随访登记表
特殊患者出院随访登记表
患者姓名：话：
入院日期：
出院日期：
出院诊断：
转归：
药物名称及剂量：
随访内容服药情况：药物副作用：实验室检查：
第1周随访
第2周随访
第1月随访
第2月随访
第3月随访
停药原因
随访人员签名：科室主任签名：
备注
★服药情况：a.按时服药b.不按时服药c.停药
★药物副作用：A. XX B. XX C. XX DXX E. XX F. XX G XX
★疾病对生活的影响：LXX 2. XX 3. XX 4. XX
★停止原因：其他,具体说明
★实验室检查：a正常b异常
XX代表后续治疗的药物不良反应（过敏，消化道症状，）和疾病造成的影响（如失眠, 焦虑，疼痛）
出院病人随访登记本模板
出院病人随访登记本模板示例1:标题：出院病人随访登记本模板引言:出院后的随访是确保病人康复的重要环节，而随访登记本则是记录随访过程和结果的重要工具。
本文将提供一份出院病人随访登记本模板，供医疗机构和医护人员使用，以确保随访工作的规范性和信息的完整性。
正文:以下是出院病人随访登记本的模板，按照具体情况进行调整和补充。
出院病人随访登记表姓名：性别：年龄：住院号：职业：住址：联系电话：id号码：出院日期：随访日期：随访方式：随访者姓名及职务：主诉：生命体征（测量时间）：血压：脉搏：呼吸：体温：体重：复诊情况：复诊时间：复诊科室：结果：用药情况：药品名称用药剂量用药频率用药时长生活质量:饮食情况：睡眠情况：活动情况：日常生活能力：病情观察：症状改善程度：药物副作用：并发症情况：建议：饮食调整：锻炼建议：药物使用说明：其他建议：下次随访预约：日期：时间：随访科室：随访人员姓名及职务：结语:随访登记本的使用可以方便医护人员记录出院病人的康复情况，并提供指导和建议，以促进病人的康复和预防并发症的发生。
同时，这份模板也可以根据具体需求进行调整和补充，以适应不同医疗机构和病人的需要。
希望这份模板能够为医护人员提供一种便捷和规范的登记方式，从而提高出院病人的随访质量和医学管理水平。
参考资料:1. X医院出院病人随访管理手册2. Y医学杂志-出院病人随访登记本的设计与应用示例2:标题：出院病人随访登记本模板引言：出院病人的随访是医疗工作中必不可少的环节，可以有效监测病人康复情况和预防并发症的发生。
为了方便医务人员进行出院病人的随访工作，建立一份详细的出院病人随访登记本模板是非常有必要的。
本文将介绍一份简洁而又完整的出院病人随访登记本模板，帮助医务工作者们提高工作效率。
正文：I. 基本信息1. 病人姓名：2. 病案号：3. 性别：4. 年龄：5. 电话号码：6. 联系地址：II. 出院信息1. 入院时间：2. 出院时间：3. 主要诊断：5. 出院医嘱：III. 随访计划1. 随访时间：2. 随访方式：3. 随访人员：4. 随访地点：IV. 随访内容1. 一般情况- 体温：- 心率：- 呼吸：- 血压：- 体重：2. 病情恢复情况- 疼痛程度：- 活动能力：- 恢复进展：- 饮食情况：- 体力状况：3. 用药情况- 药物名称：- 用量：- 用法：- 不良反应：4. 检查结果- 化验结果：- 影像学检查结果：- 其他检查结果：V. 问题记录1. 出现的问题：2. 医生建议：3. 家属反馈：结论：出院病人随访登记本模板提供了一个系统化管理和记录出院病人随访情况的工具。
随访登记表
随访登记表随访登记表是临床医学中常见的一种记录患者随访信息的表格，其主要功能是帮助医护人员记录患者的治疗情况、病情变化、用药情况等重要信息，便于医生对患者的病情进行综合评估和治疗调整。
本文将就随访登记表的使用方法、内容、注意事项等方面进行详细介绍。
一、随访登记表的使用方法使用随访登记表的前提是医生或护士已经对病情进行了初步的诊断和治疗，当患者出院或转院后需要继续随访时，才需要使用随访登记表。
随访登记表通常由医院提供，也可以根据需要自行制作，其格式一般包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息，以及随访时间、病情描述、医疗措施、药物使用、检查结果等内容。
在填写随访登记表时，医生或护士需要严格按照表格要求填写相应的信息，尽可能详细地描述患者的病情和治疗情况，提供相关检查和诊疗证据，以确保随访信息的准确性和完整性。
同时，随访登记表需要及时归档并随时更新，以便跟进患者的病情变化和治疗效果，并及时调整治疗方案。
二、随访登记表的主要内容随访登记表的内容通常包括以下几个方面：1.患者信息：患者姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息。
2.随访时间：记录患者的随访时间、地点并进行编号。
3.病情变化：记录患者在本次随访期间病情的变化情况，包括病情是否好转、加重或无明显变化等，并进行详细描述和分析。
4.治疗措施：记录患者在本次随访期间使用的治疗措施，包括药物使用、手术治疗、康复训练等，并对其效果进行评价和调整。
5.药物使用：记录患者在本次随访期间使用的药物名称、剂量、用法、用量以及不良反应等情况，并进行评估。
6.检查结果：记录患者在本次随访期间进行的检查项目、检查结果及其意义，并进行评估和分析。
三、随访登记表的注意事项在使用随访登记表时，需要注意以下几点：1.填写随访登记表要认真负责，记录信息需要准确、详细、全面，以方便医生对患者病情的综合评估和治疗调整。
2.随访信息需要及时更新和归档，避免遗漏或重复记录，以确保随访效果的最大化。
基本公共卫生服务老年人随访登记表
①户外运动②适当摄取钙剂③ 平衡饮食，拒绝不良生活习惯
教育
冠心病 预防
①规律地锻炼，保持体重②保 持血压正常稳定③维持血脂正 常④ 避免精神紧张
①规律地锻炼，保持体重②保 持血压正常稳定③维持血脂正 常④ 避免精神紧张
①规律地锻炼，保持体重②保 持血压正常稳定③维持血脂正 常④ 避免精神紧张
①规律地锻炼，保持体重②保 持血压正常稳定③维持血脂正 常④ 避免精神紧张
宽胸理气,起居宜动不宜静,宜参加 宽胸理气,起居宜动不宜静,宜参加 宽胸理气,起居宜动不宜静,宜参加 宽胸理气,起居宜动不宜静,宜参加
群体运动⑨食宜益气固表,起居避 群体运动⑨食宜益气固表,起居避 群体运动⑨食宜益气固表,起居避 群体运动⑨食宜益气固表,起居避
免过敏原,加强体育锻炼
免过敏原,加强体育锻炼
③需转诊 ④原症状持续 ③需转诊 ④原症状持续 ③需转诊 ④原症状持续 ③需转诊 ④原症状持续
症状 ⑤其它：
⑤其它：
⑤其它：
⑤其它：
心理状态与指 ①好
导
③心理指导
② 可疑抑郁 ①好
④ 需转诊
③心理指导
② 可疑抑郁 ①好 ④ 需转诊 ③心理指导
② 可疑抑郁 ①好 ④ 需转诊 ③心理指导
免过敏原,加强体育锻炼
免过敏原,加强体育锻炼
下次随访目标 下次随访日期
随访医生 老年人签名
年月日
年月日
年月日
年月日
老年人随访记录表
行政村：
户主姓名：
老年人姓名：
性别： 婚姻状况：
健康档案号：
身份证号：
本人电话：
现住址：
服务日期
年 月日
服务方式
1门诊 2家庭
村医随访表
mmHg Kg
mg。 mg。 mg。 □不能自理
第二次随 访日期
□高血压
体温 血糖 服药情况：
℃ mmol/L
年 □糖尿病 1、药物名称：
月
2、药物名称：
日
3、药物名称：
□老年人
老年人认知： □可自理
心率 身高
次/分 cm
血压 体重
用法用量：每日 次，每次 用法用量：每日 次，每次 用法用量：每日 次，每次
□轻度依赖 □中度依赖
mmHg Kg
mg。 mg。 mg。 □不能自理
体温
第四次随 访日期
□高血压
血糖
服药情况：
℃ mmol/L
年 □糖尿病 1、药物名称：
月
2、药物名称：
日
3、药物名称：
□老年人
老年人认知： □可自理
心率 身高
次/分 cm
血压 体重
用法用量：每日 次，每次 用法用量：每日 次，每次 用法用量：每日 次，每次
□轻度依赖 □中度依赖mm来自g Kgmg。 mg。 mg。 □不能自理
第三次随 访日期
□高血压
体温 血糖 服药情况：
℃ mmol/L
年 □糖尿病 1、药物名称：
月
2、药物名称：
日
3、药物名称：
□老年人
老年人认知： □可自理
心率 身高
次/分 cm
血压 体重
用法用量：每日 次，每次 用法用量：每日 次，每次 用法用量：每日 次，每次
村级随访登记表
姓名
年龄
体温
第一次随 访日期
□高血压
血糖
服药情况：
℃ mmol/L
年 □糖尿病 1、药物名称：
出院病人随访登记表
随访对象：所有出院后需院外继续治疗、定期复诊的患者均在随访范围内。
重点管理病人、慢性疾病、需要定期复诊的病人及病情康复较慢的病人为重点随访对象, 随访率要求达到80%以上, 其他病人随访率要求20%以上。
首次随访时间：应根据病人病情和治疗需要而定, 治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的病人出院后应随时随访（尽可能在一周内）, 一般需要长期治疗的慢性病人或疾病恢复慢的病人出院2-4周内应随访一次, 此后至少三个月随访一次。
带内固定材料、植入性材料等出院的专科病人应根据实际需要及时给予专科随访。
基本公共卫生慢病随访登记表
高：▁▁▁▁
次/周
糖：▁▁▁▁
次/分
支/天
两/天
分钟/次
/
高□
糖□ /
高：▁▁▁▁ 糖：▁▁▁▁
次/分
支/天
两/天
次/周 分钟/次
/
高□
糖□ /
高：▁▁▁▁ 糖：▁▁▁▁
次/分
支/天
两/天
次/周 分钟/次
/
高□
糖□ /
高：▁▁▁▁
次/周
糖：▁▁▁▁
次/分
支/天
两/天分Biblioteka /次/高□糖□ /
高：▁▁▁▁ 糖：▁▁▁▁
次/分
支/天
两/天
次/周 分钟/次
/
高□
糖□ /
高：▁▁▁▁ 糖：▁▁▁▁
次/分 支/天
两/天
次/周 分钟/次
/
高□
糖□ /
高：▁▁▁▁
次/周
糖：▁▁▁▁
次/分
支/天
两/天
分钟/次
/
高□
糖□ /
高：▁▁▁▁
次/周
糖：▁▁▁▁
次/分
支/天
两/天
分钟/次
/
高□
糖□ /
高：▁▁▁▁ 糖：▁▁▁▁
次/分
支/天
闷 7鼻衄出血不止8四肢发麻 9下肢水肿。糖尿病：1无症状 2多饮 3多食 4多尿 5视力模糊 6感染 7手脚麻木 8下肢浮肿 9 体重明显下降
两/天
次/周 分钟/次
/
填表说明:1.患病情况：在对应疾病“□”打“√”。2.服药情况:未服药.服药:药品名称,规格(每片多少毫克或克,每瓶多少片),服药量(每日几次,
每次多少毫克),是否规律服药,患者服该药开始时间.3.主要症状填代码: 高血压：1无症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4眼花耳鸣 5呼吸困难 6心悸胸
10、疼痛患者随访登记表
不满意或很不满意的原因：
随访日期：年月日
目前疼痛评分：
目前服药情况：
目前爆发痛情况：1.无
2.有(次/天；爆发痛时评分；解救次数次/天；解救药为)
目前不良反应情况：1.恶心2.呕吐3.便秘4.嗜睡5.尿储留
6.其他
出院至今疼痛控制总体情况：1.很满意2.满意3.一般4.不满意
5.很不满意
新疆维吾尔自治区人民医院肿瘤内科疼痛患者随访登记表
编号：
姓名：性别：年龄：病历号：
住址：
电话：
随访日期：年月日
目前疼痛评分：
目前服药情况：
目前爆发痛情况：1.无
2.有(次/天；爆发痛时评分；解救次数次/天；解救药为)
目前不良反应情况：1.恶心2.呕吐3.便秘4.嗜睡5.尿储留
6.其他
出院至今疼痛控制总体情况：1.很满意2.满意3.一般4.不满意
不满意或很不满意的原因：
慢病三种随访登记表
附件重性精神疾病患者随访服务记录表填表说明1.目前症状：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。
2.自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。
自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。
自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。
自知力缺失：患者否认自己有病。
3.患病对家庭社会的影响：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。
若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。
4．实验室检查：记录从上次随访到此次随访期间的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。
7．此次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。
未访到指本次随访阶段因各种情况未能直接或间接访问到患者。
8．是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。
9．用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。
10．康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。
11．下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。
附件2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□填表说明1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检填写居民健康档案的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
日间手术出院后随访登记表
满意 □满 意 □满 意 □满 意 □满 意 □满 意 □
您对日间手术诊疗模式有什么意见和建议
一般 □一 般 □一 般 □一 般 □一 般 □一 般 □
不满意 □不满意 □不满意 □不满意 □不满意 □不满意 □
a
a
a
是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□
嗜睡
是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□
眩晕
是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□
头痛
是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□
体温
正常□ 发热□ 正常□ 发热□ 正常□ 发热□
排泄
是□ 是否携带引流管
否□
未排□ 正常
腹泻□ 通畅□ 不通畅
□颜色正常□ 异常
□ห้องสมุดไป่ตู้
未排□
未排□
正常□
正常□
腹泻□
腹泻□
通畅□ 不通畅□ 通畅□ 不通畅□
颜色正常□ 异常 颜色正常□ 异常
□
□
遵从医嘱服药 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 离院后依从性
遵从活动指导 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□
随访护士签名
满意度调查
你对日间手术模式的就医过程是否满意 你对所接触的医务人员（医、护、麻）的服务态度是否满意 你对医务人员关于您的病情、治疗、风险情况的沟通是否满意 您对医护人员的操作技术是否满意 您对本次手术治疗方案是否满意 您对本次手术治疗结果是否满意
日间手术科随访登记表
病人信息
姓名 入院日 期出院日 期
性别 手术日 期出院诊 断
年龄
住院号
手术科
手术方
室
式病人电
话
术后身体情况
床号 主管医 生亲属电 话
职业暴露随访登记表
职业暴露随访登记表 Document number：NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-1986UT医务人员职业暴露后的监测与随访登记表备注：HIV暴露源的病毒载量水平评估和确定：分为轻、重度和暴露源不明三种类型。
不明暴露源：不能确定暴露源是否为HBV、HCV、梅毒、HIV阳性者。
职业暴露处理原则：(1)及时处理原则。
意外暴露一旦发生，应尽快对暴露部位就近冲洗和消毒，服用抗病毒药物，服药时机是越快越好，一般在1小时内服药的预防性效果较好；(2)报告原则。
报告是为了部门和单位领导了解和分析意外发生原因和后果，以便于对当事人提供医疗和心理支持，并在发生暴露感染HIV情况下，对个人、家庭生活予以救助和提供必要的社会保障；(3)保密原则。
由于HIV感染者可能面临来自各方的歧视和压力，因此，意外暴露发生后，当事人最好只向部门主管和单位主要领导报告，有关知情者应为当事人严格保密，特别是已造成暴露感染的情况下，任何人向外界和无关人员泄露当事人的感染情况；(4)知情同意的原则。
目前使用的预防性抗病毒药物均有一定的毒副作用，且预防效果不是绝对的，只能降低意外暴露后感染HIV的发生率。
因此，抗病毒药物预防性治疗前应告知当事人有关利益和风险，在其知情同意后使用。
四、职业暴露后的处理措施 1、锐器伤伤口紧急处理（1）立即从近心端向远心端将伤口周围血液挤出。
（2）用流动水冲洗2～3分钟。
（3）用75％酒精或％安尔碘消毒伤口，如有必要需作包扎处理。
2、皮肤或粘膜暴露后的处理皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜3、职业暴露危险评估及报告（1）科室医院感染管理负责人（科主任或护士长）首先进行职业暴露的初步评估，并电话报告院感科。
（2）当事人疑HIV职业暴露，由医院感染管理意外事件应急工作组组长报告分管副院长，并组织专家及时评估暴露级别，确定是否需预防性应急用药。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
出院患者随访记录表
姓
名
性
别
年龄
科
室
出院时间
病历号
出院访断
联系电话
主管医师
家庭地址
工作单位
随访方式
电话匚 上门匚
2
随访时间
是否继续随访
是口否口
书面|_|
预约口
被访问人
本人
亲属
□
随访情况记录
随 访 内 容
病人情况］
良好匚|
稳定□
恶化
□பைடு நூலகம்
死亡
:□
满
&意度
非常满意|_|
满意LJ
基本满意□
不满意□
指导意见
病人的建议
或意见
处理情况
附表2
出院患者随访质量考核表
科室
年/月份/
出院人数
督查部门
随访人数
督查者
抽查份数
检查日期
考核内容
扣分
1•随访率
实际随访率》90%,不扣分
实际随访率达到80%-90%扣1分 实际随访率达到70%-80%扣2分 实际随访率达到60%-70%扣3分 实际随访率达＜60%,扣4分
分
2•随访时间
及时
不及时
不扣分 扣1分
分
3•随访态度
好
不扣分
分
差
投诉一次扣分，达顶扣1分
4•随访真实
性
每抽到一个未随访的扣分；未随访到达抽样人数的
50%则扣2分
分
5.记录本情
况
共计缺项
个
每缺一项扣分，达顶扣2分
分
总分
分