妇产科手术的麻醉

自然分娩的镇痛与麻醉
3．吸入麻醉
在宫缩阵发期，吸人低浓度 吸入麻醉药，可减轻宫缩疼痛．但必须防止产 妇意识消失，避免深麻醉引起胎儿呼吸抑制和 宫缩无力。 常用的方法是吸入N2O-O2。N2O不影响 宫缩和产程，低浓度吸人对循环和呼吸的影响 极 小．但必须保证足够的吸入氧浓度。一般 可指导产妇自己用面罩吸人，于每次宫缩前 20-25s吸人1：1N2O-O2混合气体，深呼吸3 次后及时将N2O浓度降至30%，待疼痛消失后 即移开面罩。本法适用于分娩、第一、二产程。
分娩过程
麻醉方法
自然分娩的镇痛与麻醉
全身用药镇痛 椎管内麻醉 吸入麻醉
剖宫产手术的麻醉
局部浸润麻醉 椎管内麻醉 全身麻醉
全麻药对胎儿的影响 高危产妇的麻醉处理 新生儿复苏
自然分娩
自然分娩的镇痛与麻醉
1．全身用药镇痛
哌替啶 对新生儿的呼吸抑制比吗啡轻，静注后5-10min起效，肌注后
40-50min作用最好。宜在胎儿娩出前1h内，或娩出前4h以外用药为宜。 芬太尼 在胎儿娩出前15min内静注1-2ug/kg，可迅速产生镇痛，对 新生儿无严重抑制作用，适用于产钳助产。 异丙嗪 有镇静作用，与哌替啶合用效果较好，不增加哌替啶对新生儿 的抑制。 地西泮 有良好的抗焦虑作用。容易透过胎盘，静脉注药几分钟内，母 体与胎儿血液中的浓度即达平衡。一般小量用药对新生儿无大影响，超 过30mg时，新生儿可出现肌张力减弱、嗜睡及体温降低。 咪达唑仑 镇静作用良好，且产生顺行性遗忘。起效快，但时效短。易 透过胎盘，静脉快速注射可产生呼吸和循环抑制。用于孕妇，应在密切 观察下小剂量缓慢用药为妥。可作为分娩镇静药，也可作为全麻诱导 药．但对新生儿都产生不同程度的抑制。 氯胺酮 具有镇痛、催产作用。静注0.2-0.4mg/kg即可产生良好的镇痛 功效而新生儿无抑制。但禁用于合并妊娠中毒症产妇。
妇产科手术的Байду номын сангаас醉
第一节 产科麻醉
病情特点 麻醉方法 麻醉管理 并发症
病情特点
1．孕妇生理特点 (])血浆容量↑40％—50%，红细胞↑10％—30％，可出现 稀释性贫血，Hct降至35％以下。但总血容量↑25％—40％ (2)HR↑，PVR↓，CO↑30-50%，临产时因子宫收缩．腹 肌紧张及腹内压↑，都使血流动力发生显著改变。 (3)因下腔静脉受巨大子宫压迫，回心血量↓，约有10％产 妇于仰卧位时可出现血压↓、苍白、眩晕、呕吐、心率增快 等征象，称为“仰卧低血压综合征”。 (4)肺通气发生变化，①TV↑，肺泡通气可↑42%—70％。 ②FRC因膈肌上升而↓20％。③因过度通气，可使 PaCO2↓30％。④呼吸道毛细血管扩张，粘膜充血水肿。 (5)胃肠道蠕动减弱、胃排空时间延长、胃贲门括约肌松弛， 易致胃内容返流。故产妇易发生呕吐，有误吸威胁。
剖宫产手术的麻醉
3．全身麻醉
全麻诱导可用2．5％硫喷妥钠4mg/kg，或氯胺酮0.51mg/kg，结合琥珀胆碱1-1.5mg/kg静脉注射，经口明视插管； 维持麻醉用50％N2O-O2-0.5MAC吸入麻醉药. 麻醉期间应充分供氧，避免血压剧烈波动。胎儿娩 出后可辅用适当的麻醉性镇痛药如哌替啶或芬大尼等 手术结束前5-10min停用麻醉药．并吸入高流 量氧气 (>5L/min）以加速苏醒。待产妇完全清醒后拔除气管插管 仅仅适用于：精神病；合并严重心脏病、心力衰竭； 子痫昏迷的病人；硬膜外麻醉有禁忌症的病人。
硬膜外阻滞 ①选腰2-3或腰1-2间隙，穿刺尾向置管。硬膜外腔静
脉丛怒张，穿刺和置管操作应轻巧．以避免损伤血 管。 ②用药量应小于非孕妇，一般仅需通用剂量的2／3或 更小，如1．5％-2％利多卡因或0．5％布比卡因．加 适 量肾上腺素。②阻滞范围在胸8以下，宫缩疼痛即可解 除，但宫缩无明显抑制．腹肌松弛，对胎儿无不良影响。
剖宫产手术的麻醉
剖宫产手术的麻醉
1.局部浸润麻醉 适用于饱胃产妇或胎儿窘迫时的紧急 剖宫产手术，一般镇痛难以完善，肌松 也差。
剖宫产手术的麻醉
2．椎管内麻醉
腰麻 ①穿刺注药前，应开放静脉输液，防止血压突然下降。
②腰麻用药量应小于非孕妇，一般只需通用剂量的2/3或更 小，如1%丁卡因为7-8mg,0.75％布比卡因为8-10mg或更小 ③要求阻滞平面不超过胸8以策安全，镇痛及肌松良好，对 宫缩无明显抑制。 ④术中常规吸氧，以保证胎儿供氧。
病情特点
第一产程 规律宫缩-----------子宫颈口完全张开 第二产程 宫颈口完全张开----------胎儿娩出 第三产程 胎儿娩出-----------胎盘娩出 第一产程中的疼痛主要缘于子宫的收缩和宫颈的扩张--------传导痛觉的神经纤维进入T10到L1节段脊髓。 第一产程后期和第二产程初期的疼痛则是缘于会阴的牵张-------经阴部神经传到脊髓S2-4节段。 分娩期间的生理变化致使妊娠期间已有的许多改变更趋剧烈。 摄氧量妊娠期间通常可增加20％而在子宫强烈收缩时还 可增加60％。 胎儿的监护能准确估计胎儿状况。正常胎儿心率为120-160次 /min，监测胎儿心率对子宫收缩的反应可警示医生注意 可能发生的胎儿窒息或胎儿宫内窘迫。
自然分娩的镇痛与麻醉
2．椎管内麻醉
腰麻 因产生腹肌张力消失，不利于自然分娩，故应
用受限。
硬膜外阻滞 腰3-4或腰4-5硬膜外腔穿刺置管注药，
控制阻滞范围在胸10以下，可产生良好的分娩镇痛或 麻醉功效。一般于初产妇宫口开大5-6cm，或经产妇 宫口开大3-4cm时施行阻滞用药较为合适．可不影响 产程。试验剂量力利多卡因40-50mg，加适量肾上腺 素，谨防腰麻或血管内误注。第一产程中，可注射1％ 利多卡因或0.25%布比卡因5ml，按需重复注药。也可 硬膜外腔连续滴注用药；0.25%-0.33%利多卡因1015ml/h，或0.125％布比卡因8-12ml/h。第二产程中， 在产妇取半卧位下注射5-10ml，使阻滞范围扩大到骶 神经。
病情特点
2. 妊娠生理改变对麻醉的影响 (1）降低产妇对局麻药或吸人麻醉药的耐受能力．使 MAC降低。 (2)因肺泡通气增加和FRC降低，可增高产妇对吸人麻 醉药的摄取和排泄。 (3)因FRC降低，基础代谢率增高和氧耗量增加(20%— 30％)．使产妇容易发生低氧血症．尤其在气管插管过程中 更易发生。 (4)因气道粘膜充血水肿．在放置通气道、安置胃管或气 管内插管时容易发生粘膜出血。