抗凝药物的应用与麻醉选择
抗凝药物的临床应用
抗凝药物的基本分类
1、阻止纤维蛋白形成的药物（抗凝药）：
肝素、华法令、香豆乙酯、蚓激酶等
2、促进纤维蛋白溶解的药物（溶栓药）：
尿激酶、链激酶、降纤酶、阿替普酶等
3、抗血小板药物：阿司匹林、前列环素、双嘧达
莫、氯吡格雷、阿那格雷登
一、抗凝药物
常用药物：
（一）肝素类
1)、成份及种类：肝素钠/钙，普通/低分子
⑥、预防性使用肝素后，应避免硬膜外麻醉
⑦、肝素过量，可用1%硫酸鱼精蛋白中和。
普通肝素（Heparin）
机制：改变抗凝血酶III的构造 抑制凝血因子IIa、Xa、Xa 抑制凝血酶的生成和活性
临床应用：主要用于抗凝血和抗血栓，治 疗各种原因引起的弥漫性血管内凝血(DIC) 和抗血栓，以及血液透析、体外循环、导 管术、微血管手术等操作中的抗凝血处理 （肝素化）等。
④、D-二聚体升高是溶栓的特异性标志物。 ⑤、如用药24小时仍无效或发生严重出血倾向应
停药 。
三、抗血小板药物
血小板在血栓形成中的作用：
血小板聚集
第一相聚集：血小板粘附在异常或损伤 的内皮表面，血小板互相聚集
第二相聚集：第一相聚集后血小板释放
ADP（二磷酸腺苷），使更多的血小板
发生更致密的聚集形成牢固不能解聚的
②、可诱导肝脏产生维生素K依赖性凝血因子前体 物质，降低凝血酶诱导的血小板聚集反应。
华法令
3)、临床注意事项：
①、口服吸收迅速，生物利用度100%。半衰期40~50小 时。作用发挥慢，12~24小时出现抗凝作用，1~3日达 高峰，单次给药持续时间2~5日，多次给药持续时间 4~5日。
②、近期手术及术后3天内、脑、脊髓及眼科手术者禁用。
应用抗凝或抗血小板药物患者接受区域麻醉的专家共识
贫血
根据贫血病因对症治疗至病情稳定，对血红蛋白在80～100g/L的患者围术期根 据患者心肺代偿功能、出血情况、有无代谢率升高等因素决定是否输血。对于 存在缺血性心脏病的患者，应输血使HCT达29%～34%；对于血红蛋白<80g/L，术 前有症状的难治性贫血（铁剂、叶酸和维生素B12治疗无效、心功能Ⅲ-Ⅳ级）、 血红蛋白低于80g/L并伴有胸痛或体位性低血压等症状的患者，须输血治疗。
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应用抗凝或抗 血小板药物患 者接受区域麻 醉的专家共识
副标题
处理总则
▪ 应用抗凝或抗血小板药物（抗栓治疗）患者拟实施区域麻醉与镇痛管理 时，应注意遵循以下原则：
1. 衡量患者基础疾病是否必须行抗栓治疗； 2. 抗凝及抗血小板治疗是否增加外科手术的出血风险； 3. 判断抗凝及抗血小板药物对麻醉可能产生的影响； 4. 围术期抗栓治疗方案应由心内科、血液科、药剂科、外科及麻醉科等 多学科医师共同讨论制定。
血液学指标与区域阻滞麻醉的实施
术前需补充血小板至>50×109，对大手术及有出血倾向患者选用全身麻醉。一般 认为特发性血小板减少性紫癜或单纯血小板减少等确定血小板功能正常且无自 血小板异常 发出血倾向的患者，血小板计数>80×109可行区域阻滞麻醉，>50×109可行深部 神经阻滞，但因其血肿风险明显增大，需综合考虑制定个体方案。
血液学指标与区域阻滞麻醉的实施
白血病
白血病患者谨慎行择期手术，必要时血液科协 助诊治。
红细胞增多症、 淋巴瘤、溶血性 疾病等其他疾病
请相关科室会诊协诊。
抗血小板/抗凝血治疗患者神靠近无法压迫的大血管，应参照椎管内 阻滞的停药时间； 2. 腰丛阻滞存在发生腹膜后血肿和死亡的报道； 3. 周围神经阻滞出血的危险高于阻滞相关神经并发症； 4. 超声应用可能更有优势，但不能完全避免穿刺出血及血肿的发生； 5. 及时发现潜在的出血、血肿、神经压迫，应及时处理。
抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉与镇痛管理专家共识(2017年版中国麻醉学指南与专家共识)
抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识（2017）王秀丽王庚（共同执笔人）冯泽国江伟李军张兰陈绍辉金善良袁红斌徐懋（共同执笔人）郭向阳（共同负责人）止血机制正常的患者，区域麻醉导致封闭腔隙内（颅内、眼内或椎管内等）血肿和神经压迫损伤等严重并发症的概率很低。
但对于使用抗凝、抗血小板等抗血栓药和其他导致止血异常的患者（创伤、大量失血、肝功能异常和DIC等），区域麻醉导致血肿的风险增加。
一旦发生椎管内血肿或其它深部血肿，可能造成严重的不良后果，如截瘫、神经损伤、明显失血、气道梗阻等。
近年来，随着心脑血管疾病发病率的升高，服用抗血栓药物预防血栓的患者也日益增多。
房颤、静脉血栓、机械瓣膜置换术后、冠脉支架置入术后等患者，通常会应用抗血栓药。
此类患者接受区域麻醉时，其止血功能的异常增加了区域麻醉的风险。
对于围术期使用抗血栓药的患者，区域麻醉时机的选择很重要。
麻醉科医师应该掌握常用抗血栓药的基本特点，选择合适的时机，将该类患者应用区域麻醉的风险降到最低。
不同的患者，药物的代谢亦不同，应注意凝血功能的检查。
熟悉抗血栓药物的药理特点并结合凝血功能检查，有助于麻醉科医师做出更加合理的选择。
本专家共识参考国内外相关指南，结合心脑血管及深静脉血栓用药和区域麻醉的应用，为抗凝或抗血小板药物治疗患者的区域阻滞管理提供意见，规范围术期的相应管理，供麻醉科医师和相关医务人员参考。
一、常用抗血栓药的基本药理临床常用抗血栓药可分为抗凝血酶药、抗血小板药及纤维蛋白溶解药等。
中草药和抗抑郁药也有改变凝血功能的作用。
各类药物的基本药理作用简述如下。
（一）抗凝血酶药1.间接凝血酶抑制剂①肝素（UFH）：是一种分子量在15 000~18 000 D的粘多糖。
UFH主要通过与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，增强后者对活化的凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的抑制作用。
其后果涉及阻止血小板凝集和破坏，妨碍凝血激活酶的形成；阻止凝血酶原变为凝血酶；抑制凝血酶，妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。
麻醉科术中血液凝固监测与处理
麻醉科术中血液凝固监测与处理在麻醉科手术中，血液凝固监测与处理是至关重要的。
凝血功能的紊乱可能导致手术过程中出血不止或血栓形成等严重后果。
因此，麻醉科医生需要密切关注患者的凝血功能，并及时采取相应的处理措施。
一、血液凝固监测在麻醉科手术中，我们通常使用一些常见的凝血功能检测方法来监测患者的血液凝固状况。
其中，常用的检测指标包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、血小板计数和血小板功能检测。
1.凝血酶原时间（PT）凝血酶原时间是评估外在凝血通路的功能的指标。
通过检测凝血酶原时间的延长或缩短，我们可以了解患者在手术中血液凝固的情况。
常见的检测方法包括Quick法和INR法等。
2.活化部分凝血活酶时间（APTT）活化部分凝血活酶时间是评估内在凝血通路的功能的指标。
通过检测APTT的延长或缩短，我们可以判断患者的凝血功能是否正常。
常见的检测方法包括钟刺法和凝血酶原法等。
3.血小板计数和血小板功能检测血小板是血液中负责凝血的重要组成部分。
因此，检测患者的血小板计数和血小板功能对于了解其凝血功能的状况至关重要。
常见的检测方法包括血小板计数法、血小板形态学检查和血小板功能检测等。
二、血液凝固处理当我们发现患者的血液凝固功能异常时，我们需要及时采取相应的处理措施，以避免出现严重的并发症。
1.补充凝血因子在麻醉科手术中，如果患者的凝血功能异常，补充凝血因子是一种常见的处理方法。
根据患者的具体情况，可以选择输注新鲜冰冻血浆（FFP）、凝血因子浓缩物或者凝血因子7等来纠正凝血功能异常。
2.抗凝治疗在一些特殊情况下，如心脏手术、血管介入治疗等，为了防止血栓形成，我们可能需要使用抗凝药物。
常见的抗凝药物包括肝素、华法林和新型口服抗凝药等。
在使用这些药物的过程中，需要密切监测患者的凝血功能，以避免出现出血等并发症。
3.血小板治疗当患者的血小板计数较低或血小板功能异常时，我们可以通过输注血小板来纠正凝血功能。
腹部外科手术后抗凝药物的应用
・１９８・堕叠！￡整！！型！至蔓垫鲞签！塑坠墅望！，壁．皇！ｇ．！【！｛！！！ｙ！！：型！盟垦！腹部外科手术后抗凝药物的应用吴庆华韩延民腹部手术涉及普通外科、妇产科、泌尿外科、骨科等。
据统计，未进行静脉血栓栓塞性疾病（ＶＴＥ）预防的住院病人静脉血栓的发生率可高达１５％～４０蛹。
其中，普外科手术病人的发生率为１５％～３０％，致死性肺栓塞的发生率为０．２％～ｏ．９％。
因此，腹部外科手术后应当重视ＶＴＥ的预防和治疗。
大量的｛晦床随机对照试验已证实，抗凝药可以有效的降低腹部外科术后深静脉血栓和肺栓塞的发生率。
在临床随机对照试验和荟萃分析中采用低剂量肝素和低分子肝索至少可以使普外科手术静脉血栓栓塞症的发生率减少６０％。
１项超过７（）个实验包括１６０００例病人的荟萃分析显示，肝素可以预防大约一半的肺栓塞和２／３的深静脉血栓。
因此，应用抗凝药物已成为外科大手米后血栓预防的主要方法。
ｓＩＧ＝Ｎ、ＡＣｃＰ等国外指南均推荐对于较大的外科手术常规应用抗凝药。
临床上预防血栓应用的主要抗凝药有低分子肝素、低剂量肝素、华法令。
低剂量肝素是最早应用的术后抗凝药。
该药的特点是价格低廉，效果良好，但引起血小板减少综合征的机率较低分子肝素高。
国外通常使用的剂量为５０００Ｕ，１天２次或３次。
低分子肝素的特点是有更好的生物学药效率，半衰期长，抗凝效果更具有可预测性，使用方便。
华法令因为药物起效慢，所以，在术后预防性应用中相对少一些。
与未预防或安慰剂作对照，低剂量肝素能使深静脉血栓的发生率从２２％下降到９％（ＯＲ０．３，ＮＴＴｌ７），有症状的肺栓塞从２．（）％下降到Ｉ．３％（ＯＲ０．５，ＮＴＴｌ４３），致死性肺栓塞从０．８％下降到０．３％（ＯＲ０。
４，ＮＴＴｌ８２），整体死亡率从４．２％下降到３．２％（ＯＲ０．８，ＮＴＴ９７）。
大部分采用皮下注射低剂量肝素，手术前１～２ｈ给药５０００Ｕ。
随后，给药５㈨（）Ｕ，１天２次或３次，直至病人能下地活动或出院。
抗凝剂和椎管内麻醉和术后镇痛
案例二：术后镇痛中抗凝剂的合理使用
总结词
术后镇痛中合理使用抗凝剂有助于预防深静脉血栓形成 ，降低肺栓塞风险。
详细描述
术后镇痛中，患者由于手术创伤和疼痛刺激，容易形成 深静脉血栓。为了预防这种情况，医生可以在镇痛方案 中合理使用抗凝剂。例如，对于接受下肢手术的患者， 医生可以在术后使用低分子量肝素或普通肝素进行抗凝 治疗。同时，医生需要密切监测患者的凝血功能，及时 调整抗凝剂的剂量，以防止出现出血并发症。
抗凝剂的副作用与注意事项
总结词
1. 出血
2. 过敏反应
3. 注意事项
抗凝剂可能导致出血、过敏 反应等副作用，使用时需密 切监测凝血功能，遵循医嘱 。
是最常见的副作用，可能出 现消化道出血、皮肤出血等 症状，严重时可导致颅内出 血。
部分患者可能出现皮疹、呼 吸急促等症状，严重时可导 致过敏性休克。
使用抗凝剂期间应定期监测 凝血功能，根据检查结果调 整药物剂量；避免与非甾体 抗炎药、阿司匹林等合用， 以免增加出血风险；遵循医 嘱，不可自行停药或更改剂 量。
02
椎管内麻醉介绍
椎管内麻醉的定义与特点
定义
椎管内麻醉是将麻醉药物注入椎 管内的某一腔隙，使脊神经根受 到阻滞，从而使相应部位产生麻 醉作用的方法。
特点
椎管内麻醉具有操作简便、麻醉 效果好、对呼吸和循环系统影响 较小等优点，适用于腹部及以下 的手术。
椎管内麻醉的适用范围
01
02
03
下腹部手术
如剖腹产、结肠手术、疝 气修补等。
尿潴留
由于膀胱括约肌松弛所致，需 要留置尿管。
过敏反应
极少数患者可能出现对麻醉药 物的过敏反应，如皮疹、呼吸 急促等症状。
03
围术期抗凝药物与硬膜外麻醉
香豆素衍生物
• 华法林还抑制抗凝蛋白c和s的羧化。 • 凝血酶原时间(PI’)主要用于监测华法林的抗
凝效果。多数情况下，使用华法林抗凝治 疗时，应将PI’的国际标准化比值(INR)维持 在2—3。
肝素
• 肝素包括标准肝素，即普通肝素或未分级肝素或 未组分肝(unfractionatedheparin，UFH)和低分子 量(1owmolecular weight heparin，LMWH)。
长期服用抗凝药与硬膜外麻醉
• (1)能否实施硬膜外麻醉
• 对于围术期抗凝治疗的病人能否进行硬膜外穿刺及置管一 直是有争议的临床问题。在抗凝病人进行上述操作时，可 能损伤血管而出现硬膜外血肿，从而导致脊髓受压，甚至 出现截瘫。即使不进行硬膜外穿刺，接受抗凝治疗的病人 也有硬膜外自发性血肿的可能。对于已经出现临床症状的 硬膜外血肿，如果在8h内不进行外科处理，病人脊髓功能 将很难恢复。硬膜外导管拔出与置入导致硬膜外出现血肿 的风险接近，因此应该予以同样的重视。从实验室检查的 角度考虑，实施硬膜外麻醉的禁忌症主要包括 】： INR>1．5；AVIT>4o 8；血小板计数<50ooo／~ 此外， 对血小板功能异常者，如血小板无力症病人也不应实施硬 膜外麻醉。
中的凝血酶结合，也可以和附着在血凝块上的凝 血酶结合。而且，它们抑制凝血酶的作用不需要 抗凝血酶Ⅲ的参与。此外，该类药物不与血浆蛋 白和血管内皮细胞结合，也不与血小板第4因子结 合，因此，其抗凝效果确切，可预测性强。 • 在健康志愿者，重组水蛭素的半衰期为60 rain， 经肾脏排泄；阿加曲班的半衰期为45 rain，经过 肝脏排泄。
• 代表药物为华法林，是口服抗凝药。 • 华法林在肝脏抑制维生素K由环氧化物向氢醌转
凝血功能与麻醉选择
纤维蛋白降解产物(FDP)
1~6mg/L
增高见于原发或继发性纤溶亢进或溶栓治疗。
凝血酶时间（TT）
10～16s
超过正常对照3s以上为异常
延长：纤维蛋白原显著减少或结构异常时；肝素和类肝素物质增多；纤维蛋白降解产物（FDP）增多及弥散性血管内凝血。
D-二聚体（DD）
0~0.3/ml
主要反映纤维蛋白溶解功能。
D-二聚体增高提示体内可能存在引起的血栓性疾病，如DIC、DVT、PE、急性心肌梗塞、脑梗塞、恶性肿瘤、败血症、肝病、先兆子痫、烧伤、创伤和脓毒血症等
麻醉选择原则：轻易不要建议停抗凝剂，首选全麻；有全麻禁忌症时，评估停用抗凝剂风险，决定是常值
临床意义
血小板(PLT)
(100~300)×109/L
减少：原发性和继发性血血小板减少症。PLT≦60×109/L避免椎管内麻醉
增多：原发性血小板增多症。
凝血酶原时间(PT)
PT的国际化比值（INR）
11~14秒
0.94~1.3
反映外源性凝血系统中凝血因子是否缺乏。
INR≧1.7避免椎管内麻醉
1、阿司匹林：择期手术行椎管内麻醉可考虑停药7天。2、普通肝素：行椎管内麻醉前停药4h并检测APTT。
3、低分子肝素：预防剂量LMWH行椎管内麻醉前至少停药12h，治疗剂量需停药24h，麻醉后12h,不需要LMWH治疗。
4、华法林：择期手术行椎管内麻醉停药4—5天。
活化部分凝血活酶时间(APTT)
22~38秒
超过正常范围10秒以上为异常反映内源性凝血系统中凝血因子是否缺乏。
延长：Ⅷ、Ⅸ和Ⅺ因子缺乏，凝血酶原或纤维蛋白原减少，纤溶亢进，应用抗凝药。
抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉和镇痛管理的专家共识(2018年版我国麻醉学指南和专家共识)
抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识（2017）王秀丽王庚（共同执笔人）冯泽国江伟李军张兰陈绍辉金善良袁红斌徐懋（共同执笔人）郭向阳（共同负责人）止血机制正常的患者，区域麻醉导致封闭腔隙内（颅内、眼内或椎管内等）血肿和神经压迫损伤等严重并发症的概率很低。
但对于使用抗凝、抗血小板等抗血栓药和其他导致止血异常的患者（创伤、大量失血、肝功能异常和DIC等），区域麻醉导致血肿的风险增加。
一旦发生椎管内血肿或其它深部血肿，可能造成严重的不良后果，如截瘫、神经损伤、明显失血、气道梗阻等。
近年来，随着心脑血管疾病发病率的升高，服用抗血栓药物预防血栓的患者也日益增多。
房颤、静脉血栓、机械瓣膜置换术后、冠脉支架置入术后等患者，通常会应用抗血栓药。
此类患者接受区域麻醉时，其止血功能的异常增加了区域麻醉的风险。
对于围术期使用抗血栓药的患者，区域麻醉时机的选择很重要。
麻醉科医师应该掌握常用抗血栓药的基本特点，选择合适的时机，将该类患者应用区域麻醉的风险降到最低。
不同的患者，药物的代谢亦不同，应注意凝血功能的检查。
熟悉抗血栓药物的药理特点并结合凝血功能检查，有助于麻醉科医师做出更加合理的选择。
本专家共识参考国内外相关指南，结合心脑血管及深静脉血栓用药和区域麻醉的应用，为抗凝或抗血小板药物治疗患者的区域阻滞管理提供意见，规范围术期的相应管理，供麻醉科医师和相关医务人员参考。
一、常用抗血栓药的基本药理临床常用抗血栓药可分为抗凝血酶药、抗血小板药及纤维蛋白溶解药等。
中草药和抗抑郁药也有改变凝血功能的作用。
各类药物的基本药理作用简述如下。
（一）抗凝血酶药1.间接凝血酶抑制剂①肝素（UFH）：是一种分子量在15 000~18 000 D的粘多糖。
UFH 主要通过与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，增强后者对活化的凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的抑制作用。
其后果涉及阻止血小板凝集和破坏，妨碍凝血激活酶的形成；阻止凝血酶原变为凝血酶；抑制凝血酶，妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。
应用抗凝或抗血小板药物病人接受区域麻醉专家共识护理课件
评估病人情况
了解病人是否正在使用抗 凝或抗血小板药物，以及 药物的种类、剂量和持续 时间。
告知风险
向病人和家属详细说明接 受区域麻醉的风险，特别 是与抗凝或抗血小板药物 相关的风险。
调整药物
根据医生的建议，在术前 适当暂停或调整抗凝或抗 血小板药物的剂量。
术中护理
监测出血情况
在手术过程中密切监测病人是否 有出血的迹象，以及出血量的大
及时处理并发症
如发现病人出现血栓形成或出血等并 发症，应及时报告医生并采取相应的 治疗措施。
04
应用抗凝或抗血小板药物的病人 接受区域麻醉的并发症处理
出血并发症
出血
在应用抗凝或抗血小板药物的病 人接受区域麻醉后，应密切观察 病人是否有出血症状，如皮肤瘀
斑、牙龈出血、鼻出血等。
血肿
区域麻醉可能导致局部血肿形成 ，影响手术效果和病人恢复。
通过实验室检查了解病人的凝 血功能、肝肾功能等情况。
病史询问
详细了解病人的既往病史、用 药史、过敏史等情况。
体格检查
对病人进行全面的体格检查， 了解病人的身体状况。
风险量表评估
采用相关风险量表对病人进行 评估，以确定病人的风险等级
。
03
应用抗凝或抗血小板药物的病人 接受区域麻醉的护理策略
术前准备
随着医学研究的不断深入和临床实践 经验的积累，应定期更新护理实践指 南，以适应新的医学发展和临床需求 。
THANKS
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应用抗凝或抗血小板药物病人接受 区域麻醉专家共识护理课件
目录
• 区域麻醉与抗凝/抗血小板药物的相互作 用
• 应用抗凝或抗血小板药物的病人接受区域 麻醉的风险评估
• 应用抗凝或抗血小板药物的病人接受区域 麻醉的护理策略
1例高龄呼吸衰竭患者应用抗凝剂的麻醉处理
对于下肢 的手术椎管 内麻醉是不错的选择。高龄患者多服
用 阿司匹林抗 凝药物 ， 若选择椎管 内麻醉需停药 ７天以上 ， 用 使
低分 子肝素钠 的患者在停药 １ ２小时后也可行椎管内麻 醉 ， 如果
术后 继续 使用低 分子肝 素钠有迟发 硬膜外血 肿的可能 ， 故选择
全麻或神经阻滞更加安全。神经阻滞被广泛应用于下肢手术的
‘・ ９・ １
共 １７例 ， ９ 其中有 １４例病理诊 断异常 ， ８ ． ％ ； ６ 占 ３ ２ 液基 细胞学 异常者共 ９ ８例 ， 其中有 ４ １例病 理诊断 异常 ， １８ ， 占４ ． ％ 两者 比
较， 差异具有统计学 意义（Ｐ ＜ ．５ 。 ０ ０ ）
３ 讨 论
与 图像处理分 析技 术相 结合 ，能 快速 对大 量 细胞核 的结 构 和 Ｄ Ａ含量进行分析 ， Ｎ 如结合 Ｈ Ｖ— Ｎ Ｐ Ｄ Ａ分型检测 ， 能对癌前病 变 的性质 和发展趋势做 出评估 ， 有助于 癌变 的早期诊断 。特别
１ ３５ ０： ０ ９
●
［］ 焦红丽 ， ５ 冶亚平 ， 张佳立 ， Ｄ Ａ倍体分析联合 Ｈ Ｈ Ｖ检测在 等． Ｎ Ｒ— Ｐ
宫颈癌筛查 中的作用［ ］ 中国妇幼保健 ， １ ， （４ ： ９ Ｊ． ２ ０２ ０ ５ ）３ ９ ３
（０ １— ８— ９ 收稿 ） 白 ２１ ０ ２ （ 洁 编辑）
ｓ ｅ ｓ ｏ ｄｔ ｔ ｎｏ ｓ ａ ｏ ｓ ｅ ｂ ｏ ｌｉ ［ ］ Ａ ｉ ａ Ｊ ｍ ａ ｒ ｅ ｃ ｏ ｆ ｑ ｍ ｕ ｃ ｌ ｎｒ ａｔ ｓ Ｊ ． ｓ ｎＰｃ ｒｆ ｅ ｉ ｕ ｌ ａ ｍ ｉｅ ａ
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INR值 国际标准化比值0.85－1.15
凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之 比的ISI 次方(ISI国际敏感度指标) FBG 纤维蛋白原 2.00－4.00g/L ACT 激活全血凝固时间，正常80-120秒
前尿激酶 链激酶 阿尼普酶 重组葡激 酶 二周内 无手术 史 AT延长
临床常用凝血检查
• TT 凝血酶时间 10－15秒，超过正常范围 3秒以上为异常 检测凝血、抗凝及纤维蛋白溶解系统功能的一个简便试验 • APTT 活化部分 凝血酶时间 22－36秒，超过正常范围 10秒以上为 异常
检测内源性凝血因子 见于凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ减低， 纤维蛋白原缺乏症，纤溶活力增强，抗凝物质存在等。
用药超过5天检查血小板 用药超过5天检查血小板 抗Xa，特殊试剂检测标准 PT,特殊试剂检测标准 ? ？ INR aPTT,ECT aPTT,ECT，ACT
替卡格雷
西洛他唑
5天
42h 无
移除导管后6h
移除导管后5h 无
NSAIDs
注
•
意：
大剂量服用普通肝素和低分子肝素，或预防性服用 药物与进行椎管穿刺或拔出硬膜外导管的间隔时间不足， 都将增加硬膜外血肿的风险； • 服用肝素或维生素K拮抗剂进行抗凝治疗期间，穿 刺或移除导管都视为禁忌; • 对于服用新型抗凝药物的患者，如水蛭素、磺达肝 葵钠、达比加群、利伐沙班、及阿哌沙班等由于缺乏足 够的临床观察结果，应充分考虑利弊后决定是否采取区 域麻醉 • 椎管阻滞麻醉后，应持续监护病人直至麻醉效应减 退，当怀疑出现血肿，应当早实施影像学检查。一旦确 诊，应早期行椎板切除术治疗。
注 意
•
•
外周神经阻滞并发症较轻，但是创伤 性的血肿依然可能增加发病率和死亡率
重组水蛭素的半衰期在健康志愿者60min ， 经肾脏排泄；阿加曲班的半衰期为45min，经过 肝脏排泄，一些代谢产物可能具有生理活性，在 中度肝功受损病人其半衰期延长4倍以上 。
•
• 鉴于目前的医疗责任问题，北京协 和医院仍然要求择期手术患者在术 前停用阿司匹林至少一周以上。
• 临床表现：最初为12小时内出现的严重的 背痛，短时间后出现肌无力及括约肌功能 障碍，最后发展到完全性截瘫。如发生阻 滞平面消退后又重新出现或升高则应警惕 椎管内血肿的发生 • 诊断：主要依靠临床症状、体征及影像学 检查。
正常的凝血过程
血栓形成
当心脏及血管内皮细胞发生损伤之后，在数秒 钟内血小板就在损伤的局部沉积下来，并与暴露 的血管壁的胶元纤维密切黏附。由于受损伤的内 皮细胞和血小板都可以释放一种叫二磷酸腺苷的 促使血液凝固的物质，随后血小板的各凝血因子 先后被激活，促进了凝血过程，于是有更多的血 小板在损伤的部位沉积下来，逐渐增大。此时的 血栓主要由血小板、纤维素和白细胞组成，红细 胞很少，所以其色泽是灰白色的，叫白色血栓。 它是血栓过程中首先形成的部分，是整个血栓的 头部。
氯吡格雷 (波立维)
抑制ADP与血小板受体的结合 。 继发的抑制ADP介导的糖蛋白 GPlllb/llla复合物的活化 与波立维同属筛分吡啶类衍生物
7天
噻氯匹定
14天
药名
作用原理
术前 停药 时间
用于心脏手 术 或瓣膜置 换术，可减 少血栓栓塞 的形成 。 12H
双嘧达莫 (潘生丁)
抑制血小板、上皮细胞和红细胞 摄取腺苷 抑制各种组织中的磷酸二酯酶 (PDE) 抑制血栓烷素A2(TXA2)形成 增强内源性PGI2的作用 。 抑制凝血因子I 。 抑制血小板糖蛋白llb/llla受体。
多途径通过与抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)结合，而增 强后者对活化 的Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ凝血因 子的抑制作用。其后果涉及阻 止血小板凝集和破坏，妨碍凝 血激活酶的形成；阻止凝血酶 原变为凝血酶；抑制凝血酶，
肝素化腰 术前24H 穿血肿 术后24H 2%。 小剂量2-4H 低分子肝 后，APTT正 素术后过 常。 早使用， 风险增加。
•
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6：对于口服抗凝药（如维生素K拮抗剂）病人， 在进行椎管内阻滞前应停用3~5d，等INR正常 后方可进行，硬膜外导管拔出后可以立即恢复 使用。
Horlocker TT, Wedel DJ, Benzon H, et al. Regional anesthesia in the anticoagulated patient: defining the risks (the second ASRA Consensus Conference on Neuraxial Anesthesia and Anticoagulation) Reg Anesth Pain Med, 2003;28(3):172-197.
利戈沙班 阿哌沙班 磺达肝葵钠
房颤预防 髋关节术 后防静脉 血栓
药名
比戈卢定 达比加群酯
作用原理
凝血酶直接抑制剂。凝血酶(丝 氨酸蛋白酶)使纤维蛋白素原在 凝血连锁时能转化为纤维蛋白， 因此抑制凝血酶可防止血栓形 成。
临床应 用
术前停药 时间
2H
肝素钠 低分子肝素： 达肝素 伊诺肝素 磺达肝素 那屈肝素
• 1：如果使用皮下注射低剂量标准肝素，可 以进行椎管内神经阻滞，但应考虑在操作 完成后进行。 • 2：如果静脉使用标准肝素，椎管内麻醉6h 前应停用 • 3：如果术中需要继续使用肝素，应该在硬 膜外置管1h后；停用肝素6h后，当ACT和 APTT正常后才可拔出导管；
• 4：恢复使用肝素应该在拔管1h后进行。尽可能 使用低浓度局麻药，以利于早期发现神经功能异 常； • 5：对于使用低分子量肝素病人，椎管内穿刺应 在上次应用LMWH后10-12h，术中恢复使用至少 应在置管2h后；如果操作时曾反复穿刺或出血， LMWH恢复使用应推迟24h。拔出硬膜外导管应 在上次使用LMWH 10-12h后，恢复使用至少应 在拔管2h后。如果椎管内阻滞较其它麻醉方式更 适合此类病人，应考虑使用单次蛛网膜下腔阻滞， 术后密切监测神经学功能。
抗凝药物的应用与椎管内 麻醉的选择
大连市妇产医院 黄东林
概要
• 越来越多的病人在围术期服用抗凝或/和抗 血小板药物，这关系到能否选择及如何实 施椎管内麻醉。因此，应该了解围术期常 用抗凝/抗血小板药物的药效和药代学特点， 以采取合适的应对策略，来降低出现硬膜 外血肿的风险。
椎管内血肿
• 发生率：硬膜外1/150 000，脊麻1/220 000，随着 近年围手术期血栓预防措施的广泛应用，其发生有 增多的趋势 • 病因： • 1、椎管内麻醉穿刺针或导管对血管的损伤：有资料 提示，硬外置管有2.8%—11.5%硬外腔血管损伤率。 • 2、椎管内肿瘤或血管畸形、椎管内“自发性”出血。 • 3、大多数“自发性”出血发生于抗血栓和溶栓治疗 之后，尤其后者最为危险
•
（三）欧洲麻醉协会（ESA）指南：
区域阻滞麻醉与抗血栓药物
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既往认为，严格地遵守抗凝药物治疗与施行椎管内 麻醉之间的时间间隔，并适时拔出硬膜外导管，可以减 少血肿形成。随着新型抗凝药物的推出，以及更多对于 服用抗凝药患者施行椎管内麻醉风险的报道，欧洲麻醉 协会对以往的指南进行了更全面的修正。 • 为了减少椎管内阻滞麻醉中的出血风险，因此应注 意避免创伤性的穿刺;脊麻由于采用细针，出血风险最 低;硬膜外麻醉置管风险最高;腰椎阻滞比胸椎阻滞更易 产生血肿。
依替巴肽 阿昔单抗 替罗非班
急性冠脉综 合症和介入 治疗
8H 2448H 8H
二、抗凝血酶
药名 作用原理 临床应 用
治疗有效 INR2.03.0
术前停 药时间
4-5天 INR<1.5
法华林
竞争性对抗维生素K的作用，抑 制肝细胞中凝血因子的合成，还 具有降低凝血酶诱导的血小板聚 集反应的作用 。 高选择性，直接抑制因子Xa的口 服药物。通过抑制因子Xa可以中 断凝血瀑布的内源性和外源性途 径，抑制凝血酶的产生和血栓形 成。
纤维蛋白溶解药
药名 作用原理 临床应用 术前 停药 时间
尿激酶 内源性纤维蛋白溶解系统 ，能 溶栓 催化裂解纤溶酶原成纤溶酶 。 降解血循环中的纤维蛋白原、 凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ 等 。 组织性纤溶酶原激活物 。 改良链激酶，对已形成的血栓 无效 激活纤溶系统 中期血栓 预防，起效 慢 心梗6H的溶 栓
1 1h 1h 4h 4h 6-12h 4-6h 4-6h 6h 移除导管后 2-4h 2h 无 移除导管后 移除导管后 移除导管后6h
实验室检查
用药超过5天检查血小板 aPTT、ACT、血小板
低分子量肝素（预ห้องสมุดไป่ตู้） 低分子量肝素（治疗） 磺达肝葵钠（预防，2.5mg/天） 利伐沙班（预防：10mg q.d.） 阿哌沙班（预防：2.5mg b.i.d.） 达比加群（预防：150-220mg） 香豆素 水蛭素 阿加曲班 阿司匹林 氯吡格雷 噻氯匹啶 普拉格雷
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（二）法国麻醉协会认为
•
服用阿司匹林（60~325mg/d）及其它 非选择性非甾体抗炎药并不影响实施椎管 内麻醉。。尽管如此，对未停用阿司匹林 病人进行椎管内阻滞时，应该熟练穿刺技 术，尽可能减少穿刺次数和损伤，术中严 格控制血压，术后密切监测周围神经功能。
Samama CM, Bastien O, Forestier F, et al. Antiplatelet agents in the perioperative period: expert recommendations of the French Society of Anesthesiology and Intensive Care. Can J Anaesth, 2002;49(6):S26-35.