血液透析的“残余综合征” 、残余肾功能的保护、 HD导管相关感染(HCRI)的处理与预防、继发性甲旁亢的防治

• HD患者死亡原因大多是心、脑血管疾病。 其中心血管疾病占42。7%
• AGEs、同型半胱氨酸增高是心血管疾病的 危险因素。
• IL-1、 IL-6、 IL-10等积累导致全身慢性炎 症
• B2-MG积累导致淀粉样变、腕管综合征 • PTH积累导致肾性骨病和异位钙化。 • 肾素积累导致顽固性高血压及皮肤搔痒
的速度也远远抵于小分子物质如SCr、BUN。
吸附技术的优点
• MarionD报道：吸附30个循环后B2-MG可下降 99%，其他细胞因子也明显↓
• Winchester：吸附器可清除某些高通量HD也无法 清除的细胞因子如IL-6、IL-10、IL-18和TNFa等。 瘦素分子量16000与营养不良、高血压、胰岛素 抵抗有关，普通HD不能清除，高通量HD可部分 清除，而吸附效果最佳。
• 血液透析的心脑血管相关危险因素并不是： 吸烟、性别、年龄、高脂血症、肥胖。
• ２００７年提出是：炎症、营养不良、氧 化应激、内皮功能异常和高血压。
二、现行血液净化技术的局限性
• 1、对中分子物质清除差。 • 2、传统的高通量HD对清除中分子物质能
力有限： • 即使有效的前稀释60L，清除B2-MG、甲酚
• “多宁”可吸附肠道再分泌的有毒物质， 阻止有毒物质重复吸收，减少有毒物质对 脏器的损伤，防止合并症。
“多宁”用法用量:
• 口服,0.3g/片,成人一次6~10片,一日3次. • 儿童一次1~2片,一日3次.
HD导管相关感染(HCRI)的处理与预防
• 据统计近30%的患者在应用中心静脉导管的过程 发生菌血症和败血症事件,随后出现与长期并发症 和死亡率相关的风险.
清除作用。
⒛
• 对同型半胱氨酸清除达43.8%。
• 降低了瘦素改善了营养不良。
• 降低iPTH，是对继发性甲旁亢的治疗措施之一
对残余肾功能的保护的新认识
• 目前发现如果要想使病人生存期延长,认为对 残余肾功能的保护太重要了。例如
• 即使健康肾组织只有GFR1ml/min时,它也 有每周10L水的清除，残肾有利于液体的控 制，可增加KT/V0.25,如果GFR只有 0.5ml/min或如果尿量只有250ml/日其死亡的 相对危险性可下降10%.
• 超纯净水的HD,组织相溶性好的血透器, • 干体重的控制、ACEI/ARB的应用（50岁以上注
意有20%缺血性肾病） • 避免肾毒性药物的应用、及造影剂的使用 • 避免感染。 • 血压的控制非常重要，避免HD过程中的低血压 • 利尿剂的使用 • 避免高钙、高磷、高的PTH。 • 使用吸附剂吸附尿毒症毒素、高磷和纠正脂质紊
乱等。
新型吸附剂药用碳片
• 是一种新型炭化高分子材料药物是将高分 子材料经无氧高温(110度)炭化再经活化而 成的新型吸附剂.
• 其具有发达的孔隙结构与巨大的比表面积,
每克药用碳可有1000-14000M2的比标面积
故有高度的吸附力,电镜观察可分为
• 微孔、 的↓
中孔、 大孔。
↓
↓
孔径小于20埃，２０－５００埃，＞５００
“多宁”药用炭原料来源
椰壳 －－－ 活性质量最佳 表面积最大
“多宁”药理作用：
• 本品有丰富的孔隙，能吸附体内多种刺激 物质，以及肠道内异常发酵气体。
• 吸附肌酐、尿酸、脂肪族胺、D-氨基酸、 甲基胍、马尿酸、盐及吲哚类和酚类及中 分子等有毒物质，顺肠道排出体外，降低 毒性物质在血液中的浓度。
“多宁”作用及用途:
• HCRI的感染是继心血管后第二位最常导致死亡的 原因.感染死亡是菌血症所导致.
• 椐报道导管植入后6个月, HCRI菌血症 的发生率 高达48%,每年有近30%患者发生一次以上败血症 或菌血症.有三分子一的患者使用导管长达90天或 更长时间.
• 结论:是一种欠佳的医疗实践模式,指南指出:尽量 不要使用CVC,最好使用更为持久的血管通路.
• 以上说明1.对水的清除及死亡的危险2.对B2 微球蛋白的清除3.对营养不良的发生4.对 EPO的使用剂量5.对Ca、P代谢的影响
• 只要病人有1%的残余肾功能我们就应用 100%的努力去保护。
如何保护残余肾功能：
• 尽早血液净化治疗GFR<15ml/min主张首选 CAPD,避免过度超滤.目前认为CAPD的疗效2年 之内明显优于HD
• 缺点：对水和电解质无法清除，易饱和。
• 因此组合型人工肾(HD+HP)相结合可做到优势互 补
HD+HP具体应用
• 常规定期应用可提高尿毒症患者的生活质量。
• 其加强了对B2Mபைடு நூலகம்的清除防止淀粉样变。
• 增加了炎症因子清除改善了微炎症状态，对系统
性炎症反应综合征的IL-1 IL-10、IL-18和TNFa有
• 吸附药,用于腹泻及胃肠胀气,还用于各种原因 引起的急慢性肾功能衰竭,尿毒症,
• “多宁”吸附尿酸、治疗高尿酸血症、痛风.
• 吸附肠道内尿酸 • 减少尿酸在肠内的吸收 • 减少别嘌呤醇痛风利仙药物剂量 • 减少对肝肾的损伤
“多宁”用于多种中毒解救
• 临床采用“多宁”胃肠道反复灌洗，在清 除残存在肠道的有毒物质后，可起到肠道 透析的作用。
血液透析的“残余综合征” 、
残余肾功能的保护、 HD导管相关
感染(HCRI)的处理与预防、继发性 甲旁亢的防治
• 一、现行的血液透析问题“残余综合征”
• 尽管HD已经开展了60余年但存活率仍很 低，生存质量差。
• 接受HD患者出现的新问题被命名为“残 余综合症”包括一些尿毒症症状如β2微球 蛋白、甲状旁腺激素、瘦素、肌球蛋白、 糖基化终末产物、蛋白氧化产物、
• 以及细胞外液容量的波动及生物不相容的 物质产生、残余的无机离子分布异常包括 酸血症和高磷血症。
日本血液透析现状
• 全日本2006年统计有26.4万HD病人, • 目前是2070人/100万人,是1/480, • 每年有3.6万新透析病人,有2.4万人死亡,大约新增
加1万人左右, • HD病人中70-75岁最多见,平均年龄64.4岁 • HD一年生存率86%,5年60%,10年40多, • 10-20年生存率减少的原因是老龄化65-85岁了. • 最长的39年,30年以上的有30人左右. • 每次HD费用是2万2千五百多元.