猝死.ppt11

床CPCR 的对象。
抢 救 对 象
猝死者(Sudden Death)
阻止“提早”出现的突然死亡；
挽救“不该”凋谢的健康生命；
各种疾病的终末期除外。
一、“生存链”是提高CPCR成功率的唯一途 径
• • • • 尽早呼救并到达患者身旁。 尽早进行徒手CPR。 尽早进行电击除颤。 尽早进行高级生命支持。
诊断 ？处理？
1、缺血缺氧性脑病； 2、急性阑尾炎； 3、腹腔引流术后。
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治疗上：
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五、胸外按压需「有效」
每次按压后胸廓充分回弹，施救者必须避免在 按压间隙倚靠在患者胸上； 为了提高按压效率，减少按压中断十分必要， 更新版指南提出胸外按压在整体心肺复苏中的目标 比例至少为 60%。
六、 瘾君子的福音
若患者有疑似生命危险、或与阿片类药物相关 的紧急情况，应给与纳洛酮。瘾君子的福音！对于 已知或疑似阿片类药物成瘾的患者，如果无反应且 呼吸正常，但有脉搏，可由经过正规培训的非专业 施救者和 BLS 施救者给与肌肉注射或鼻内给予纳 洛酮。
+完整的心肺复苏后处理（2015指南）
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心肺复苏愈后关键是什么? – 时间
心搏骤停的严重后果以秒计算 ● 10秒—意识丧失，突然倒地。 ● 30秒—全身抽搐。 ● 60秒—自主呼吸逐渐停止。 ● 3分钟—开始出现脑水肿。 ● 6分钟—开始出现脑细胞死亡。 ● 8分钟—“脑死亡”“植物状态”。
猝死
王锡富 上饶市人民医院
病例一
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XX，男性，18岁 ，发现神志不清、大动脉搏动消 失、呼吸停止10分钟于2016.04.29，07:13入我院 急诊科。 • 现病史：患者因连续72小时上网后出现神志不清于 2015.04.27送入我院住院诊疗，入院时已恢复正常， 行多项检查无明显异常，为明确诊断行动态脑电图 检查，由于患者嫌病房吵闹，与其母外出住宾馆， 29日6时50余，其母发现患者神志不清、呼吸呈点 头样、大动脉搏动消失，即呼叫120后转我院。 • 既往史：既往体健，否认其他急慢性疾病，有长期 上网不良嗜好。
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自主循环恢复(ROSC)后，经常会发生心血管功能 和血流动力学的紊乱，常见有：低血容量休克、 心原性休克和与全身炎性反应综合征(SIRS)相关 的血管扩张性休克。 多种致病因素均可导致复苏后综合征的发生：如 无再灌注、再灌注损伤、缺血后代谢产物引起的 脑中毒及 凝血障碍。 自主循环恢复后，是否会发生复苏后综合征的病 理变化，还取决于组织器官的缺血程度和缺血时 间。
我国学者很早也比较了“A-B-C”和“C-A-B” 两种 CPR流程抢救心脏骤停（cardiac arrest, CA）病人的效果， 发现“C-A-B” 的自主循环恢复（restoration of spontaneous circulation, ROSC）率更高[2],[3]。但国内 却没有对其进行大样本随机对照研究（RCT）。
病例一、
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立即胸外心脏按压 球囊面罩加压给养 生命体征的监护，建立静脉通路 气管插管 呼吸机辅助呼吸 冰帽 药物治疗 通知病情危重，转ICU进一步治疗 一周后气管切开，转外院行高压氧治疗。。。。。。
病例二
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四、标准胸外按压
近年来，快速有力不间断胸外按压的重要意义已 经被提到前所未有的高度。维持一定的冠脉灌注压 （15 mmHg以上） 对ROSC是至关重要的。有效按 压使心输出量和冠脉灌注压升高，改善氧代谢。
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• CA病因的治疗
引起或促进CA的急性病变在CPR后常持续存 在着，如ACS、肺疾病、出血、脓毒症、中毒等。 如不及时诊断和处理，病情将复杂化，甚至再次 CA。
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2010 年的指南规定胸外按压的下限：频率 ≥ 100 次 / 分、深度 ≥ 5 厘米。临床上普遍存在按压过度的 问题，如胸骨和肋骨骨折，同时，施救者也会消耗大 量体力，无法保证接下去的按压质量。新的指南提出 高质量的心肺复苏，应该有足够的速率和按压幅度： 按压速率为 100 - 120 次 / 分钟；幅度至少是 5 厘米， 不超过 6 厘米。 对于儿童(包括婴儿[小于一岁]至青春期开始的儿 童)，按压深度胸部前后径的三分之一，大约相当于婴 儿4厘米，儿童5厘米。
心肺复苏后的最佳反应
心肺复苏后最好的情况是患者恢复清醒状态， 有知觉和自主呼吸，但仍需进行监护和提供足够 的氧供。包括建立静脉通路，以静滴葡萄糖液为 好。
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ROSC后机体将出现一个复杂的病理生理状 态，2008年国际复苏联合会等5个学术组织将其 命名为“CA后综合征”。 病人出现ROSC只是CA后救治的开始而非终极 目标，为了提高出院存活率和争取神经功能预后 完好，需要多专科的综合治疗。
治疗上：
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8月19日为促进肠道功能恢复，予以甘油灌肠剂纳 肛；予以脂肪乳行肠外营养支持；考虑患者对甘露 醇似乎不敏感，故间断予以速尿。 8月20日查体肠鸣音活跃，给予肠道营养(等糖胃管 滴入，后予以百普力肠内高营养）；纤维蛋白原高， 凝血时间缩短，予以低分子肝素钙抗凝治疗。
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自主循环恢复后，患者可能在相当长的一段时间 内始终处于昏迷状态。 呼吸机辅助呼吸治疗十分必要。 血流动力学处于不稳定状态，需要维持好的血压 低氧血症和低血压可加速脑损伤 多数心跳骤停导致的酸血症可以自然缓解，而无 须缓冲液的治疗。
●强调“黄金8分钟”
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分 分 秒 秒
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二、快速反应，团队协作
•施救者应同时进行几个步骤，如同时检查呼吸和脉搏， 以缩短开始首次按压的时间； •由多名施救者形成综合小组，同时完成多个步骤和评 估（分别由施救者实施急救反应系统；胸外按压、进 行通气或取得球囊面罩进行人工呼吸、除颤器到位同 时进行）
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三、先电击 or 先按压
2010 年的指南中，在 AED 就绪 时，应先进行 1.5 - 3 分钟的 CPR, 然后再除颤。最新版则提出：当施 救者可以立即取得 AED 时，对于成 人心脏骤停患者，应尽快使用除颤 器；若不能立刻取得 AED，应该在 他人前往获取以及转变 AED 的时候 开始心肺复苏，在设备提供后尽快 尝试进行除颤。
1、继续给予呼吸机辅助呼吸，加强气道湿化，监测 血氧饱和度、血气分析； 2、继续给予甘露醇脱水降颅压、地塞米松减轻脑水 肿，以及依达拉奉清除氧自由基等； 3、予电冰毯、电冰帽进行亚低温治疗，并使用咪达 唑仑及冬眠1号等降低脑组织代谢。 4. 予以头孢替安加奥硝唑抗感染； 5、给予兰索拉唑抑酸，氨基酸等营养支持，维持内 环境稳定。
• 肾上腺素已用于CA有近50年历史，但受到质疑，但目前 仍为CA的首选药物。 • 如持续性VF或室速，在除颤和应用肾上腺素、血管升压 素无效时，可考虑使用胺碘酮。CPR时胺碘酮原液快速静 注可以减少除颤次数和除颤能量[6]。 • 有学者发现氨茶碱与肾上腺素或/和血管升压素联合应用 比单用标准剂量肾上腺素更能提高ROSC率[8、9]。肾上腺 素与氨茶碱均可导致心脏过度收缩致舒张障碍，即“石头 心”现象，可能是复苏失败的原因之一，两者合用似有相 互抵消的作用
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查体：T:36.3℃ P:84次/分 R:14次/分 （经口插管，控制呼吸） BP:131/87 mmHg，深昏 迷。全身皮肤未见黄染，未见皮疹、出血点、蜘蛛 痣、肝掌。眼睑未见浮肿，眼结膜无水肿，巩膜未 见黄染，双侧瞳孔等大，直径约4.0mm，对光反应存 在；颈软，颈静脉未见怒张；心肺未见异常；腹平 软，肠鸣音2次/分；双下肢未见浮肿；角膜反射、 肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、腹壁 反射、膝反射、跟腱反射消失，霍夫曼征、巴氏征 未引出。
七、药物的使用
2010 年版指南认为一剂静脉推注的 40 单位加 压素可替代第一或第二剂肾上腺素治疗心脏骤停。 而新版则指出，联合使用加压素和肾上腺素，相比 使用标准剂量的肾上腺素在治疗心脏骤停时没有优 势。给与加压素相对使用肾上腺素也没有优势，因 此，加压素已被新版指南「除名」。
七、药物的使用
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这种病人在急诊科常见 怎么办 有没有希望 预后会怎么样
两个概念
心跳骤停一般指各种原因引起的心脏意外地停 搏。该病人面临着临床死亡，是临床CPCR 的 对象。 心跳停止一般指恶性肿瘤晚期、恶液质、不可 逆性疾病晚期或高龄衰老等引起的可预见的心 脏停搏。该病人面临的是生物死亡，不属于临
胸外心脏按压要点
部位：胸骨中线中下1/3交界处。
最好采用跪姿，双膝平病人肩部。 双臂绷直，肘关节不得弯曲。
双臂形成一直线，与患者胸部垂直，用上半身 重量垂直往下压。 下压和放松时间为1:1。
两手的手指均应翘起，不接触病人胸壁 为保证每次按压后使胸廓充分回弹，施救者在 按压间隙，双手应离开患者胸壁。
八、关于一些治疗
所有在心脏骤停后恢复自主循环的昏迷，即对 语言指令缺乏有意义的反应的成年患者，都应采用 目标温度管理(TTM)，选定在32到36度之间，并至 少维持24小时。 患者若在急诊科出现ST段抬高心肌梗死 (STEMI)，而医院不能进行冠脉介入治疗(PCI)，应 立即转移到PCI中心，而不应在最初globalintelligence. com – page 11
复苏的成功率与开始CPCR的时间密切相关： 心搏骤停后CPCR开始的时间 CPCR成功率 1分钟内 ＞90％ 4分钟内 60％ 6分钟内 40％ 8分钟内 20％ 10分钟内 0％
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涂某某，男性，45岁 ，心肺复苏术后14小时于 2012.08.18 01:30入院。 • 现病史：患者缘于2012.08.15晚上7点多开始出现 脐周疼痛不适，伴有恶心无呕吐，2012.08.17凌晨 出现右下腹疼痛加剧，遂就诊于当地医院，诊断为 急性阑尾炎。并于08.17上午10:30硬膜外麻醉后开 始手术，术中患者突然出现呼吸急促，血压下降， 并出现心跳停止（家属诉2分钟），后经积极抢救， 患者心跳、血压恢复。遂停止手术，并留置腹腔引 流管。术后患者一直昏迷不醒，而转我院。 • 既往史：既往体健，否认其他急慢性疾病。