急危重症护理学.人卫版PPT课件
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问最近一次经期时间； E ( Event surrounding this incident)：围绕患病前后情况，如询问“是
什么令你不适？”。
.
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2）OLDCART:亦为英文单词首字母组成的单词，用于评估各种不适症
4．Ⅳ级-次紧急( semiurgent)：急性发病但病情、生命体征稳定，预
计没有严重并发症，可等待就诊，必要时给予治疗，患者等待时间以
不超过2小时为宜。例如：轻度呼吸困难（SpO2正常，呼吸频率＜20 次／分）、无症状的高血压、非严重的骨折／脱位、呕吐／腹泻（无
脱水）、严重扭伤、持续发热（>5天）等。如应用颜色标识为绿色。
3. Ⅲ级-非紧急(nonurgent)： 患者常患有一般急症或轻度不适，需 要常规处理，无生命危险可等待就诊。例如：上呼吸道感染、皮疹等 。如应用颜色标识为绿色。
.
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【五级（V级）分类】
1．Ⅰ级-危殆( critical) ： 生命体征极不稳定，如得不到紧急救治，有 生命危险。须立即将患者送到抢救室进行抢救与治疗。例如：心搏呼 吸骤停、严重创伤／多发伤伴大出血或低血容量性休克等。如应用颜 色标识为红色。
.
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5．Ⅴ-非紧急(nonurgent)：
轻症，病情、生命体征稳定，预计病情不会加重，可安 排患者在急诊候诊区等候，但等候时间以不超过4小时为宜 ，必要时给予治疗。病情允许亦可介绍患者到普通门诊就诊 。例如：失眠、便秘、皮疹、尿路感染等。如应用颜色标识 为蓝色。
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注 意 ！！！
五级分类分诊要求分诊护士具备急诊工作 相关的资历、专科知识以及问诊、体检、沟 通技能。急诊科要定期对分诊护士进行分诊 相关规定等方面的培训、评价和考核。同时 加强对外宣传分诊制度。
收缩压＞90mmHg伴有代偿症状（心率＞120次／分，皮肤湿冷）等
。如应用颜色标识为橙色。
.
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3. Ⅲ级-紧急( urgent)： 病情有潜在加重的危险，但生命体征稳定， 必要时需要给予及时诊治。可暂时等候就诊，等待时间不超过30分钟 。例如：闭合性骨折、轻度气促、无慢性阻塞性肺疾病患者SpO2 90% ～ 95%、高血压（血压＞220/120mmHg伴头晕、头痛）、发 热伴寒战、急性尿潴留等。如应用颜色标识为黄色
.
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（三）分诊程序
应及时而简洁，包括：分诊问诊、测量生命体征、 分诊分流、分诊护理和分诊记录。
1．分诊问诊 首先要热情问候来诊患者和家属，主动 介绍自己，询问患者不适，目的是了解患者就诊的原因 。可应用以下模式进行问诊：
.
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1） SAMPLE:是六个英文单词首字母组成的单词，主要用
于询问病史。
育信息等。
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3.人员设置
1）急诊护士 2）职员（文员） 3）护理辅助人员 4）保安人员
.
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四、分诊程序
（一）急诊常用分诊方法
1．交通指挥分诊法( traffic director) ：此类分诊方法 通常由非医护人员负责。
2．现场检查分诊法( spot-check triage)：通常适用于 就诊患者人数较少的急诊科。
急诊科工作忙但不乱:
突发危急重症增加 意外伤害事件增加 灾害事故增加
急诊护士如何工作?!
.
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第六章 急诊分诊
第七章 急诊护理评估
急诊护士如何工作?!
.
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一、分诊概念
5恰
急诊分诊( triage)是指对病情种类和严重程度进行 简单、快速的评估与分类，确定就诊的优先次序，使 患者因为恰当的原因在恰当的时间、恰当的治疗区获 得恰当的治疗与护理的过程，亦称分流( stream)。
.
3
含 义：
狭义：是急诊护士根据患者的主诉及主要症状与体征 ，对疾病的轻重缓急及隶属专科进行初步判断，安排 救治顺序与分配专科就诊的一项技术。
广义：是在综合各种因素的基础之上，最大限度地合 理利用医疗资源，使最大数量的患者获得及时有效救 治的决策过程。
.
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二、分诊的作用
1. 安排就诊顺序 2. 病人登记：医疗信息和挂号。 3. 治疗作用 4. 建立公共关系 5. 统计资料的收集与分析
.
5
三、分诊区（处）的设置
1. 地理位置
2．物品设置
1）基本评估用物：如体温计、血压计、听诊器、手电筒、压舌
板等。
2）办公用物: 如：计算机、电话、病历、记录表格等。
3）病人转运工具 ： 如：轮椅、平车 等。
4）简单伤口急救用物：如：止血带、口咽通气道、无菌辅料等 。
5）其他: 如便民设施和备品、科室设置介绍、相关疾病健康教
S (Sign and symptom)：症状与体征；
A (Allergy)：过敏史； M (Medication)：用药情况，如询问“有无服过药？”； P ( Pertinent medical history)：相关病史，如“有无慢性疾病？”； L ( Last meal or Last menstrual period)：最后进食时间，对育龄女士询
3．综合分诊法（comprehensive triage）： 由急诊 科护士根据患者生理、心理、社会等综合需要进行分诊 。
.
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（二）病情严重程度分类系统
1、三级分类：危急、紧急和非紧急。 2、四级分类：危急、紧急、次紧急和非紧急。 3、五级分类：危殆、危急、紧急、次紧急和非紧急。
自2000年以后，大部分发达国家和地区已采用五级分类 系统。
2．Ⅱ级-危急( emergent) ： 随时可能出现生命危险，生命体征临界正
常值，但可能迅速发生变化。需要立即将患者送到抢救区域，在15分
钟之内给子紧急处理与严密观察。例如：胸痛怀疑急性心肌梗死、外
科危重急腹症、严重创伤或骨折、中度呼吸困难、慢性阻塞性肺疾病
患者SpO2 85%—90%、心律失常（P>140次／分或＜50次／分）、
.
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【三级（Ⅲ级）分类】
1. Ⅰ级-危急( emergent)： 是指危及患者生命或肢体的急重症，如不 立即抢救与治疗，患者将失去生命、肢体或视力。例如：心搏呼吸骤 停、剧烈胸痛疑为急性心肌梗死等，如应用颜色标识为红色。
2. Ⅱ级-紧急( urgent) ： 患者病情紧急，但可能不严重，如不尽快治 疗仍存在生命危险。例如：高热（体温>40℃）、腹痛但生命体征平 稳等。如应用颜色标识为黄色。
什么令你不适？”。
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2）OLDCART:亦为英文单词首字母组成的单词，用于评估各种不适症
4．Ⅳ级-次紧急( semiurgent)：急性发病但病情、生命体征稳定，预
计没有严重并发症，可等待就诊，必要时给予治疗，患者等待时间以
不超过2小时为宜。例如：轻度呼吸困难（SpO2正常，呼吸频率＜20 次／分）、无症状的高血压、非严重的骨折／脱位、呕吐／腹泻（无
脱水）、严重扭伤、持续发热（>5天）等。如应用颜色标识为绿色。
3. Ⅲ级-非紧急(nonurgent)： 患者常患有一般急症或轻度不适，需 要常规处理，无生命危险可等待就诊。例如：上呼吸道感染、皮疹等 。如应用颜色标识为绿色。
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【五级（V级）分类】
1．Ⅰ级-危殆( critical) ： 生命体征极不稳定，如得不到紧急救治，有 生命危险。须立即将患者送到抢救室进行抢救与治疗。例如：心搏呼 吸骤停、严重创伤／多发伤伴大出血或低血容量性休克等。如应用颜 色标识为红色。
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5．Ⅴ-非紧急(nonurgent)：
轻症，病情、生命体征稳定，预计病情不会加重，可安 排患者在急诊候诊区等候，但等候时间以不超过4小时为宜 ，必要时给予治疗。病情允许亦可介绍患者到普通门诊就诊 。例如：失眠、便秘、皮疹、尿路感染等。如应用颜色标识 为蓝色。
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注 意 ！！！
五级分类分诊要求分诊护士具备急诊工作 相关的资历、专科知识以及问诊、体检、沟 通技能。急诊科要定期对分诊护士进行分诊 相关规定等方面的培训、评价和考核。同时 加强对外宣传分诊制度。
收缩压＞90mmHg伴有代偿症状（心率＞120次／分，皮肤湿冷）等
。如应用颜色标识为橙色。
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3. Ⅲ级-紧急( urgent)： 病情有潜在加重的危险，但生命体征稳定， 必要时需要给予及时诊治。可暂时等候就诊，等待时间不超过30分钟 。例如：闭合性骨折、轻度气促、无慢性阻塞性肺疾病患者SpO2 90% ～ 95%、高血压（血压＞220/120mmHg伴头晕、头痛）、发 热伴寒战、急性尿潴留等。如应用颜色标识为黄色
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（三）分诊程序
应及时而简洁，包括：分诊问诊、测量生命体征、 分诊分流、分诊护理和分诊记录。
1．分诊问诊 首先要热情问候来诊患者和家属，主动 介绍自己，询问患者不适，目的是了解患者就诊的原因 。可应用以下模式进行问诊：
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1） SAMPLE:是六个英文单词首字母组成的单词，主要用
于询问病史。
育信息等。
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3.人员设置
1）急诊护士 2）职员（文员） 3）护理辅助人员 4）保安人员
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四、分诊程序
（一）急诊常用分诊方法
1．交通指挥分诊法( traffic director) ：此类分诊方法 通常由非医护人员负责。
2．现场检查分诊法( spot-check triage)：通常适用于 就诊患者人数较少的急诊科。
急诊科工作忙但不乱:
突发危急重症增加 意外伤害事件增加 灾害事故增加
急诊护士如何工作?!
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第六章 急诊分诊
第七章 急诊护理评估
急诊护士如何工作?!
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一、分诊概念
5恰
急诊分诊( triage)是指对病情种类和严重程度进行 简单、快速的评估与分类，确定就诊的优先次序，使 患者因为恰当的原因在恰当的时间、恰当的治疗区获 得恰当的治疗与护理的过程，亦称分流( stream)。
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含 义：
狭义：是急诊护士根据患者的主诉及主要症状与体征 ，对疾病的轻重缓急及隶属专科进行初步判断，安排 救治顺序与分配专科就诊的一项技术。
广义：是在综合各种因素的基础之上，最大限度地合 理利用医疗资源，使最大数量的患者获得及时有效救 治的决策过程。
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二、分诊的作用
1. 安排就诊顺序 2. 病人登记：医疗信息和挂号。 3. 治疗作用 4. 建立公共关系 5. 统计资料的收集与分析
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三、分诊区（处）的设置
1. 地理位置
2．物品设置
1）基本评估用物：如体温计、血压计、听诊器、手电筒、压舌
板等。
2）办公用物: 如：计算机、电话、病历、记录表格等。
3）病人转运工具 ： 如：轮椅、平车 等。
4）简单伤口急救用物：如：止血带、口咽通气道、无菌辅料等 。
5）其他: 如便民设施和备品、科室设置介绍、相关疾病健康教
S (Sign and symptom)：症状与体征；
A (Allergy)：过敏史； M (Medication)：用药情况，如询问“有无服过药？”； P ( Pertinent medical history)：相关病史，如“有无慢性疾病？”； L ( Last meal or Last menstrual period)：最后进食时间，对育龄女士询
3．综合分诊法（comprehensive triage）： 由急诊 科护士根据患者生理、心理、社会等综合需要进行分诊 。
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（二）病情严重程度分类系统
1、三级分类：危急、紧急和非紧急。 2、四级分类：危急、紧急、次紧急和非紧急。 3、五级分类：危殆、危急、紧急、次紧急和非紧急。
自2000年以后，大部分发达国家和地区已采用五级分类 系统。
2．Ⅱ级-危急( emergent) ： 随时可能出现生命危险，生命体征临界正
常值，但可能迅速发生变化。需要立即将患者送到抢救区域，在15分
钟之内给子紧急处理与严密观察。例如：胸痛怀疑急性心肌梗死、外
科危重急腹症、严重创伤或骨折、中度呼吸困难、慢性阻塞性肺疾病
患者SpO2 85%—90%、心律失常（P>140次／分或＜50次／分）、
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【三级（Ⅲ级）分类】
1. Ⅰ级-危急( emergent)： 是指危及患者生命或肢体的急重症，如不 立即抢救与治疗，患者将失去生命、肢体或视力。例如：心搏呼吸骤 停、剧烈胸痛疑为急性心肌梗死等，如应用颜色标识为红色。
2. Ⅱ级-紧急( urgent) ： 患者病情紧急，但可能不严重，如不尽快治 疗仍存在生命危险。例如：高热（体温>40℃）、腹痛但生命体征平 稳等。如应用颜色标识为黄色。