解剖型钢板内固定治疗跟骨骨折

解剖型钢板内固定治疗跟骨骨折【摘要】目的评价利用跟骨解剖型钢板内固定治疗跟骨骨折的效果。方法用跟骨解剖型钢板对20 例25足跟骨骨折患者进行手术内固定治疗。骨折分型采用Sanders分型法，随访时间8～20个月，平均15个月。结果术后功能评价，本组25足骨折中，优11足，良10足，可4足，优良率84％。结论跟骨解剖型钢板内固定对跟骨骨折治疗疗效满意。

【关键词】跟骨骨折内固定解剖钢板

跟骨骨折是最常见的足骨骨折。关于它的治疗方案到现在还是很有争议的，越来越多的学者对移位的关节内骨折还是主张切开复位内固定。作者于2002～2006年间用外侧入路切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折25 例。认为采用该手术虽然具有一定的难度和相关并发症的风险，但对于解决影响跟骨关节内骨折的预后有很好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

跟骨关节内骨折20 例25足，5 例为双侧跟骨骨折，右侧15足，左侧l0足，均为闭合损伤。男13 例，女7 例；年龄25～59 岁，平均41.43 岁。受伤情况：坠落伤13 例，车祸伤7 例。合并伤情况：5 例合并下肢长管状骨折，2 例合并上肢骨折，4 例合并脊柱骨折，3 例合并骨盆骨折。2 例患者同时伴有高血压。所有患者术前均行患侧跟骨侧位、轴位X线片以及跟骨CT扫描检查。按Sanders分型［1］，Ⅱ型7足，Ⅲ型15足，Ⅳ型3足。

1.2 手术方法

一般在伤后7～10 d，如果局部存在较严重的水肿和张力性水疱，可延长至14 d。采用连续硬膜外麻醉，单侧骨折取侧卧位，双侧骨折取仰卧位或俯卧位。取跟距关节外侧弧形切口，紧贴跟骨外侧壁由下而上剥离，暴露直至跟距关节前方，用3枚克氏针固定在腓骨、距骨及骰骨，牵开显露距跟、跟骰关节、跟骨外侧壁及后关节面，先将跟骨碎裂的外侧皮质骨撬起翻开，或在跟骨体外侧壁上开 2 cm×2 cm大小骨窗并翻开。用弯组织剪或小骨膜剥离器插入到塌陷的骨折块下面将关节面塌陷骨折块从下向上撬起，同时在跟腱与跟骨止点处插入1枚斯氏钉或用1把弯血管钳从上往下压，直视下可见关节面被向上顶起并复位平整，同时恢复Bhler′S角、Gissane角及跟骨高度。对复位后在其下残留的骨缺损空隙较大者，用异体骨块填塞，使之撑起关节面。最后复位外膨的跟骨外侧壁，用拇指由外向内挤压跟骨外侧壁，或用器械将外膨的外侧壁向内敲平，以纠正增宽的跟骨体部，并检查恢复正常的跟腓间隙，不压迫腓骨肌腱。复位后根据骨折情况修剪跟骨解剖型钢板并固定。螺钉固定时，将钢板固定在载距突、跟骨结节和内侧壁较完整的骨折块上。放橡皮片引流，严密缝合皮下，关闭切口。术后切口加压包扎，不用外固定。术后3 d逐渐开始足趾及踝关节的主、被动功能锻炼。根据引流量2～3 d内拔除橡皮片，引流量多时时间适当延长。术后2～3个月根据X线片情况逐渐进行负重行走。

2 结果

本组25 例均得到随访。随访时间8～20个月，平均15个月。术后X线片示Bhler′S角恢复正常者18足，15°～25°者5足，小于10°者2足。本组病例全部骨性愈合，愈合时间8～14周，平均11周。有1 例伤口组织液化，2 例切口部分裂开，经换药2周创口愈合。

2 例切口边缘部分坏死，经换药植皮3周愈合。1 例发生腓肠神经损伤，足外侧麻木，术后5个月自行恢复。无钢板断裂或螺钉松动，无伤口感染。参考美国足踝骨科协会的足部评分标准评分［1］，优(90～100分)11 例，良(75～89分)10 例，可(50～74分)4 例，优良率84％。

3 讨论

跟骨骨折多系暴力直接作用导致，其中后关节面塌陷伴粉碎性骨折临床上比较多见，目前以CT扫描及跟骨侧位片作为主要的诊断手段进行骨折的分类，以能否较好地恢复距下关节面及Bhler′S角、Gissane角作为治疗的标准。跟骨骨折的分类有多种，且较复杂，较常见且实用的为Sanders分型，跟骨关节内骨折分为Ⅰ～Ⅳ型。据有关资料报道，跟骨骨折占全部跗骨骨折的60％，占全身骨折的2％，其中75％的骨折累及跟距关节。对于移位的关节内骨折，保守治疗的疗效无法让人满意［2］。Bezes等［3］认为，对累及跟距关节面的跟骨粉碎性骨折进行保守治疗，移位的关节面无法复位，将来不可避免地引起距下关节创伤性关节炎，对关节的功能造成损害，同时由于跟骨宽度增加影响跟骨内外侧软组织结构导致一些并发症的发生。临床上手术治疗跟骨关节内骨折，开始于一个世纪以前，效果一直不肯定。直到近年来随着医用影像技术的发展，对骨折形态和创伤机制的了解

进一步加深，手术器械和技术的发展，采用切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折，才取得了一些令人鼓舞的成绩，国外学者还通过大量的临床试验肯定了手术治疗的疗效。围绕不同的手术入路和治疗方法学者间还有很多分歧和争议［4～7］，目前对于跟骨骨折的治疗趋向于以手术治疗为主，特别对跟骨关节内骨折病例。在跟骨骨折的治疗中载距突骨块的作用相当重要，因为解剖学上的特殊性，即使是非常严重的粉碎型骨折它也几乎不移位，并且其骨质坚硬，很多学者主张用其固定骨折［8～9］。对于复位后遗留的关节面下骨缺损，是否植骨意见不一。我们认为，关节面的塌陷骨折，恢复关节面后，多少会留下骨缺损，如不行植骨，则容易造成关节面的再次塌陷。对于骨缺损较大，塌陷高度大于5 mm的关节面下骨缺损以及不植骨无法支撑稳定保持后关节面平整者，应填充植骨。植骨时同时应注意采取外高内底的植骨方式以纠正跟骨外翻。植骨的作用除了填充骨缺损、减少内固定所受应力、早期活动、促进骨折尽早愈合外，我们认为对于严重塌陷粉碎的关节面骨折，还可以起到支撑、固定塌陷骨块、防止再塌陷的作用。另外较大的骨缺损通过严密的填充植骨，还可以减少术后较多、较长时间的渗血，起到压迫止血作用，可预防术后皮肤下血肿及切口张力高、裂开、愈合不良等术后并发症。常规的取髂骨植入对患者又造成一定创伤，以及可能引起取骨部位的后遗症，而作者目前使用的异体骨块则为一种较好的新型材料，填充方便，可负重，且可转变为自体骨，有利于早期功能锻炼。

4 结论

涉及距下关节面的塌陷性跟骨骨折，只要病人情况允许，应首选切开复位解剖型跟骨钢板内固定术，以恢复后关节面的平整和跟骨良好的外形，较好地恢复足部的功能，减少后遗症的发生。对少数术后疼痛、效果不佳者，可二期行关节融合术。

【参考文献】

［1］王金辉，王满宜，蒋协远.跟骨骨折的分型与治疗［J］.创伤骨科论坛，2000，29(2)：147.

［2］Kitaoka HB，Schaap EJ，Chao EY，et al.Displaced intra articular fratures of the calcaneus treated non operatively［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1994，76(10)：15311540.

［3］Bezes H，Massart P，Delvaux D，et al.The operative treatment of in traarticular calcaneal fracture［J］.Clin Orthop，1993，(290)：55.

［4］Leung KS，Yuen KM，Chan WS.Operative treatment of displaced intra articular fractures of the calcaneum［J］.J Bone Joint Surg(Br)，1993，75(2)：196201.

［5］Dror P，Hamilton H.Intra articular fratures of the calcaneus［J］.J Bone Joint Surg，1993，75：342353.

［6］Buckley R，Tough S，Mc Cormack R.Operative compared with non operative treatment of displaced intra articular calcaneal fractures：a prospective，randomized，controlled