管理式医疗(Managed Care)的概述
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Western clinic 解决林区工人的医疗问题， 每月每人保费0.5美元
•1929年
Oklahoma
Dr.Michael Shadid 在农民中集资新建医院 （每股50美元），集资者享受医疗费打折。 曾因此吃官司，二十年后胜诉。
•1930年
Texas 等
Blue Cross、Blue Shield解决当地教师的住 院医疗问题，以后扩展到其他行业。
而保险人不是； •医疗服务的信息不对称性使提
被保人
合同
保费
保险人
供者成为绝对的主导者。
三、管理式医疗的概念（2/2）
•HMO≠Managed Care ≠Managed Care 技术 Managed Care是一种医疗保险的运作模式 •是一种集医疗服务和经费管理为一体的医疗保险模式 •关键－－保险人直接参与医疗服务体系的管理，通过保险人与提供者 的协调，改变医疗服务的使用方式。
（一）EPOs （三）EPOs（Exclusive Provider Organizations）
•是PPOs的极端形式； •参保人到网络外的医生处看病，费用全部自担。
（四）POS（Point of Service Plans）
•是HMO和PPO的杂交体； •参保者在签约医生中挑选一名初级医生为自己服务，并由其负责转诊； •到自己的医生处看病不必付费，也不用理赔； •找别的医生看病需先付费，然后找保险人理赔，但自付比例高。
•多种MC组织的重构，融合，分界不清 •注重对医疗费用的控制 •不少经营MC的公司成了上市公司 •实施三大革新： a. b. c. 医师和医疗合作组织与HMO谈判 特种医疗项目合作网络形成： 如精神科、骨科、牙科 计算机信息管理系统扮演至关重要的角色
管理式医疗已经成为美国健康险的主要经营模式
三种经营模式的医疗保险市场份额变化 1993 1996 1999 20百度文库2
按日给付（Per diem）:
– 含 义：参保人看病后，按合同约定的固定金额，根据住院天数或门诊次数
得到保险人的赔付。超出部分由参保人自付。 – 针对情况：住院、门诊
–
–
优
缺
点：对参保人过度使用医疗费用的约束较大，管理简单。
点：保障低；对提供者的约束不明显。
五、管理式医疗的医疗费用控制手段（4/6）
二、管理式医疗的发展过程(4/4）
未来发展
– – 公共和私营系统的积极互动 如HMO承办政府的医疗保障项目，政府提供法律和政策支持 医疗服务质量的重要性 + 如何评估、监控 + 如何保证和提高
– 保障项目取舍的技术评估 + 哪些项目应纳入保障
+ 哪些项目应退出保障
小结
管理式医疗从发生到发展经历了巨大的变迁：
•四个要素： 1. 2.
3. 4.
提供者选择（有明确的标准）；
将其组织起来为被保险人提供服务；
按规定保证服务质量； 有效的费用管理。
四、管理式医疗的运作模式（1/5）
（一）HMO：是医疗保障和医疗服务提供的混合体 有三种形式：
团体模式：
医师团体 服务 费用 协议 •参保人向HMO缴保费； •HMO与医师团体或医院签约， 确定医疗服务价格，并将一定 比例保费拨给医师团体； 参保人
合同
保费
HMO
•参保人从签约医师处得到服务。
四、管理式医疗的运作模式（2/5）
雇员模式：
HMO 工资
• 医师是HMO的雇员，从HMO领取工资； 保费 参保人 服务
• 参保人向HMO交保费；
• 参保人从HMO的医师处得到服务； • 省却了理赔环节。
医师
四、管理式医疗的运作模式（3/5）
网络模式：
功能的变迁：
低收入人群 医疗服务 提供稳定医 疗保障
医疗费用 控制
医疗保险 商业化经 营
举办人的变迁： 少数诊所和
医生
医院和医 师团体
独立的机 构
举办实体 的多样化
三、管理式医疗的概念（1/2）
传统健康险经营模式中保险人处于先天的弱势地位
提供者 服务
•第三方付费； •被保人与提供者是利益共同体，
医疗费
五、管理式医疗的医疗费用控制手段（5/6）
（二）对Providers的管理
• 合同 • 折扣价 • 根据表现决定是否续约 • 费用激励机制
（二）医疗管理机制
• 共同确定治疗方案 • 长期和综合病例的同期管理 • 帮助提高医生水平
五、管理式医疗的医疗费用控制手段（6/6）
（ 四）信息系统服务
• 提供大量医学进展信息，远程诊断 • 电子信息交换：财务往来 • 医疗费用监测 • 电子档案系统
二、管理式医疗的发展过程（1/4）
初期
时间
•1930年－1940年
主要作用：更多的人享受稳定的医疗保障
地点
各地
事件
•Kaiser:水利工程、造船厂员工的医疗保障 •Group Health Association
住房贷款人群的医疗保障
•HIP 纽约市民
早期的HMO多以医疗提供者为举办主体。 后期出现了独立的HMO，与医疗提供者是合同关系。
•举办人：保险公司，大企业的自保组织或医疗服务提供者团体；
•目的：以较低的费用得到好的医疗服务； •与HMO的主要区别： – 财务风险仍在保险人一方； – 病人可以到网络外的提供者处治疗，但自付费用大。 •运作模式：根据标准挑选提供者 提供服务 签约 以优惠价格和规定质量
四、管理式医疗的运作模式（5/5）
参保人 服务 保费 费用 合同 医师团体 服务 协议 费用 保费 参保人 HMO 合同 合同 协议 协议 费用 保费 医师团体 服务 医师团体
•原理与团体模式一样；
•HMO与多个医师团体
签定协议，向不同参保 人群提供医疗保障。
参保人
四、管理式医疗的运作模式（4/5）
（二）PPOs
•70年代末80年代初出现； •发展迅速,到94年已有1687个机构，现在参保人数量已超过HMO；
二、管理式医疗的发展过程（2/4）
成长期
– – – – 标 时 志：联邦HMO法案的颁布 间：1970年－1985年
主要作用：医疗费用控制 主要现象：a. 大量HMO产生
b.
c. d.
出现了Managed Care 的其他组织（PPO、POS等）
甚至政府的医疗保障项目Medicare和Mediaid也采用Managed Care
管理式医疗（Managed Care）概述
张剑敏
2004.12
北京
主要内容
一、管理式医疗的起源
二、管理式医疗的发展过程
三、管理式医疗的概念
四、管理式医疗的运作方式
五、管理式医疗的费用控制技术
一、管理式医疗的起源
萌芽期
时间
•1910年
主要作用：解决低收入人群医疗服务问题
地点
Washington
事件
–
商业化倾向加剧，放开了如下限制，社区费率不与个人或团体的 健康状况挂钩，不得以健康原因拒保。 HMO ACT的要点 a. b. c. 成立新的HMO或扩大规模可申请项目经费或贷款 联邦审批合格的HMO不受州法的限制 双重选择条款：大于25人企业的雇主除为雇员提供补偿型医疗保 障外，还需提供两种HMO保障中的一种（95年废止）。
按病种给付（Diagnosis Related Group）:
– 含 义：将疾病根据其治疗难度和花费大小，分为若干组群，每个组群制定
相应的赔付金额。参保人一旦被明确疾病诊断，保险人就向提供者支 付相应的费用，而不管治疗实际花费多少。 – – – 针对情况：医院、专科医生 优 缺 点：赔付与疾病挂钩，保障力度较合理。对提供者约束较大。 点：标准制定难度大，医师会有意加重疾病诊断。
（五）初级保健医生管理 （六）转诊制度
小结
•除这四种模式外，还有不少其他模式； •各种运作模式间相互借鉴，分界愈来愈模糊； •医疗服务提供者与保险人逐渐融合； •Managed Care 逐渐从一个医疗提供系统演变成一个医疗保险系统。
五、管理式医疗的费用控制手段（1/6）
（一）医疗费支付方式：采取合适的支付方式，对于控制 医疗服务过度提供至关重要 按人头包干（Capitation）:
– 含 义：保险人按参保人数量，将一定比例保费预先支付给提供者，看病时
不再收费
– – – – 适用情况：初级保健医生 优 缺 点：充分发挥提供者控制医疗费用的积极性 点：医生为节省费用而造成医疗服务提供不足
缺点克服办法：病人来年有重新挑选医生的权利，医生为稳定病人数量，必须 注意服务质量和病人满意度。
传统模式
HMO
PPO + POS
注：传统模式
医疗费用报销模式 HMO ——健康维护组织，管理式医疗的早期形式 PPO + POS ——医疗服务提供者优先选择组织和定点提供者服务组织， 管理式医疗的后期形式
管理式医疗曾经有效控制了健康险保费的增长
美国健康险保费增长率与物价上涨率的比较
保费增长率
消费者物价指数
二、管理式医疗的发展过程（3/4）
成熟期
– – 时 间：1985年－
主要作用：医疗保险的商业化经营模式
–
主要现象：
•实施MC的组织大量涌现，覆盖人群大增，1996年－1.1亿 2002—近2亿 •注重对医疗服务质量的控制
（National Committee for Quality Assurance－NCQA,1991）
五、管理式医疗的医疗费用控制手段（2/6）
按项目收费（Fee for Service）：
– 含 义：每项服务都有明确收费标准（但对参保人有折扣优惠），参保人看
病后，凭帐单找保险人索赔，或由提供者与保险人结帐。 – – 适用情况：专科医生 优 点：明码实价，参保人心理感受好
–
缺
点：费用控制作用小
五、管理式医疗的医疗费用控制手段（3/6）
•1929年
Oklahoma
Dr.Michael Shadid 在农民中集资新建医院 （每股50美元），集资者享受医疗费打折。 曾因此吃官司，二十年后胜诉。
•1930年
Texas 等
Blue Cross、Blue Shield解决当地教师的住 院医疗问题，以后扩展到其他行业。
而保险人不是； •医疗服务的信息不对称性使提
被保人
合同
保费
保险人
供者成为绝对的主导者。
三、管理式医疗的概念（2/2）
•HMO≠Managed Care ≠Managed Care 技术 Managed Care是一种医疗保险的运作模式 •是一种集医疗服务和经费管理为一体的医疗保险模式 •关键－－保险人直接参与医疗服务体系的管理，通过保险人与提供者 的协调，改变医疗服务的使用方式。
（一）EPOs （三）EPOs（Exclusive Provider Organizations）
•是PPOs的极端形式； •参保人到网络外的医生处看病，费用全部自担。
（四）POS（Point of Service Plans）
•是HMO和PPO的杂交体； •参保者在签约医生中挑选一名初级医生为自己服务，并由其负责转诊； •到自己的医生处看病不必付费，也不用理赔； •找别的医生看病需先付费，然后找保险人理赔，但自付比例高。
•多种MC组织的重构，融合，分界不清 •注重对医疗费用的控制 •不少经营MC的公司成了上市公司 •实施三大革新： a. b. c. 医师和医疗合作组织与HMO谈判 特种医疗项目合作网络形成： 如精神科、骨科、牙科 计算机信息管理系统扮演至关重要的角色
管理式医疗已经成为美国健康险的主要经营模式
三种经营模式的医疗保险市场份额变化 1993 1996 1999 20百度文库2
按日给付（Per diem）:
– 含 义：参保人看病后，按合同约定的固定金额，根据住院天数或门诊次数
得到保险人的赔付。超出部分由参保人自付。 – 针对情况：住院、门诊
–
–
优
缺
点：对参保人过度使用医疗费用的约束较大，管理简单。
点：保障低；对提供者的约束不明显。
五、管理式医疗的医疗费用控制手段（4/6）
二、管理式医疗的发展过程(4/4）
未来发展
– – 公共和私营系统的积极互动 如HMO承办政府的医疗保障项目，政府提供法律和政策支持 医疗服务质量的重要性 + 如何评估、监控 + 如何保证和提高
– 保障项目取舍的技术评估 + 哪些项目应纳入保障
+ 哪些项目应退出保障
小结
管理式医疗从发生到发展经历了巨大的变迁：
•四个要素： 1. 2.
3. 4.
提供者选择（有明确的标准）；
将其组织起来为被保险人提供服务；
按规定保证服务质量； 有效的费用管理。
四、管理式医疗的运作模式（1/5）
（一）HMO：是医疗保障和医疗服务提供的混合体 有三种形式：
团体模式：
医师团体 服务 费用 协议 •参保人向HMO缴保费； •HMO与医师团体或医院签约， 确定医疗服务价格，并将一定 比例保费拨给医师团体； 参保人
合同
保费
HMO
•参保人从签约医师处得到服务。
四、管理式医疗的运作模式（2/5）
雇员模式：
HMO 工资
• 医师是HMO的雇员，从HMO领取工资； 保费 参保人 服务
• 参保人向HMO交保费；
• 参保人从HMO的医师处得到服务； • 省却了理赔环节。
医师
四、管理式医疗的运作模式（3/5）
网络模式：
功能的变迁：
低收入人群 医疗服务 提供稳定医 疗保障
医疗费用 控制
医疗保险 商业化经 营
举办人的变迁： 少数诊所和
医生
医院和医 师团体
独立的机 构
举办实体 的多样化
三、管理式医疗的概念（1/2）
传统健康险经营模式中保险人处于先天的弱势地位
提供者 服务
•第三方付费； •被保人与提供者是利益共同体，
医疗费
五、管理式医疗的医疗费用控制手段（5/6）
（二）对Providers的管理
• 合同 • 折扣价 • 根据表现决定是否续约 • 费用激励机制
（二）医疗管理机制
• 共同确定治疗方案 • 长期和综合病例的同期管理 • 帮助提高医生水平
五、管理式医疗的医疗费用控制手段（6/6）
（ 四）信息系统服务
• 提供大量医学进展信息，远程诊断 • 电子信息交换：财务往来 • 医疗费用监测 • 电子档案系统
二、管理式医疗的发展过程（1/4）
初期
时间
•1930年－1940年
主要作用：更多的人享受稳定的医疗保障
地点
各地
事件
•Kaiser:水利工程、造船厂员工的医疗保障 •Group Health Association
住房贷款人群的医疗保障
•HIP 纽约市民
早期的HMO多以医疗提供者为举办主体。 后期出现了独立的HMO，与医疗提供者是合同关系。
•举办人：保险公司，大企业的自保组织或医疗服务提供者团体；
•目的：以较低的费用得到好的医疗服务； •与HMO的主要区别： – 财务风险仍在保险人一方； – 病人可以到网络外的提供者处治疗，但自付费用大。 •运作模式：根据标准挑选提供者 提供服务 签约 以优惠价格和规定质量
四、管理式医疗的运作模式（5/5）
参保人 服务 保费 费用 合同 医师团体 服务 协议 费用 保费 参保人 HMO 合同 合同 协议 协议 费用 保费 医师团体 服务 医师团体
•原理与团体模式一样；
•HMO与多个医师团体
签定协议，向不同参保 人群提供医疗保障。
参保人
四、管理式医疗的运作模式（4/5）
（二）PPOs
•70年代末80年代初出现； •发展迅速,到94年已有1687个机构，现在参保人数量已超过HMO；
二、管理式医疗的发展过程（2/4）
成长期
– – – – 标 时 志：联邦HMO法案的颁布 间：1970年－1985年
主要作用：医疗费用控制 主要现象：a. 大量HMO产生
b.
c. d.
出现了Managed Care 的其他组织（PPO、POS等）
甚至政府的医疗保障项目Medicare和Mediaid也采用Managed Care
管理式医疗（Managed Care）概述
张剑敏
2004.12
北京
主要内容
一、管理式医疗的起源
二、管理式医疗的发展过程
三、管理式医疗的概念
四、管理式医疗的运作方式
五、管理式医疗的费用控制技术
一、管理式医疗的起源
萌芽期
时间
•1910年
主要作用：解决低收入人群医疗服务问题
地点
Washington
事件
–
商业化倾向加剧，放开了如下限制，社区费率不与个人或团体的 健康状况挂钩，不得以健康原因拒保。 HMO ACT的要点 a. b. c. 成立新的HMO或扩大规模可申请项目经费或贷款 联邦审批合格的HMO不受州法的限制 双重选择条款：大于25人企业的雇主除为雇员提供补偿型医疗保 障外，还需提供两种HMO保障中的一种（95年废止）。
按病种给付（Diagnosis Related Group）:
– 含 义：将疾病根据其治疗难度和花费大小，分为若干组群，每个组群制定
相应的赔付金额。参保人一旦被明确疾病诊断，保险人就向提供者支 付相应的费用，而不管治疗实际花费多少。 – – – 针对情况：医院、专科医生 优 缺 点：赔付与疾病挂钩，保障力度较合理。对提供者约束较大。 点：标准制定难度大，医师会有意加重疾病诊断。
（五）初级保健医生管理 （六）转诊制度
小结
•除这四种模式外，还有不少其他模式； •各种运作模式间相互借鉴，分界愈来愈模糊； •医疗服务提供者与保险人逐渐融合； •Managed Care 逐渐从一个医疗提供系统演变成一个医疗保险系统。
五、管理式医疗的费用控制手段（1/6）
（一）医疗费支付方式：采取合适的支付方式，对于控制 医疗服务过度提供至关重要 按人头包干（Capitation）:
– 含 义：保险人按参保人数量，将一定比例保费预先支付给提供者，看病时
不再收费
– – – – 适用情况：初级保健医生 优 缺 点：充分发挥提供者控制医疗费用的积极性 点：医生为节省费用而造成医疗服务提供不足
缺点克服办法：病人来年有重新挑选医生的权利，医生为稳定病人数量，必须 注意服务质量和病人满意度。
传统模式
HMO
PPO + POS
注：传统模式
医疗费用报销模式 HMO ——健康维护组织，管理式医疗的早期形式 PPO + POS ——医疗服务提供者优先选择组织和定点提供者服务组织， 管理式医疗的后期形式
管理式医疗曾经有效控制了健康险保费的增长
美国健康险保费增长率与物价上涨率的比较
保费增长率
消费者物价指数
二、管理式医疗的发展过程（3/4）
成熟期
– – 时 间：1985年－
主要作用：医疗保险的商业化经营模式
–
主要现象：
•实施MC的组织大量涌现，覆盖人群大增，1996年－1.1亿 2002—近2亿 •注重对医疗服务质量的控制
（National Committee for Quality Assurance－NCQA,1991）
五、管理式医疗的医疗费用控制手段（2/6）
按项目收费（Fee for Service）：
– 含 义：每项服务都有明确收费标准（但对参保人有折扣优惠），参保人看
病后，凭帐单找保险人索赔，或由提供者与保险人结帐。 – – 适用情况：专科医生 优 点：明码实价，参保人心理感受好
–
缺
点：费用控制作用小
五、管理式医疗的医疗费用控制手段（3/6）