肺栓塞症的诊断和早期识别

肺栓塞症的诊断和早期识别

写在课前的话

肺血栓栓塞症是指血凝块突然堵塞肺动脉，引起相应肺实质血液供应受阻的一组临床和病理生理综合症。早期识别肺栓塞关系到患者的预后和转归。通过本课件的学习，学员将能了解早期识别肺栓塞的重要性，知晓早期识别的方法以及掌握识别要点。

一、早期识别肺栓塞的重要性

实践证明肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE )是可以治疗的，大部分是可以治愈的。如果诊治及时，方法正确，92%以上的病人可以生存或治愈。目前有资料表明经治疗的PTE比未经治疗的患者病死率低5～6倍。规范的治疗会明显减少肺栓塞的复发率,减少慢性栓塞性肺动脉高压发生。

二、肺栓塞的早期识别方法

（一）PTE的临床表现

1. 肺血栓栓塞症的症状

（1）呼吸困难及气短，尤其在活动后加重，常伴烦躁不安，

惊恐甚至濒死感；

（2）胸痛，可是胸膜性胸痛或心绞痛样胸痛；

（3）咯血，常见小量咯血，大咯血少见；

（4）晕厥，可为唯一或首发症状；

（5）咳嗽、心悸、发热等。

2. 肺血栓栓塞症的体征

（1）呼吸系统：显著特征为呼吸困难，为持续性可有紫绀，肺部有哮鸣音和/或细湿性罗音，偶在肺野有血管杂音；合并肺不张或胸膜炎时有胸膜摩擦音肺实变、胸腔积液相应体征。

（2）循环系统：心动过速；低血压或休克；颈静脉充盈或异常搏动；右心室抬举性搏动、奔马律、肺动脉瓣区第二心音（P2）亢进或分裂，三尖瓣区收缩其杂音。急性右心功能不全体征。

（3）深静脉血栓的体征：患肢肿胀、周径增粗、疼痛和压痛、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。但半数或以上病人无自觉症状或无明显体征。

目前确定肺栓塞诊断的检查方法技术要求高，操作难度较大，在一般医院难于开

展；而且敏感性、特异性不高、有一定局限性、需要多项检查互补。让我们看一

下哪些是可以确诊PTE的检查方法？

（二）辅助检查

1. 有创检查

有创检查主要是肺动脉造影，主要有普通肺动脉造影（CPA）

和数字减影肺动脉造影（DSA）两类，该项技术60年代末被广泛

接受，至今被公认为诊断PTE的“金标准”。

诊断PTE的“金标准”是以下哪种方法？

A. 肺动脉造影

B. 血气分析

C. 心电图

D. X线

正确答案：A

解析：CPA可显示肺动脉及分支全貌，可直接显示动脉内充盈缺损、充盈排空延迟或肺内无血流灌注的截断征象，敏感性与特异性都达到95%以上，因而是当之无愧的PTE诊断金标准。

（1）肺动脉造影（CPA）临床应用评价

CPA可显示肺动脉及分支全貌，可直接显示动脉内充盈缺损、充盈排空延迟或肺内无血流灌注的截断征象，敏感性为98%，特异性为95～98%。CPA缺憾为：此项检查致残率1%，死亡率0.01%～0.5%；病人病情危急状态时，CPA检查几乎不能实施；亚肺段以下的肺栓塞则很难以作出判断。

（2）CPA的禁忌证

碘过敏、肾功能衰竭、左束枝传导阻滞、严重充血性心力衰竭、严重血小板减少症、严重肺动脉高压者。

2. 无创检查

（1）血气分析：如果肺动脉堵塞15%～20%以上时，出现低碳酸血症和低氧血症，P(A-a)O2增大，大于5～15mmHg。

（2）心电图检查：肺栓塞时，心电图可能正常，也可能异常。

可能出现的异常心电图表现有：SⅠ(>0.1mv)；SⅠQⅢTⅢ；QⅢTⅢ；

VⅠ-V5R S波有挫折、粗顿；T波倒置(深至浅)；S-T下降；肺性P

波；电轴右偏；完全性右束支传导阻滞。

（3）胸X线检查：直接征象为浸润影和线状肺不张。间接征

象有：肺纹理减少、肺动脉增宽、右心室扩大和肺A高压征。

（4）超声心动图：可直接/间接显示PE征象。可显示位于主

肺动脉或分叉部及左、右肺动脉主干内的大块栓塞；可显示继发的

右心室、右心房增大，评价肺动脉压力。

（5）血液生化检查：血浆D-二聚体（D-Dimer)， ELISA法 < 0.5mg/L。

（6）核素肺灌注及肺通气扫描

（7）增强CT检查：包括螺旋CT(SCT)和电子束CT（EBCT），可直接显示半月型环形充盈缺损(附壁)、完全梗塞、轨道征，间接显示主肺A、左右肺A扩张，血管断面细小、缺支。

（8）磁共振血管成像（MRI)

肺栓塞诊断诊断策略包括疑诊检查、确诊检查和病因检查三个方面；不同检查目

的所采用的方法各有哪些呢？

（三）诊断策略

疑诊检查主要通过血气分析、心电图 (ECG)、胸部X线平片、超声心动图、血浆D-二聚体。确诊检查主要通过肺动脉造影、CT血管造影、放射性核素肺显像、磁共振血管成像、心脏超声检查。病因检查主要是查明栓子来源，找出形成血栓的病因。以下是肺栓塞的一般诊断流程图和特殊诊断流程图：

三、肺栓塞的早期识别要点

1. 对高危人群提高警惕，密切监测与重视基础检查。

2. 重视有意义的先兆表现：①突然呼吸困难，包括胸闷、气憋，卧床数日后，下地时呼吸困难；②突然下肢肿胀；③出现胸膜性胸痛；④晕厥。

3. 利用症状组合表现：过去前人依靠临床诊断的一种方法是典型的“三联征”但不到30%，后来有人认为DVT的几率仅次于呼吸困难和胸痛，因此有人推荐如下症状组作为诊断线索：①呼吸困难、胸痛及DVT；②胸膜性胸痛、咯血、发热，③出现循环虚脱症状，（心悸、晕厥、低血压或休克、意识障碍）说明巨大PTE。

4. 充分利用简易5项检查筛查PTE：①血气分析异常率约80%，血气正常不能排除本症，它不是主要诊断参数；②心电图异常率约70%左右，在24小时内出现。主要表现有右心室扩张、肺动脉高压及冠状动脉收缩所致的心肌缺血。心电图正常不能排除本症，但可与心肌梗死鉴别。动态观察更有意义；③超声心动图是检查右心室负荷增加的快速、敏感、实用的方法。有右心室负荷增加的表现，如右心室扩张、运动减弱、室间隔运动异常、三尖瓣返流和肺动脉高压。④胸片异常率为近80%，正常不能排除本症，但可排除其他疾病；⑤D-二聚体对诊断本症的敏感性高，特异性仅40%。但如正常，本症可能性极少。综合分析各项检查的检查结果，可有助诊断。

肺栓塞的早期识别非常重要，对于肺栓塞的早期识别，应结合有创与无创检

查方法，各种方法都有一定临床价值但也有它的局限性。总之，只要提高警惕，熟