介入治疗围手术期抗血小板药物应用共28页
PCI围手术期抗血小板聚集药物的使用
择期PCI
1．阿司匹林：术前已接受长期阿司匹林治 疗的患者应在PCI前服用阿司匹林 100~300 mg。以往未服用阿司匹林的患 者应在PCI术前至少2h，最好24 h前给予 阿司匹林300 mg口服。
择期PCI
2．氯吡格雷：PCI术前应给予负荷剂量氯吡 格雷，术前6h或更早服用者，通常给予氯 吡格雷300 mg负荷剂量。如果术前6h未 服用氯吡格雷，可给予氯吡格雷600 mg负 荷剂量，此后给予75 mg/d维持。冠状动 脉造影阴性或病变不需要进行介入治疗可 停用氯吡格雷。
NSTE-ACS的PCI
1．阿司匹林：以往未服用阿司匹林的患者 应在PCI术前给予阿司匹林负荷量300 mg 口服，已服用阿司匹林的患者术前给予阿 司匹林100~300 mg口服。
2．氯吡格雷：未服用过氯吡格雷者术前可 给予600 mg负荷剂量，其后75 mg/d继 续维持。有研究表明，术后氯吡格雷150 mg/d，维持7d，以后改为75mg/d维持， 可减少心血管不良事件而不明显增加出血。 已服用过氯吡格雷的NSTE-ACS患者，可 考虑术前再给予氯吡格雷300~600 mg负 荷剂量。
STEMI的直接PCI
1．阿司匹林：未服用过阿司匹林的患者术 前给予阿司匹林负荷量300 mg，已服用阿 司匹林的患者给予100-300 mg口服。 2．氯吡格雷：未服用过氯吡格雷者可给予 600 mg负荷剂量，其后75 mg/d继续维 持。
3．GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂：PCI术前使用 GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂预治疗是否有利目前仍有 争议。关于GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂在PCI术中的 应用，无论患者术前是否应用过氯吡格雷，术中 均可应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，证据等级分别 为ⅡaC和ⅡaA。根据中国心血管医生临床应用的 经验，对于富含血栓病变的患者行PCI时，可以 考虑冠状动脉内推注替罗非班，推荐剂量 500~750 ug/次，每次间隔3～5 min，总量 1500~2250 ug。
围手术期抗凝及抗血小板ppt课件
血栓栓塞危险度分层：房颤患者
高危 • CHADS2评分 5-6
• 3个月内中风或TIA发作 • 风湿性心脏瓣膜病
中危 • CHADS2评分 3-4 低危 • CHADS2评分 0-2 且没有中风史或TIA发作史
* CHADS2评分 ：充血性心力衰竭，高血压，年龄≥75，糖尿病，既往中风或TIA病史(除最后一项为2分，
操作前 5 天停用（1C）。
2.对于术前患静脉血栓病史（VTE）3 月以上的患
者而言，术后应常规应用低分子量肝素预防性抗凝 ，而无需进行桥接抗凝（2C）。
3.对于既往患有 VTE 病史且具有 VTE 高复发风险
的患者而言，比如：既往 VTE 病史并处于抗凝治疗 ，INR 目标值 3.5 或者 VTE 病史不足 3 月的患者， 此时应当考虑应用桥接抗凝（2D）。
则在操作前 24 h 内不应进行 DOAC 治疗（2B） 。
2. 若患者肾功能正常且进行高风险操作，则在
操作前 48 h 内不应进行 DOAC 治疗（2B）。
3. 若在低风险操作后伴有低度出血风险时，应
在操作后 6～12 h 且止血确切后重新开始 DOAC 治疗（2C）。
4. 若进行高风险操作后出血风险增加，则操作
8. 氨甲环酸适用于具有残余抗凝效应的患者，
可以降低其出血风险（1C）。
9. 对于正在进行 DOAC 抗凝治疗的患者而言，围手
术期不推荐Leabharlann 用对止血机制有损害作用的药物及胶体 （2D）。
10. 若凝血酶时间（TT）正常，则意味着血液中达比
加群浓度很低；而凝血酶原时间（PT）以及活化部分 凝血酶原时间（APTT）正常，却并不能排除血液中达 比加群、利伐沙班及阿哌沙班的浓度不高（1A）。
PCI围手术期抗血小板治疗
•2012中国指南推荐：
•对明确诊断NSTE-ACS并行PCI的患者，当出血风险低时，术前给予负荷量氯 吡格雷600mg，术后最初7天给予双倍剂量氯吡格雷（150mg/d）（IIa，B）
Shamir R Mehta, Jean-Francois Tanguay, John W Eikelboom,thelancet, 2010 DOI:10.1016/S01406736(10)61088-4 中华心血管病杂志 2012 40（5）：353-67
Ø 目前获准临床应用且指南推荐用于ACS或PCI患
者的三类抗血小板药物
• 1) COX-1拮抗剂: 阿司匹林
•口服
• 2) ADP P2Y12受体拮抗剂: 噻氯吡啶、氯吡格雷
•
普拉格雷、替格瑞洛
• 3) GPIIb/IIIa抑制剂: 阿昔单抗、依替巴肽、替罗非
班
•支架模型证实： 阿司匹林+氯吡格雷协同抑制血栓形成
•*
•30
•*
•*
•*
•*•600 mg
•20
•900 mg •600 mg •300 mg
•300 mg
•10
•*p<0.05 与300 mg相比
•0
•0
•1
•2
•3
•4
•5
•6
•时间(小时)
•600mg LD 2小时的抑制水平与300mg LD 6小时相当
•Montalescot et al. JACC 2006;48:931-8
PCI围手术期的抗血小板治疗
PCI术后临床事件
•24 h •24 h- 30 d
•30 d~ 1y
•> 1 y
•亚急性事件 •急性事件
抗血小板药物和抗凝药物围手术期的合理应用
抗血小板药物和抗凝药物围手术期的合理应用围手术期患者凝血功能异常并不罕见，常见原因为患有凝血功能方面的基础疾病或因药物治疗而影响了凝血功能。
对确诊或怀疑存在与全身性、代谢性、内分泌疾病相关的凝血功能异常的外科患者，均应认真地进行术前讨论和充分的术前准备。
必要时，需要外科医师、麻醉医师、血液病专科医师及其他相关科室医师共同商量决定治疗方案，使手术操作可以最大限度地减少围手术期难以应对的出血意外。
如果患者需要补充凝血因子，应在术前充分准备相应血液制品，如血小板、冷沉淀、重组活化凝血因子Ⅶ（rFⅦa）、凝血酶原复合物等。
对于这些患者围手术期平时常规服用的药物是否需要停药，要根据患者病情，具体分析，综合考虑，个体化处理。
如果患者因治疗或预防疾病需要长期应用抗凝药物，应权衡药物对凝血功能的影响和停药的后果。
大部分手术的术前INR应＜2．0 和APTT＜1．5倍正常对照值。
1抗血小板药物合理应用第一类抑制血小板花生四烯酸代谢的药物，如阿司匹林，该药使血小板的环氧化酶乙酰化，减少血栓素A2的生成，对其诱导的血小板聚集产生不可逆的抑制作用。
阿司匹林在整个血小板10天生存期内持续抑制该途径。
对于大多数手术，尤其是心脏手术，建议围手术期继续使用阿司匹林。
如果考虑停用阿司匹林治疗，建议停药5天。
对于与阿司匹林明显相关的术中或术后出血的处理，建议考虑输注血小板。
第二类抑制二磷酸腺苷活化血小板的药物，如氯吡格雷，该药是血小板聚集的抑制剂，选择性地抑制二磷酸腺苷与血小板受体的结合及继发的二磷酸腺苷介导的血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa复合物活化，围手术期使用会增加出血风险，《欧洲围手术期严重出血管理指南》建议停用氯吡格雷间歇期不超过5天，术后氯吡格雷的首次用药应不迟于皮肤缝合后24小时，但首次用药剂量不应为负荷剂量。
第三类增加血小板内环磷酸腺苷的药物，如潘生丁，该药是磷酸二酯酶抑制剂，可增加血小板环磷酸腺苷，从而抑制血小板聚集。
第四类血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体阻滞剂，如阿昔单抗，该药是一种静脉应用的对抗血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体的单克隆抗体，可明显抑制血小板的功能，导致血小板减少，尽管此药的半衰期短，但对血小板功能的抑制作用可持续数天，且需输注大量血小板才能逆转其作用，这是因为抗体对供者血小板也有作用。
围手术期抗凝及抗血小板课件
01
02
03
04
预防血栓形成： 抗凝及抗血小 板药物可以预 防血栓形成， 降低手术风险
改善血流动力 学：抗凝及抗 血小板药物可 以改善血流动 力学，提高手
术成功率
降低术后并发 症：抗凝及抗 血小板药物可 以降低术后并 发症，如出血、
血栓等
提高患者生活 质量：抗凝及 抗血小板药物 可以降低患者 术后疼痛，提
谢谢
抗血小板药物：如阿司匹林、
等，用于预防血栓形成
氯吡格雷等，用于预防动脉
粥样硬化和血栓形成
03
药物选择原则：根据患者病 04
药物使用注意事项：注意药
情、年龄、合并症等因素选
物的剂量、使用时间、不良
择合适的药物
反应等，确保用药安全有效。
抗凝及抗血小板药物的剂量调整
根据患者的病情和 手术类型调整药物
剂量
抗血小板药物：监测血小板聚集率，监测血小板计数，监测 血小板功能
监测频率：根据患者病情和药物种类，制定合适的监测频率
监测方法：采用实验室检测方法，如血液检测、尿液检测等， 也可采用临床观察方法，如出血症状、血栓症状等。
抗凝及抗血小板药物的监测频率
抗凝药物：如华法 林，监测频率为每 周一次
抗血小板药物：如 阿司匹林，监测频 率为每月一次
胃肠道反应：抗凝及抗血小板药物可能导 03 致胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻等
过敏反应：抗凝及抗血小板药物可能导致
04
过敏反应，如皮疹、瘙痒、呼吸困难等
抗凝及抗血小板药物的并发症
01 出血：使用抗凝及抗血小板药 物可能导致出血，如牙龈出血、 鼻出血、皮肤瘀斑等。
02
血栓形成：抗凝及抗血小板药 物可能导致血栓形成，如深静 脉血栓、肺栓塞等。
介入治疗术前术后用药及处理ppt课件
†至 12 个月 ‡包括阿司匹林
12.6%
8.8%
PCI-CURE – 30 天结果 心血管死亡、心肌梗死、或紧急血运重建的联合终点
The CURE Investigators. Lancet August 2001
CREDO主要结果
CREDO支持在PCI人群中长期（1年）使用波立维 CREDO 显示: 波立维的长期治疗（1年）可以显著地减少PCI病人的死亡，心梗和中风 (RRR 27%, p= 0.02) 在PCI前（>6小时）波立维的负荷剂量可以显著地减少28天时的死亡，心梗和UTR发生率(RRR 39%, p=0.051)。 CREDO 的益处: 对所有的亚组病人是一致的 与患者原来接受的治疗无关 (接受GPIIb/IIIa拮抗剂治疗的患者在28天时显示出更多的益处) 在1年时大出血事件无统计学意义的增加(8.8% vs. 6.7%, p=0.07) ，小出血事件相似
PCI-CURE – 长期结果 心血管死亡或心肌梗死的联合终点
0.15
0.10
0.05
0.0
10
0
40
100
200
300
400
累积事件率
31% RRR p=0.002 n=2658
随访天数
a
b
a = 从随机分组至PCI的时间中位数 (10 天) b = PCI时间中位数后 30 天
标准治疗‡ 波立维 + 标准治疗‡
PCI-CURE – 安全性 出血并发症
‡包括阿司匹林
The CURE Investigators. Lancet August 2001
PCI技术围手术期抗血小板治疗
PCI围手术期治疗原则
一、预先治疗 由于抗血小板药物需经一定的体内代谢过程才能发 挥最大的血小板抑制作用，因此有必要对计划行PCI的 PCI的 挥最大的血小板抑制作用，因此有必要对计划行PCI 病人预先抗血小板治疗。择期PCI PCI病人术前应进行充分 病人预先抗血小板治疗。择期PCI病人术前应进行充分 的抗血小板治疗。 的抗血小板治疗。 目前多主张在PCI术前使抗血小板药物达到有效浓度。 目前多主张在PCI术前使抗血小板药物达到有效浓度。 PCI术前使抗血小板药物达到有效浓度
怎么办？
• 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）已经成为冠心 经皮冠状动脉介入治疗（PCI） 病治疗的重要手段而得到广泛应用， 病治疗的重要手段而得到广泛应用，抗血小 板治疗亦已成为PCI前后必备的治疗 亦已成为PCI前后必备的治疗。 板治疗亦已成为PCI前后必备的治疗。 • 根据指南推荐，如果没有应用抗血小板药物 根据指南推荐， 的禁忌证，所有冠心病患者包括接受PCI患者， PCI患者 的禁忌证，所有冠心病患者包括接受PCI患者， 均应该接受抗血小板治疗。 均应该接受抗血小板治疗。
临床评价： 临床评价： 最经济， 最经济，应用最广泛的抗血小板制剂
【阿司匹林 】
临床应用
如无禁忌症，所有PCI手术患者均应首选并持续服用。 PCI手术患者均应首选并持续服用 如无禁忌症，所有PCI手术患者均应首选并持续服用。 阿司匹林服用后30 40分钟血浆峰值即可出现，服药1 阿司匹林服用后30-40分钟血浆峰值即可出现，服药1小 30- 分钟血浆峰值即可出现 时出现抑制血小板聚集作用，生物利用度为40%-50%。但 40%时出现抑制血小板聚集作用，生物利用度为40% 50%。 如服用肠溶片，则血浆峰值于服药后3-4小时出现。 如服用肠溶片，则血浆峰值于服药后3 小时出现。
缺血性脑卒中患者围手术期抗血小板药物应用中国专家共识
缺血性脑卒中患者围手术期抗血小板药物应用中国专家共识《全国第三次死因回顾抽样调查报告》显示，2004—2005年，脑卒中已成为我国国民第一位死亡原因，其死亡人数已经超过肿瘤和心血管疾病。
《中国脑卒中防治报告2015》指出，我国40岁以上人群约有15％为脑卒中发病高危人群，脑卒中综合标化患病率约为2％。
缺血性脑卒中是最常见的卒中类型，占全部脑卒中的60％～80％。
目前国内外指南均推荐抗血小板药物治疗用于卒中发病高风险人群的一级预防治疗和缺血性卒中患者的二级预防治疗[1,2,3,4]。
据此推算，我国至少有8 320万人需要或正在应用抗血小板药物治疗。
这部分人群围手术期抗血小板药物的使用就成为一个亟待规范的临床问题。
2013年《抗血小板治疗中国专家共识》中包含了部分对非心脏外科手术围手术期抗血小板治疗的推荐，但未对临床证据做详细阐述[5]。
临床上围手术期抗栓药物的合理应用仍未引起足够的重视。
2015年日本的一项国内调查研究发现，不同中心围手术期的抗栓治疗策略有很大差异[6]。
据调查，因担心围手术期应用抗栓药物带来的出血风险，我国多数医院外科择期手术治疗前常规停用抗血小板药物1周以上。
这样做确实可以让围手术期的出血风险降至最低，但同时也使患者暴露在无药物保护的状态下，增加了围手术期卒中的发生风险。
英国一项大型队列研究纳入了39512例服用阿司匹林进行心脑血管病二级预防患者，结果表明停用阿司匹林使卒中再发风险增加40％[7]。
瑞士一项病例对照研究表明，规律使用阿司匹林作为缺血性脑卒中二级预防的患者，围手术期暂时停用阿司匹林使急性卒中风险升高3倍(OR 3.4, 95％CI 1.08～10.63)[8]。
一项纳入50 279例患者的荟萃分析也表明，停用阿司匹林治疗使主要卒中事件发生风险升高3倍(OR 3.14, 95％CI 1.75～5.61)，而冠脉支架术后的患者停用抗血小板治疗使卒中风险增加了89倍(OR 89.78, 95％CI 29.90～269.60)[9]。
PCI围术期抗血小板药物应用共26页
没有血栓就没有冠脉事件(3)！
而在TCT2019会议上，Gregg W. Stone教授报 告了九个前瞻性的RCT研究，结果表明DES的 死亡率跟BMS比较起来没有明显的增加，心性 的死亡也没有明显的增加。这九个前瞻性研究 的资料都源于原始资料，各项研究也是独立于 公司之外的。同时在TCT2019报告当中，规范 了关于支架血栓（ST）定义的问题，也称“都 柏林定义”
3.支架因素 ①支架类型(BMS、DES) ②支架结构等参数 ③置入支架个数 ④支架长度 ⑤支架直径选择是否和血管直径是否匹配
二.支架内血栓形成的相关因素(3)
4.操作过程中出现的问题 ①是否将病变处完全覆盖 ②血管内膜是否有撕裂（Dissection） ③是否存在贴壁不良 ④其他因素
二.支架内血栓形成的相关因素(4)
没有血栓就没有冠脉事件(1)！
2019年ACC公布的BASKET-LATE研究，迟发 晚期血栓出现，DES受到质疑
2019年ESC和世界心脏病学大会（WCC）公 布的Camenzind医生的荟萃分析显示:
置入DES后随访18个月到3年，观察到患者 的死亡率和心梗率较小但是显著的增加
没有血栓就没有冠脉事件(2)！
PCI术后24h之内 PCI术后30d之内
PCI术后30d之1y之内 PCI术后1y之后
二.支架内血栓形成的相关因素(1)
1.病人临床情况 ①ACS患者血栓负荷较重 ②DM患者血液呈高凝状态 ③心、肾功能不全
2.血管因素 ①长病变 ②直径小 ③血管有扭曲
二.支架内血栓形成的相关因素(2)
五. 支架贴壁不良(1) （stent malapposition）
早期支架贴壁不良
①支架直径小 ②血管局部的瘤样扩张 ③支架的弹性回缩 ④未应用高压扩张技术 ⑤未使用高压扩张后球囊
2023神经介入手术中的抗血小板和抗血栓药物指南更新
2023神经介入手术中的抗血小板和抗血栓药物指南更新・■.刖百本文件是对2014年神经介入外科学会指南〃神经介入手术中的血小板功能抑制剂和血小板功能研究"(2014年SN1S指南)基础上的更新。
2014年SNIS指南侧重于不同药物的描述及其对血小板活性影响的研究，在简要讨论了新批准的用于直接凝血酶抑制剂和凝血因子Xa抑制剂的逆转药物后，当前的文件强调了病理特异性的考虑。
方法我们使用与2014年SNIS指南类似的方法对自2014年SNIS指南以来可用的研究进行了结构化的文献综述。
建议是基于自2014年以来可用的现有文献。
根据专业知识对来自北美学术机构的神经外科、神经病学、介入神经放射学和药理学专业专家进行了选聘。
从2013年12月1日至2023年9月30日，对MED1INE数据库(PUbMed)进行计算机检索，检索词包括〃抗血小板二〃抗凝药物二〃治疗〃、〃血管内二〃神经血管内〃和〃介入放射学〃，确定在接受神经介入手术的患者管理中使用抗血小板和抗凝药物的已发表文章。
在撰写此共识文件时，考虑了相关的英语文章。
文献综述主要包括病例系列和非随机单中心研究。
我们对证据的质量进行了分级。
建议是通过作者的共识会议达成的，然后是SNIS标准和指南委员会以及SNIS董事会的补充意见。
直接口服抗凝剂的逆转自2014年SNIS指南发布以来，直接口服抗凝血剂(DOACS)-包括直接凝血酶抑制剂达比加群和直接Xa因子抑制剂阿哌沙班、贝曲沙班、依度沙班和利伐沙班使用显著增加。
这类抗凝剂是目前全球使用最广泛的口服抗凝剂(OAC)。
神经介入医师越来越有可能遇到使用DOACs的患者，这些药物可能会增加某些神经介入手术出血的风险，因此了解如何在紧急和紧急情况下逆转这些药物是很有帮助的。
从实践的角度来看，这些因素的逆转可以分为两类。
凝血酶抑制剂直接逆转对于凝血酶抑制剂(达比加群)的直接逆转，依达鲁珠单抗是一种人源化的单克隆抗达比加群抗体片段，自2015年获得FDA批准以来显示出很好的疗效。
双抗药物在神经介入围手术期的应用指南解读PPT课件
调整用药方案
根据治疗效果和细菌培养结果， 及时调整双抗药物的种类和剂量 ，以提高治疗效果并减少不良反 应。
联合用药策略
协同作用
利用不同双抗药物之间的协同作用，增强抗菌效果并 减少细菌耐药性的产生。
扩大抗菌谱
通过联合使用具有不同抗菌谱的双抗药物，可以覆盖 更广泛的致病菌种类，提高治疗效果。
减少毒性
某些双抗药物在联合使用时可以降低彼此的毒性反应 ，从而提高患者的耐受性和依从性。
禁忌症
对双抗药物过敏的患者禁用。此外，严重肝肾功能不全、孕妇及哺乳期妇女等特殊人群在使用双抗药物时需谨慎 评估风险和益处。
03
神经介入围手术期管理
术前评估与准备
评估患者神经功能状况
包括意识、语言、运动、感觉等方面 ，了解患者神经系统的基本状况。
明确手术指征和禁忌症
根据患者病情和影像学检查结果，确 定手术指征，并排除手术禁忌症。
适用范围
本指南适用于进行神经介入手术的患者，包括缺血性脑血管病 、出血性脑血管病、脊柱脊髓血管病等。同时，对于其他需要 双抗药物治疗的情况，也可参考本指南进行药物选择和管理。
02
双抗药物概述
定义与作用机制
定义
双抗药物是指具有双重抗菌作用的药 物，能够同时抑制或杀灭多种细菌， 从而减少细菌耐药性的产生。
双抗药物在神经介入围手术期的 应用指南
汇报人：xxx 2024-02-28
目录
• 引言 • 双抗药物概述 • 神经介入围手术期管理 • 双抗药物在神经介入围手术期的应用策略 • 疗效评价与安全性考虑 • 指南推广与实施建议
01
引言
目的
提供双抗药物在神经介入围手术期的应用指导，优 化药物治疗方案，降低手术并发症风险，改善患者 预后。
围手术期高血小板聚集率患者冠状动脉介入治疗术后强化氯吡格雷治疗的研究
围手术期高血小板聚集率患者冠状动脉介入治疗术后强化氯吡格雷治疗的研究目的评价围手术期高血小板聚集率患者冠状动脉介入治疗术后氯吡格雷强化治疗的疗效和安全性。
方法在成功择期PCI的冠心病患者375例中，选择血小板聚集抑制﹤30％作为围手术期高血小板聚集率的高危患者共88例入选本研究。
将入选患者随机分为常规治疗组(n＝44)，接受每日75mg氯吡格雷治疗直至1年，及强化组（n＝44），接受每日150mg氯吡格雷治疗28天，28天后继续予以每日75mg氯吡格雷维持治疗直至术后1年。
主要观察终点为心血管死亡，非致死性心肌梗死，急性、亚急性支架内血栓，晚期支架内血栓以及靶血管血运重建，次级终点包括严重出血事件。
结果强化治疗组氯吡格雷每天150mg平均服用时间为27.8天。
术后28天最大血小板聚集率强化组较常规组明显下降，差异有统计学意义（P﹤0.01），两组血小板计数比较差异无统计学意义（P﹥0.05）。
强化治疗组与常规治疗组相比较，主要终点发生率显著降低（6.82％比22.72％, P ﹤0.05）。
两组心血管死亡、非致死性心肌梗死、急性和晚期支架内血栓比较均无明显统计学差异，但两组亚急性支架内血栓发生率和靶血管重建，差异有统计学意义（0％比11.36％，P﹤0.05；4.55％比18.18％，P﹤0.05），两组严重出血发生率差异无统计学意义。
结论围手术期高血小板聚集率患者PCI术后每天150mg氯吡格雷维持治疗4周可更强地抑制血小板的聚集，从而降低术后主要心脏不良事件的发生风险。
标签：冠状动脉介入治疗；氯吡格雷；血小板聚集目前，经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI）技术迅速发展，已成为冠心病血管重建治疗的重要手段。
一旦接受PCI治疗，术后需给予阿司匹林和氯吡格雷联合抗血小板治疗。
但在临床上，虽然应用了标准的双联抗血小板治疗，仍有支架内血栓形成等心脏缺血事件发生。