:00由护士陪 同下做检查，04:40检查结果示：颅脑平扫未见明显挫伤及出血，双下 肢膝关节未见明显骨折及脱位。再次向家属交代注意事项，安抚患者及 家属，患者及家属情绪稳定。
握各种护理技术操作规程。 3.无医嘱时，护士不得随便处理病人。抢救病人与手术，执行口头医嘱
者须复述一遍，无误后方可执行，保留用过的空安瓿，经两人核对后方 可弃去。 4.本班次未完成的特殊治疗应做好详细的交接班，并做好必要记录。 5.当病人提出疑问时，应引起高度重视，立即核对查实。
• 6.加强巡视，仔细观察，发现病情异常，即刻报告医生或紧急处理，并 按要求做好相关记录。
护理不良事件报告制度
• 1.各单元应建立不良事件登记本，及时据实登记。 • 2.发生不理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如
是上报，并积极采取挽救和抢救措施，尽量减少或消除不 良后果。 • 3.发生护理不良事件后的报告时间：一般事件应由护士长 24小时内口头或书面上报护理部；重大事件立即上报，护 理部向有关院领导报告。
2019年护理不良事件
• 不良事件二：患者李某，女，79岁，诊断：心力衰竭，于2019年4月 26日14:33床边解小便时，不慎跌倒，无意识丧失，立即报告医生，查 看患者P49次/分，R19次/分，BP132/54mmHg，立即予吸氧、心电监 护，完善急诊血常规、凝血功能、肝功能、心肌酶、肌钙蛋白。行急诊 头颅CT，胸部CT检查，与14:40外出做检查，14:55返回病房，头颅 CT未见脑出血病灶，考虑直立性低血压可能，胸部CT肺部感染及间质 性肺水肿较前改善，反复想家属交代注意事项，安抚患者及家属，患者 及家属情绪稳定。
• 发生针刺伤后的处理
• 当不慎发生针刺伤时，应尽早报告，由医院感染控制科对受伤者进行指导 处理。受伤护士应配合进行各项检测，必要的治疗及流行病学跟踪观察，为医 院、政府部门制定控制和预防措施提供有效的资料，以减少医务人员针刺伤的 发生。护士在针刺伤后紧急局部处理的方法：尽可能挤出损伤处的血液，用肥 皂水或清水冲洗；伤口应用消毒液（如70%酒精、0.2%～0.5%过氧乙酸、 0.2%碘酊等）浸泡或涂抹消毒，并包扎伤口。对于HBV污染的针刺伤可接受 乙肝免疫球蛋白或乙肝疫苗注射；被HIV污染的针刺伤，应及时向HIV职业暴 露安全药品储备点报告，进行风险评估，确定用药的必要性和方案，处理情况 向主管行政部门报告，暴露后6周、12周、6个月、12个月定期检测HIV抗体。