脓毒症发病机制

• SIRS是指任何致病因素作用于机体所引起的全身性炎症 反应，具有以下两项或两项以上体征：体温﹥38℃或﹤36 ℃；心率﹥90次/分；呼吸频率﹥20次/分或PaCO2 ﹤32mmHg；外周血白细胞计数﹥12×109或﹤4×109， 或者未成熟粒细胞﹥0.1
• 脓毒症：是指由感染引起的SIRS，证实有细菌存在或有 高度可疑感染灶
• 机体的SIRS发展到一定阶段就会成为 MODS（SIRS以及MODS过程都是可以干 预的）指机体遭受严重创伤、休克、感染及外科大手术等急性损
害24 h 后, 同时或序贯出现 与原发病无关的2 个或2 个以上的系统或 器官功能障碍或衰竭, 即急性损伤患者多个器官功能改变不能维持内 环境稳定的临床综合征。
•
(c)对儿童来讲, 3.5～5.5 l/(min.m 2是正常的, 因此在新生儿和儿童不应被
视为脓毒症表现。
• (d)对婴幼儿, 脓毒症诊断标准是机体炎症反应的体征或症状再加上感染, 并且伴有发热或低温(直肠温度> 38.5 ℃或< 35.0 ℃)、心动过速(在低温时可 以缺乏)及至少有意识障碍、低氧血症、血乳酸升高和跳跃式脉搏4 项中1 项 器官功能改变的提示。
• 真菌、病毒、寄生虫、螺旋体等
炎症信号转导通路
• 体内的信号转导通路很多 • 这些信号通路是受到严格调控的 • 信号通路之间是互相联系着的
炎性因子——脓毒症的最重要因素
• 促炎因子 • 抗炎因子 • 抗炎因子与促炎因子失衡导致脓毒症的发
生发展
促炎反应过强还是抗炎反应过强
• 以前的观点：促炎反应过强，损伤机体组 织。
• 发病机制 • 临床表现 • 诊断 • 治疗
脓毒症
感染与炎症
• 感染：是指微生物在体内存在或侵入正常 组织，并在体内定植和产生炎性病灶。
• 炎症：机体组织受损伤时所发生的一系列 保护性应答，以局部血管为中心，典型特 征是红、肿、热、痛和功能障碍，可参与 清除异物和SIRS）
脓毒症PIRO分级系统
• John Marshall 参照肿瘤疾病TNM 分级系统 设计了PIRO 系统, 根据易感因素( P, predisposition) , 打击性质和程度( I, insult) , 机体反应性质和程度( R, response) 以及伴 发器官功能不全程度( O, organ dysfunction) 等, 对脓毒症患者进行分级诊断。
• 现在又提出的观点：免疫抑制 • 都没有得到统一的观点，还在进一步研究
中，但是是机体促炎与抗炎失衡导致的。
发生发展过程概括
• 从微观上，病原及其产物—受体—激活信 号通路—基因表达，炎症因子产生
• 从宏观上，病原微生物—机体SIRS—脓毒 症—严重脓毒症（MODS）—脓毒症休 克—死亡
脓毒症发病因素
2008年严重脓毒症与脓毒性休克治疗指南
复苏治疗（目标） 抗菌治疗（诊断、抗生素使用、感染源控制） 液体疗法 血管加压药 正性肌力药 糖皮质激素 重组人活化蛋白C（rhAPC） 血液制品 支持治疗（机械通气、控制血糖、肾脏替代、预防
深静脉血栓、预防应激性溃疡）
• 在最初6小时内应达到复苏目标：（1）中 心静脉压（CVP）：8～12 mmHg；（2） 平均动脉压（MAP）：≥65 mmHg；（3） 尿量：≥0.5 mL·kg-1·hr-1。（4）中心静脉 （上腔静脉）氧饱和度ScvO2或者混合静 脉氧饱和度SvO2分别≥70％或者≥65％。
℃) ; ③心率> 90 次/min 或大于不同年龄段正常心率 范围2 个标准差; ④气促, 呼吸频率> 30 次/min; ⑤意识改变; ⑥明显水肿或液体正平衡 (> 20 ml/kg 超过24 h) ; ⑦高糖血症 (血糖> 7.7 mmol/L )而无糖尿病史。 • 2 炎症反应参数: ①白细胞增多症(白细胞计数> 12×109 /L ) ; ②白 细胞减少症(白细胞计数< 4×109 /L ) ; ③白细胞计数正常, 但不成熟 白细胞> 0.10; ④血浆C- 反应蛋白> 正常值2 个标准差; ⑤前降钙素> 正常值2 个标准差。 • 3 血流动力学参数: ①低血压b (收缩压< 90 mm Hg, 平均动脉压< 70 mm Hg, 或成人收缩压下降> 40 mm Hg, 或按年龄 下降> 2 个标准 差) ; ②混合静脉血氧饱和度> 0.70; ③心指数> 3.5 l/(min.m 2[c, d] 。
• 外界原因：医源性操作（导尿、静脉穿刺、 内镜、机械通气）、手术（破坏皮肤屏 障）、耐药菌（滥用抗生素）
• 宿主原因：外科病人、免疫功能抑制者、 不良嗜好、年龄、其他（基础病、遗传）
• 多为身体正常菌群或环境中的微生物，在 机体免疫功能低下时致病
2001修正的脓毒症诊断标准
• 脓毒症诊断的新标准(已明确或疑似的感染[a] , 并伴有下列某些征象[b] • 1 一般指标: ①发热(中心体温> 38.3 ℃) ; ②低温(中心体温< 36.0
• 可以估计脓毒症患者的预后，但仍然很不 完善
一般表现
• 寒战高热或低体温 • 神智改变，烦躁或淡漠 • 心率增快，脉搏细数 • 呼吸困难、急促
脓毒症时各个系统的变化
• 循环系统：心率增加、心脏射血功能下降、组织 灌注减少、休克（可与脓毒症互为因果）
• 呼吸系统：呼吸频率变化 • 神经系统：定向力障碍、谵妄、昏迷 • 泌尿系统：血浆肌酐以及尿素氮升高 • 消化系统：肝脏、消化道 • 血液系统：凝血异常、血小板减少、DIC • 内分泌系统：胰岛素抵抗
• （实际上就是一个过程中的不同阶段，病 情逐渐加重的过程）
• 脓毒症的定义？ • 由于感染导致的机体炎症反应综合征
那么，感染病原很重要吗
• 是由于病原的存在，激活了机体的炎症反 应系统，炎症系统的自我放大，导致了脓 毒症发生发展的严重性。
病原
• 细菌是最常见的（机体的正常菌群、肠源 性感染、有的平时不致病，像表皮葡萄球 菌）
• 5 组织灌流参数: ①高乳酸血症(> 3 mmol/L ) ; ②毛细血管再充盈时间延长 或皮肤出现花斑。
• 注: (a)定义为一个由微生物所引发的病理过程。
• (b)在儿童, 混合静脉血氧饱和度> 0.70 是正常的(正常参考值为0.75～ 0.80) , 因此在新生儿和儿童不应被视为脓毒症的征象。
辅助检查
• 血常规：红细胞、白细胞、血小板 • 尿常规：蛋白尿、管型 • 血生化：心肌酶、肝酶、肌酐、尿素氮 • 凝血检查：活化凝血酶时间延长 • 血气分析：代酸、呼酸、呼碱 • 炎症指标：C反应蛋白（CRP）、前降钙素
（PCT） • 影像学:X线、CT、MRI
治疗
• 救治原则应强调防重于治，即加强对其基 本发病因素如创伤、休克、感染的早期处 理，消除或减轻脓毒症的发生与发展。
• 4 器官功能障碍指标: ①低氧血症〔氧合指数(PaO 2/F iO 2) < 300 mm Hg〕 ; ②急性少尿(尿量< 0.5 m l•kg- 1 •h- 1 或渗透 浓度在45 mmo l/L 至少2 h) ; ③肌酐增加≥414 mmo l/L ; ④凝血异常(国际标准化比值> 1.5 或活化部分 凝血活酶时间> 60 s) ; ⑤腹胀(肠鸣音消失) ; ⑥血小板减少症(血小板计数< 100×109/L ) ; ⑦高胆红素血症(总胆红素> 70 mmol/L )。
• 前者重点在描述一个结果，后者强调发生 发展是一个过程。
• 是逐渐发展的，在这个过程中是可以干预 的。
脓毒症，严重脓毒症，脓毒症休克
• 严重脓毒症指脓毒症伴有器官功能障碍、 组织灌注不良或低血压。
• 脓毒性休克：指在严重脓毒症患者给予足 量液体复苏仍无法纠正的持续性低血压， 常伴有低灌注或器官功能障碍。
脓毒症是败血症吗 ？
菌血症 ：循环血液中存在活体细菌，诊断依 据为阳性血培养。
败血症：败血症（septicemia）系指致病菌或 条件致病菌侵入血循环，并在血中生长繁 殖，产生毒素而发生的急性全身性感染。 （此概念已经不用）
脓毒症：由感染引起的SIRS。
多器官功能衰竭（MOF）与多器官 功能障碍综合征（MODS）