宫颈上皮内瘤变的规范化诊治

宫颈上皮内瘤变的规范化诊治

宫颈上皮内瘤变（CIN）是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变。它反应宫颈癌发生发展中的连续过程。宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，也是感染性疾病，既可以预防，又可以治疗及治愈。掌握其发生的原因，普查和随诊，早期诊断，早期治疗，至关重要。

1 筛查

美国新近提出的开始筛查时间是性生活开始后的3年，不晚于21岁，终止是70岁以后。要在10年内有3次以上满意而正常的细胞学检查。筛查间隔是每年一次传统的细胞涂片检查，每2年一次TCT；30岁后，连续3次正常者，可2～3年一次。我国2004年推出宫颈癌筛查指南性建议，任何有三年以上性行为或21岁以上有性行为的妇女均为筛查对象。筛查的起始年龄，在经济发达地区为25～30岁，在经济欠发达地区为35～40岁；高危人群的起始年龄应相应提前。高危人群定义为有多个性伴侣、性生活过早、HPV、HIV感染、免疫功能低下、卫生条件差、性保健知识缺乏的妇女、以及细胞学筛查ASCUS、AGUS以上的人群。决定妊娠的妇女，在妊娠前也应进行HPV筛查。

2 方案

2. 1 液基薄层细胞学检查（TCT）TCT逐渐取代传统的巴氏5级分类法，对不正常细胞的描述，在认识及作为临床随诊的规范方面，都有进一步的完善。阴道镜检查可以直接观察宫颈和下生殖道的病变，但宫颈管内的病灶难以暴露，容易漏诊，TCT大大提高了宫颈尤其是宫颈管异常细胞的检出率。

鳞状细胞可概括4级：①不典型鳞状细胞（ASC）包括意义不明的不典型鳞状细胞（ASC-US）和不除外上皮内高度病变的不典型鳞状细胞（ASCUS-H）。

②鳞状上皮内瘤变（SIL）包括低度鳞状上皮内瘤变（LSIL）和高度鳞状上皮内瘤变（HSIL）。③鳞状细胞癌（SCC）。

据统计，只有约5%～10%的筛查人群在细胞学检查中有特异性的检查结果，另外90%的阴性群体中有10%～15%是HPV高危亚型感染者，而这一人群中10%会在约5年内发展成CINⅢ，如联合HPV检测和细胞学检测，则能极大提高其阴性预测值，研究显示可达100%。

2. 2 HPV检测研究证实，几乎所有宫颈癌都是由HPV人乳头瘤病毒感染引发，没有HPV感染就可以不罹患宫颈癌。1996年，世界卫生组织将HPV 确诊为引发宫颈癌的根本致病性因子，所以HPV检测成为宫颈癌筛查诊治中的重要环节。①能将众多ASCUS和低度病变病例进行准确的风险分类；把HPV 检测阳性的受检者从低风险的妇女中区分出来，降低漏诊的风险；把HPV阴性的受检者可重新放回随访复检中，减少阴道镜及病理活检率，节约医疗资源。

②把只有潜在风险的病例从低风险的妇女中区分出来，及时发现细胞学检查阴

性中的高危病例。③15种高危亚型：HPV16，18，31，33，35，39，45，51，52，53，56，58，59，66，68 6种低危亚型：HPV6，11，42，43，44。④处理一般HPV-细胞学≤ASCUS 3～5年检查一次；HPV（+）细胞学≤ASCUS 1年检查一次；HPV（-）细胞学≥ASCUS-h以及HPV（+）细胞学≥ASCUS-h，均应作阴道镜检查，多点活检，或行宫颈管诊刮。

2. 3 阴道镜和宫颈活检阴道镜检查是对宫颈阴道部上皮较微小的病变全面客观的量化分析。对异常阴道镜图像（白色上皮，白斑，点状血管，镶嵌，异型血管，早期浸润癌）应进行多点活检。组织学诊断是宫颈病变诊断的金标准。

3 处理和治疗

根据CIN诊断的级别，参照HPV检测结果，考虑患者年龄，经济，意愿，婚育情况，病变程度，范围，以及症状，随诊和技术条件，做到治疗个体化，规范化，防止治疗不足和治疗过度。①HPV（+）而无CIN，可不予治疗。②CINⅠ而HPV（-），可不予治疗。③CINⅠHPV（+），应予物理治疗，（激光，电凝）④CINⅠ。CINⅡ主要应物理治疗。⑤面积较大CINⅡ的应LEEP。

⑥CINⅢ应LEEP或CKC（冷刀切）。⑦无生育要求的CINⅢ可行子宫全切术。

⑧HPV疫苗，成为最有希望的预防和治疗手段。

值得注意的是，宫颈病变程度严重，病变范围大，绝经后，是切缘阳性的高危因素，对这类患者行宫颈锥切术时尽量选择CKC，手术范围病灶外0.5 cm，深度2.5 cm，努力做到切缘阴性。

参考文献

[1] 卢红鲜，陈亚侠，倪娟，等.子宫颈锥切术切缘阳性的相关因素分析. 中华妇产科杂志，2009，44（3）：200-203.