(仅供参考)原发中枢神经系统淋巴瘤2018

病理
脑脊液细胞学检查可见成簇聚集的大B型淋巴细胞
The Challenge of Primary CNS Lymphoma. Hematol Oncol Clin North Am. 2016 December ; 30(6): 1293–1316.
大体标本多为边界不清肿块，弥漫浸润生长，无 包膜，鱼肉状，偶尔可见坏死出血，囊变少见。
是肿瘤坏死还 是脱髓鞘病变
• 行髓鞘染色和免疫组化染色（神经 微丝蛋白染色）以判断病灶内髓鞘 和轴索状态。
是炎症还是淋 • 网状纤维染色显示肿瘤细胞被网状
巴瘤
纤维包绕的特征性表现。
是PCNSL还是 淋巴瘤累及
CNS
• 考虑为PCNSL，建议进行全身检查以 排除系统性淋巴瘤累及CNS的可能。
影像学表现
制、粘膜溃疡、胃肠道反应、肝肾功能受损
激素
• PCNSL对激素高度敏感，激素有抗淋巴毒性作用。 • 48小时内可检测到病变缩小，撤去激素后疾病迅速复
发。有“幽灵瘤”之称。 • 对激素治疗快速反应不具备PCNSL的诊断意义，神经
类肉瘤或多发性硬化患者也可以出现 • 姑息性治疗可使用激素措施 • 活检前尽量避免使用
病灶多种强化表现
高场强MRI可见管壁强化
脑血管造影显示多数肿瘤病 可见动脉狭窄、扩张和受阻，
灶无血管区，邻近病灶的血 也可以表现为动脉串珠样改
管移位等占位征象较轻
变和动脉瘤形成
PET/CT表现为高摄取。 低摄取
PCNSL Vs MS
PCNSL
MS
大脑半球，小脑、脊髓、脑 脑室旁、近皮层、幕下、脊
膜
Lac升高
• 与肿瘤组织的无氧代谢、肿瘤局部低 灌注以及局部微循环障碍有关
Lip升高
• 与PCNSL富含脂质及局部有小的坏死有 关，可以与胶质母细胞瘤或转移瘤鉴别
(1)H-MRS is useful to reinforce the suspicion of primary central nervous system lymphoma prior to surgery[J]. Eur Radiol, 2014,24(11):2895-2905.
诊断原则
• 以颅内或椎管内病变症状为首发表现； • 病理、组织形态学、免疫组化证实； • 排除继发性病变 如淋巴结、血液、骨髓等部位的病
变； • 活检确诊后3个月未发现全身其他部位肿瘤。
病理诊断原则
• 立体定向组织活检优于外科手术 • 单纯眼内：玻璃体活检、最好联合视网膜下或脉络膜
视网膜活检 • 立即固定送检 • 活检前尽可能避免使用激素，或停用激素治疗至少1周
B细胞淋巴瘤与T细胞淋巴瘤的免疫组化鉴别诊断
肿瘤类型 B细胞淋巴瘤 T细胞淋巴瘤
CD CD20 CD43 CD45RO CD79a Pax-5
3
－ ＋ －\＋
－
＋＋
＋－ ＋
＋
－－
CD20阳性，HE200，可见围管现象
MUM-1(多发性骨髓瘤致癌蛋白-1)高度表达
是否为组织细 胞和泡沫细胞
• 停用激素至少1周后再行组织活检， 切忌轻易诊断泡沫细胞反应而延误 病情。
直角脱髓鞘征 • 多发性硬化
病灶常见位置为侧脑室旁白质（>80%）、胼胝体、视觉通路、脑干。 侧脑室旁的病灶长轴与脑室“垂直”分布，称为“直角脱髓鞘征”。
Dawson手指征
(Dawson’s Fingers Sign )
• 多发性硬化
点线征
（Dot-Dash Sign）
• 多发性硬化
矢状位正中层面T2FLAIR，显示胼胝体下室管膜表面出现圆点呈串珠 样排列，为“点线征”。
• 多发性硬化
治疗
化疗
放疗
病理诊断
手术
干细胞
治疗：化疗
甲氨蝶呤（MTX）
• 治疗PCNSL疗效确切 • 二氢叶酸还原酶抑制剂，通过抑制DNA和RNA合成而抑
制肿瘤细胞增殖 • 周期特异性药物，对S期有较强作用，不影响休止期细
胞，呈时间依赖性，选择性较差 • 可透过血脑屏障 • 副作用影响细胞生长活跃的口腔及胃肠粘膜：骨髓抑
弥漫性大B细胞性淋巴瘤，HE400
免疫组化
LCA: 白细胞共同抗原
GFAP: 神经胶质纤维酸性蛋白
(glial fibrillary acidic protein)
阳性
阴性，与胶质母细胞 瘤可以鉴别
MUM-1: (multiple myeloma oncogene 阳性(非生发中心B细
pr多发性骨髓瘤致癌蛋白-1 otein 1)
高水平血清内源性非编码的微小RNA-222有利于 早期发现大B细胞淋巴瘤
CXCL13 plus interleukin 10 is highly specific for the diagnosis of CNS lymphoma. Blood,2013,121(23):4740-4748. Serum microRNAs in HIV-infected individual as pre-diagnosis biomarkers for AIDS-NHL.J Acquire Immune Defic Syndr, 2014,66(2):229-237. The CSF IL-10 concentration is an effective diagnostic marker in immunocompetent primary CNS lymphoma and a potential prognostic biomarker in treatment-responsive patients. Eur J Cancer.,2016 Jul;61:69-76.
利妥昔单抗
• 作用于B 细胞表面CD20抗原的单克隆抗体，可特异性 地与CD20 结合，诱导B 细胞凋亡；
• 分子量较大，不易透过血脑屏障。静脉用利妥昔单抗， 脑脊液中的浓度是血清浓度的0.1％，在输注利妥昔单 抗前用甘露醇，可提高脑脊液中血药浓度，达到更好 的疗效；
病因
病毒感染
• 病毒感染引起免疫缺陷，B 淋巴细胞脱离 免疫监视，以单克隆的方式过度增殖，进 入中CNS。
激活间变
• 淋巴结内的淋巴细胞及结外的B 细胞被激 活导致间变，发展为肿瘤细胞，随血液循 环进入CNS。
干细胞 分化
凋亡基因 表达
• 颅内血管中未分化的多潜能干细胞分化为 肿瘤细胞，形成肿瘤细胞在血管鞘内的特 有结构。
后再活检
鉴别诊断
PCNSL Vs 胶质瘤
PCNSL
CT略高密度灶或等密度灶 无钙化 明显强化 幽灵病灶 激素治疗敏感
胶质瘤
CT平扫常为低密度灶 分化好的胶质瘤常有钙化 强化不如PCNSL明显 侵润性病灶 激素治疗无明显改善
PCNSL Vs 转移瘤
PCNSL
转移瘤
单发或多发病灶
多为多发病灶
大脑，小脑、脊髓、脑膜 多位于灰白质交界处
Age, gender, and racial differences in incidence and survival in primary CNS lymphoma. Br J Cancer 2011;105:1414-8. Temporal trends in presentation and survival for HIV-associated lymphoma in the antiretroviral therapy era. J Nat Cancer Inst. 2013;105:1221-9.
棘征（尖角征） • 淋巴瘤
脐凹征（缺口征） • 淋巴瘤
蝴蝶征
(Butterfly Sign)
• 胼胝体淋巴瘤
MRS：magnetic resonance spectroscopy
Cho升高
• 肿瘤细胞增殖时细胞膜上的磷酸胆碱 酯酶升高
NAA • 肿瘤细胞沿组织间隙浸润性生长，单 中度降低 位体积内神经元细胞减少
髓
等/稍短T1、等/低/稍长T2 稍长T1、长T2信号 信号
明显强化
不均匀强化
水肿和占位效应明
水肿和占位效应不明显
棘征、缺口征、蝴蝶征
直角征、指状征
MRS：NAA峰下降明显 NAA峰下降不明显
Primary cauda equina lymphoma:case report and literature review[J].Nagoya J Med Sci,2014,76(3-4):349-354．
• SUVmax（最大标准化摄取值）达到15即可确诊为淋巴 瘤；
• PET/CT诊断淋巴瘤的灵敏度大于90%。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
诊断
脑脊液细胞学诊断敏感度为15-31%，取脑脊液 5ml以上立刻送检可提高阳性检出率
脑脊液中趋化因子配体CXCL-13或IL-10可能是 有效的诊断标志物 (敏感度84.2%,特异度90.5%)
原发中枢神经系统淋巴瘤
（Primary Center Nerve System Lymphoma）
起源于神经系统的非霍奇金淋巴瘤（NHL）
恶性程度高，病情发展迅速，预后差
免疫表型多为弥漫性大B细胞型(95%)，少 数为T细胞型(2%)
近年来，PCNSL的发病呈上升趋势
Primary central nervous system lymphomas and related diseases:Pathological characteristics and discussion of the differential diagnosis. Neuropathology 2016;36:313-24. Trends in primary central nervous system lymphoma incidence and survival in the U.S. Br J Haematol. 2016;174:417-24.
胞)
BCL-6（原癌基因-6） Vimentin: 波形蛋白 EMA:上皮细胞膜抗原 CD34:内皮细胞标记物
阳性(生发中心B细胞) 阳性 阴性 阴性
New approaches in primary central nervous system lymphoma.Chin Clin Oncol. 2015 March ; 4(1): 11.
女，45岁，大B细胞 淋巴瘤。1H-MRS显
示病变区胆碱复合 物（Cho）峰明显升 高，N-乙酰天冬氨 酸（NAA）峰明显
下降，出现倒置的 乳酸（Lac）峰。
PET/CT
• 由于淋巴瘤组织的代谢高，无氧酵解增强，PET/CT常 表现为18F-氟脱氧葡萄糖（fluorodeoxyglucose , 18F-FDG ）高摄取；
• 抑制凋亡基因Bcl-2高表达者，患病风险更 高，而Bax和Bcl-x 基因在PCNSL中呈低表 达。
临床表现
Primary Central Nervous System Lymphoma PART 1: Epidemiology, Diagnosis, Staging, and Prognosis. Oncology Journal, Jan 15, 2018.
The Ependymal “Dot-Dash” Sign: An MRImaging Finding of Early Multiple Sclerosis. AJNR Am J Neuroradiol 26:2033–2036, September 2005
开环征
(Open-Ring Sign )
流行病学
罕见的血液系统肿瘤，发生率占所有NHL的 2-3%，占颅脑肿瘤的3％
好发于中老年人，(median age 60)；HIV阳性 者的起病年龄较低(median age 40)
男性多见，男:女约 ( 1.2-1.7 ):1，中位生存期 约3 个月
在有免疫缺陷的HIV患者中PCNSL占1.6%9.9%（CD4细胞计数< 100 cells/μL更多见）
质下受累，病灶可不相连
MRI增强：病灶中心明显， MRI急性期（半个月左右）
团块或实心强化。复发时病 以团状或条片状强化为多；
灶可异位。激素治疗病灶可 亚急性期环形或Ｃ 形增强，
戏剧性缩小
少数团块强化，
随病程延长强化越显著
随病程延长强化变淡
PCNSL Vs PCNSV
PCNSL
PCNSV
部分患者存在免疫抑制状态 无特殊
T2/FLAIR像上异常区域面 病灶周围占位效应明显（小 积与增强像相比，差异不大 病灶、大水肿）
少见
坏死出血多见
激素治疗敏感
激素治疗无明显改善
PCNSL Vs 炎性假瘤
PCNSL
炎性假瘤
相对缓慢，可阶梯样进展 2/5急性，3/5缓慢或亚急性
常为单发，易于累及中线结 单发或多发均可，皮质及皮
构， 有时呈蝶形病变