血酮监测意义修
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
血酮监测意义修
病因
糖尿病酮症酸中毒的主要原因是： 胰岛素绝对或相对缺乏 各种拮抗激素的增加
包括：胰高糖素、儿茶酚胺、 皮质醇和生长激素
血酮监测意义修
激素与代谢
Liver
Mus源自文库le
Insulin Glucagon Epinephrine Cortisol Grownth hormone
Gluconeogen esis
亡率达5%～10%，非专科医院可达20%～30%，老年患 者高达50%。儿童糖尿病死亡原因中70%为酮症酸中毒所 致。 脑水肿是主要的死因，占57-87％
David B. Dunger, et al. Pediatrics 2004;113;133-140
血酮监测意义修
DKA的死亡率
1930-1980s病死率明显降低 30年代：44％ 70年代：16％ 80年代：3-5％
血酮监测在现代糖尿病管理中 的临床意义
血酮监测意义修
DKA的发生率
欧美国家T1DM中以DKA起病的比例为16-57％[1] 发展中国家可能更高些 小于4岁的儿童发生率较高 已诊断的T1DM，每年的发生率为1-10％[2] 糖尿病人每年的DKA发病率为0.046-0.8％[3]
[1] Komulainen J, et al. Arch Dis Child. 1996;75:410–415 [2]Rewers A, et al. JAMA. 2002;287:2511–2518
[3]Fishbein HA, et al. In Diabetes in America. National Diabetes Data Group, NIH, 1995, 283–291
血酮监测意义修
中国DKA发生率
在不同年龄组的糖尿病患者中，酮症发生率以年 轻组为高，在20 岁以下、20～40岁、40～70岁 及70岁以上合组中，分别为 30%、20%、10%及 5%
DKA治疗 酮体检测简便、快速 结合pH、HCO3－等指标共同监测病情
血酮监测意义修
酮体的三种成分
乙酰乙酸
β-羟丁酸
✓尿酮可以检测出 ✓对DKA产生和治疗状况反映缓慢 ✓占10-20％
丙酮
✓有些尿酮试纸可检测出 ✓占2％
✓尿酮无法检测出 ✓即时反映DKA产生或治疗 情况 ✓占80-90％
血酮监测意义修
氧化
酮体
血酮监测意义修
糖异生
酮体
酮体可被肝外组织（骨骼肌、心肌、脑、 肾等）利用提供能量。正常血浆中酮体的 含量为0.3~5mg/dl，其中30%为乙酰乙酸， 70%为ß-羟丁酸，丙酮极少量。肝外组织 对酮体氧化供能的利用率有一定的限度， 当肝外组织利用酮体达到饱和，如果肝脏 继续产生酮体，则酮体从尿中排出。
血酮监测意义修
葡萄糖摄取 糖原分解 肝葡萄糖生成
高血糖
胰岛素缺乏 绝对或相对 蛋白质分解
氨基酸 氮丢失 糖异生
脂肪分解 甘油 游离脂肪酸
酮体生成
渗透性利尿
电解质丢失
酮血症
水分丢失
脱水
酮尿症
酸中毒
糖尿病酮症酸血酮监中测意毒义修的病理生理
酮体监测在防治DKA中意义重大
DKA预防 糖尿病控制过程中，除血糖外另一个重要指标 对于监测年轻人、脆性、不稳定型1型糖尿病尤其有 价值 有助于控制难治型2型糖尿病或决定胰岛素的应用
血酮监测意义修
血酮测试和尿酮测试比较：即时性
血酮测试
测-羟丁酸
尿酮测试
测乙酰乙酸
直接测量循环中的酮体 间接表明循环中酮体
指示血液中酮体的即时水 指示2-4小时前血液中酮
平
体水平
血酮监测意义修
血酮测试和尿酮测试区别：
指导临床治疗的意义
发生DKA时， -羟丁酸:乙酰乙酸之比升至3:1 以上,测尿酮可能无法检出即将发生的DKA
1980s后无改善 65岁以上糖尿病人DKA发生率>20%
*Lebovitz HE: Diabetic ketoacidosis. Lancet 345:767–772, 1995
血酮监测意义修
DKA花费巨大
在美国，如果每年有10万人因DKA住 院，每人的住院费为1.3万美元，那么 每年的花费将超过10亿美元
当胰岛素治疗DKA好转时, -羟丁酸转换成乙酰 乙酸,使尿酮体呈阳性,无法检出这种全面好转 的情况,可能误导、致使不必要的加大胰岛素治 疗剂量的危险
↓
Ketogenesis
↓
↑
↑
↑
↑
↑
↑
→
↑
血酮监测意义修
Glucose Utilization
↑ → ↓ ↓ ↓
Adipose tissue Lipolysis
↓ → ↑ ↑ ↑
酮体的生成
正常人血液中含有酮体，酮体由肝 细胞产生。脂肪分解产生的游离脂 肪酸，分两路行进:
一路进入骨骼肌、心肌等组织，被彻底氧 化成二氧化碳和水并提供能量；
应该测试哪一种酮体？
乙酰乙酸 丙酮
NADH
-羟丁酸脱氢酶
NAD
Β-羟丁酸
反应依赖氧化还原状态(NAD/NADH) 和 pH
乙酰乙酸/ -羟丁酸（比值）:
正常
2:3
糖尿病/饥饿状态
1:3
DKA
1:6
1:12
血酮监测意义修
乙酰乙酸 vsβ-羟丁酸
1. Kitabchi A, et al. Diabetic Keteoacidosis & hypoglycemic hyperosmolar non-ketotic state. In: Khan C, Weir G, eds. Joslin’s Diabetes Mellitus. Philadelphia: Lea and Febiger; 1994: 738-770.
另一路进入肝脏，因为肝脏上缺乏乙酰乙 酸硫激酶及琥珀酸辅酶A转硫酶，脂肪酸不 能被彻底氧化，只能在肝细胞线粒体上氧化 为乙酰乙酸、ß-羟丁酸和丙酮，三者合称酮 体。乙酰乙酸和ß-羟丁酸是有机酸，丙酮为 中性 。
血酮监测意义修
酮体的生成
脂肪分解
血FFA + 甘油
肌肉细胞 肝细胞 （肝外组织） 线粒体
儿童糖尿病患者酮症发生率为18%～52%。一般 女性多于男性。以冬季及早春发病率高，可 达 46.l%
血酮监测意义修
DKA的死亡率
在胰岛素问世前，糖尿病患者约有半数死于酮症酸中毒； 胰岛素问世后，病死率已明显下降，但如处理不当，病死 的可能性仍较高。
欧美国家T1DM患儿，每年死亡率在0.15-0.31％ 至今国外一些内分泌专科医院中，糖尿病酮症酸中毒的死
病因
糖尿病酮症酸中毒的主要原因是： 胰岛素绝对或相对缺乏 各种拮抗激素的增加
包括：胰高糖素、儿茶酚胺、 皮质醇和生长激素
血酮监测意义修
激素与代谢
Liver
Mus源自文库le
Insulin Glucagon Epinephrine Cortisol Grownth hormone
Gluconeogen esis
亡率达5%～10%，非专科医院可达20%～30%，老年患 者高达50%。儿童糖尿病死亡原因中70%为酮症酸中毒所 致。 脑水肿是主要的死因，占57-87％
David B. Dunger, et al. Pediatrics 2004;113;133-140
血酮监测意义修
DKA的死亡率
1930-1980s病死率明显降低 30年代：44％ 70年代：16％ 80年代：3-5％
血酮监测在现代糖尿病管理中 的临床意义
血酮监测意义修
DKA的发生率
欧美国家T1DM中以DKA起病的比例为16-57％[1] 发展中国家可能更高些 小于4岁的儿童发生率较高 已诊断的T1DM，每年的发生率为1-10％[2] 糖尿病人每年的DKA发病率为0.046-0.8％[3]
[1] Komulainen J, et al. Arch Dis Child. 1996;75:410–415 [2]Rewers A, et al. JAMA. 2002;287:2511–2518
[3]Fishbein HA, et al. In Diabetes in America. National Diabetes Data Group, NIH, 1995, 283–291
血酮监测意义修
中国DKA发生率
在不同年龄组的糖尿病患者中，酮症发生率以年 轻组为高，在20 岁以下、20～40岁、40～70岁 及70岁以上合组中，分别为 30%、20%、10%及 5%
DKA治疗 酮体检测简便、快速 结合pH、HCO3－等指标共同监测病情
血酮监测意义修
酮体的三种成分
乙酰乙酸
β-羟丁酸
✓尿酮可以检测出 ✓对DKA产生和治疗状况反映缓慢 ✓占10-20％
丙酮
✓有些尿酮试纸可检测出 ✓占2％
✓尿酮无法检测出 ✓即时反映DKA产生或治疗 情况 ✓占80-90％
血酮监测意义修
氧化
酮体
血酮监测意义修
糖异生
酮体
酮体可被肝外组织（骨骼肌、心肌、脑、 肾等）利用提供能量。正常血浆中酮体的 含量为0.3~5mg/dl，其中30%为乙酰乙酸， 70%为ß-羟丁酸，丙酮极少量。肝外组织 对酮体氧化供能的利用率有一定的限度， 当肝外组织利用酮体达到饱和，如果肝脏 继续产生酮体，则酮体从尿中排出。
血酮监测意义修
葡萄糖摄取 糖原分解 肝葡萄糖生成
高血糖
胰岛素缺乏 绝对或相对 蛋白质分解
氨基酸 氮丢失 糖异生
脂肪分解 甘油 游离脂肪酸
酮体生成
渗透性利尿
电解质丢失
酮血症
水分丢失
脱水
酮尿症
酸中毒
糖尿病酮症酸血酮监中测意毒义修的病理生理
酮体监测在防治DKA中意义重大
DKA预防 糖尿病控制过程中，除血糖外另一个重要指标 对于监测年轻人、脆性、不稳定型1型糖尿病尤其有 价值 有助于控制难治型2型糖尿病或决定胰岛素的应用
血酮监测意义修
血酮测试和尿酮测试比较：即时性
血酮测试
测-羟丁酸
尿酮测试
测乙酰乙酸
直接测量循环中的酮体 间接表明循环中酮体
指示血液中酮体的即时水 指示2-4小时前血液中酮
平
体水平
血酮监测意义修
血酮测试和尿酮测试区别：
指导临床治疗的意义
发生DKA时， -羟丁酸:乙酰乙酸之比升至3:1 以上,测尿酮可能无法检出即将发生的DKA
1980s后无改善 65岁以上糖尿病人DKA发生率>20%
*Lebovitz HE: Diabetic ketoacidosis. Lancet 345:767–772, 1995
血酮监测意义修
DKA花费巨大
在美国，如果每年有10万人因DKA住 院，每人的住院费为1.3万美元，那么 每年的花费将超过10亿美元
当胰岛素治疗DKA好转时, -羟丁酸转换成乙酰 乙酸,使尿酮体呈阳性,无法检出这种全面好转 的情况,可能误导、致使不必要的加大胰岛素治 疗剂量的危险
↓
Ketogenesis
↓
↑
↑
↑
↑
↑
↑
→
↑
血酮监测意义修
Glucose Utilization
↑ → ↓ ↓ ↓
Adipose tissue Lipolysis
↓ → ↑ ↑ ↑
酮体的生成
正常人血液中含有酮体，酮体由肝 细胞产生。脂肪分解产生的游离脂 肪酸，分两路行进:
一路进入骨骼肌、心肌等组织，被彻底氧 化成二氧化碳和水并提供能量；
应该测试哪一种酮体？
乙酰乙酸 丙酮
NADH
-羟丁酸脱氢酶
NAD
Β-羟丁酸
反应依赖氧化还原状态(NAD/NADH) 和 pH
乙酰乙酸/ -羟丁酸（比值）:
正常
2:3
糖尿病/饥饿状态
1:3
DKA
1:6
1:12
血酮监测意义修
乙酰乙酸 vsβ-羟丁酸
1. Kitabchi A, et al. Diabetic Keteoacidosis & hypoglycemic hyperosmolar non-ketotic state. In: Khan C, Weir G, eds. Joslin’s Diabetes Mellitus. Philadelphia: Lea and Febiger; 1994: 738-770.
另一路进入肝脏，因为肝脏上缺乏乙酰乙 酸硫激酶及琥珀酸辅酶A转硫酶，脂肪酸不 能被彻底氧化，只能在肝细胞线粒体上氧化 为乙酰乙酸、ß-羟丁酸和丙酮，三者合称酮 体。乙酰乙酸和ß-羟丁酸是有机酸，丙酮为 中性 。
血酮监测意义修
酮体的生成
脂肪分解
血FFA + 甘油
肌肉细胞 肝细胞 （肝外组织） 线粒体
儿童糖尿病患者酮症发生率为18%～52%。一般 女性多于男性。以冬季及早春发病率高，可 达 46.l%
血酮监测意义修
DKA的死亡率
在胰岛素问世前，糖尿病患者约有半数死于酮症酸中毒； 胰岛素问世后，病死率已明显下降，但如处理不当，病死 的可能性仍较高。
欧美国家T1DM患儿，每年死亡率在0.15-0.31％ 至今国外一些内分泌专科医院中，糖尿病酮症酸中毒的死