小儿疼痛的管理、评估和护理

小儿疼痛发生机制
小儿疼痛发生机制
引起疼痛
脊髓 丘脑 大脑
脊髓丘脑束、 脊髓网状束上行
皮肤、内脏、肌肉、 骨、关节等处的神 经末梢。
疼痛中枢
AδC 痛觉冲动 痛觉感受器
释放降低痛阈物质和致 痛物质如：p物质、5HT、缓激肽、组胺等。
局部组织损伤
机械损伤 温度变化 化学因素
心理因素 病理改变
有害刺激
小儿镇痛方法
1.表面麻醉 2.滴注 3.伤口局部侵润 4.非药物技术 5.神经阻滞技术
小儿镇痛方法
1.表面麻醉
Ø丙胺卡因和利多卡因混合液（EMLA）
Ø一般可维持60～120分钟，常用于腰穿、骨穿的穿 刺点，植皮时的取皮部位等
Ø缺点是涂抹后起效时间较长（1～2h）。涂于生殖 器黏膜吸收较快， 10～20分钟起效，
小儿疼痛评估
表3 CHEOPS评分法（适于1月～7岁）
0
1
哭泣
无
2
3
啼哭或哭泣 痛哭或大声哭闹
面部表情 语言表达 体位断续
触摸 腿部位置
微笑
正常面部表情 出现痛哭表情
与主诉无关的话 题
无语
需求（父母）、 抱怨或疼痛主诉
自然放松
非正常体位
触摸受限、触摸 无触摸动作 或试图触摸受伤
部位
自然位置
受限或紧张不安、 蠕动等
Ø 常用的评分方法有NIPS、CRIES评分法、CHEOPS评 分法等。
小儿疼痛评估
PiagetⅡ期为（2～7岁）
Ø此期的儿童具备一定的语言表达和对疼痛进行定位 的能力，能用“多”与“少”来区别。
Ø能用简单的词汇对疼痛进行描述，此时的儿童常以 自我为中心，把疼痛作为对自己过错的惩罚。
Ø此阶段常用FLACC、GHEOPS和Faces评分法进行疼痛 评分。成熟一点的儿童可以用PCA镇痛。
0
1
2
无
高声
不可安抚
对FiO2的要求 （当SpO2>95%时）
生命体征升高（与术前比 较）(Increased vital
signs)
表达（Expression）
无
HR.BP 无变化
无
<30%
>30%
HR.BP上升 HR.BP上升
<20%
>20%
做鬼脸、扭 歪
咕哝
不能入睡（Sleepless） 无 间断性苏醒 经常苏醒
<1月 2月～7岁
1～5岁 1～7岁
6项指标，得分0、1和2，0＝无痛，7=最痛 4项指标，得分0、1和2，0＝无痛，8=最痛
7项指标，得分0和1，0＝无痛，7=最痛 6项指标，4＝无痛，13=最痛
OPS
行为学评估
1～5岁 6项指标，得分0、1和2，0＝无痛，12=最痛
Qucher Faces Numeric VAS
小儿疼痛特点
可塑性 改变小儿对于环境的认知、注意力， 改善疼痛经历或减少疼痛
复杂性
认知水平，性别，体温、既往疼痛 经历，家庭以及文化背景均会影响 小儿对疼痛的理解
敏感性 中枢细胞更敏感，下行抑制系统更 易被损害。新生儿对于疼痛更敏感。
疼痛对小儿机体的影响
小儿疼痛评估
➢对疼痛强度的评估 1.自我描述
2.生理学评估
3.行为学评估
适用于无法提 供疼痛自我描 述的婴儿、幼 儿或生理缺陷 的儿童
小儿疼痛评估
表1 儿童疼痛常用评估方法
方法
类型
年龄组
评价
CRIES
行为学评估
<1岁 5项指标，得分0、1和2，0＝无痛，10=最痛
NIPS 行为和生理评估
FLACC
行为学评估
TPPPS 行为和生理评估
CHEOPS 行为学评估
小儿疼痛评估
Piaget将儿童对疼痛的感知分成四个阶段
ØPiagetⅠ期（0～2岁） ØPiagetⅡ期（2～7岁） ØPiagetⅢ期（8～12岁） ØPiagetⅣ期（>12岁）
小儿疼痛评估
PiagetⅠ期（0～2岁）
Ø 该阶段的婴儿几乎不能理解疼痛，且没有语言能 力
Ø 只能依靠婴儿的行为（姿势、活动、哭闹、喂养 和睡眠等）和生理体征（心动过速、高血压、出 汗）来判断婴儿的疼痛严重程度
小儿疼痛评估
PiagetⅢ期（8～12岁）:此阶段的儿童能与医生很 好地沟通，能比较准确地讲述疼痛的性质和发作次 数，可以用Faces、Numeric和VAS 进行疼痛程度评 分。
PiagetⅣ期（>12岁）: 此阶段的儿童能够比较准确 地描述疼痛的部位、性质及持续时间等，说出不同 镇痛方法对疼痛的缓解程度，一般采用Numeric和 VAS评分法进行评估。可行PCA镇痛。
无需安慰
轻拍可安慰
很难抚慰
小儿疼痛评估
图1 面部表情评价法 （Faces Pain rating Scale）
小儿疼痛评估
Numeric:Numerical rating scale（数字评价尺）
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无痛
轻度疼痛
中度痛
重度疼痛
• 用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级 • “0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛 • 4以下为轻度痛，4~7为中度痛，7以上为重度痛
小儿疼痛评估
表4 FLACC 评分法（适于2月～7岁）
分值
0
1
2
面部表情（Face） 微笑
偶尔皱眉、面部 经常下颌颤抖
扭歪、淡漠
或紧咬
腿（Leg） 放松体位 紧张、不安静 腿踢动
活动（Activity）
静卧或活动 自如
来回动
身体屈曲、僵 直或急扭
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哭（Cry）
无
呻吟、鸣咽、偶 持续哭、哭声
诉
大
安慰 （Consolability）
小儿疼痛的管理 、评估和护理
小儿疼痛误区
小儿疼痛治疗的误区： ➢ 小儿并无疼痛感受 ➢ 无需应用止痛方案 ➢ 担心儿童阿片成瘾 ➢ 减少镇痛药物剂量
小儿疼痛
Ø1974年，Eland等首次提出： 1. 新生儿和早产儿就感知疼痛，且能记忆疼痛。 2. 不充分的疼痛治疗会对小儿性格和心理造成影 响而引起永久性的神经系统改变。
Ø不主张用于开放性伤口，也不用于口腔黏膜，以免 发生丙胺卡因所诱致的高铁血红蛋白血症。
小儿镇痛方法
1.表面麻醉
Ø利多卡因乳膏：用于包皮环切等表浅部位，在神经阻滞作用消失后继续 镇痛。
Ø表面麻醉眼药水（丁卡因，羟丁普鲁卡因，丙胺卡因）：能对去除眼睛 表面小的异物提供短暂的镇痛，也可用于小儿斜视手术后的镇痛。
自我描述 自我描述 自我描述 自我描述
1～3岁 3～12岁
>7岁 >7岁
16张疼痛逐渐加剧的图片，以示疼痛的程度 各种不同的面部表情，以示疼痛的程度
简易的11个点位的尺，0＝无痛，10=最痛 10cm长尺，0＝无痛，10=最痛
小儿疼痛评估
表2 CRIES评分法（用于新生儿和婴儿）
指标 啼哭（Cry）