心梗的心电图定位诊断

V1~V3导联ST段抬高多见于LAD闭塞致前壁急性心肌梗死，
但亦可见于右冠脉近端闭塞引起大面积右室急性心肌梗死。
鉴别要点： ① V1~V3导联ST段抬高幅度逐次减低 ②多无前壁急性心肌梗死的QRS波改变 ③有急性右室和下壁心肌梗死的心电图和临床表现 ④冠状动脉造影示RCA近端闭塞，LAD正常。
前室间隔右侧由LAD第一间隔支和RCA圆锥支双重供血，当 圆锥支较大保证了该区供血，V1导联可无ST段抬高;反之ST 段抬高预示圆锥支较小未能达到该区。
①II与III导联ST段抬高: STIII/STII >1(伴I导联ST压低)多为RCA病变；STIII/STII≤1，多为LCX 病变。 因RCA近端致右室急性心肌梗死，使反映右下电活动的STIII抬高 明显，其抬高的程度与右室受累的程度和范围相关。 ②侧壁I、aVL导联ST段: 在下壁急性心肌梗死中I ,aVL导联ST段下移多见于RCA闭塞， 而I ,aVL导联ST段无下移或抬高者，多见于LCX闭塞
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冠状动脉供血范围
左室的血液供应 前间壁、前壁—LAD 前侧壁—LAD（对角支）和LCX（钝缘支） 后侧壁—LCX或RCA 下壁—多为RCA（后降支），亦可为LCX，偶有部分来源LAD 后壁—RCA（左室后侧支）和/或LCX 室间隔：前上2/3和心尖部—LAD，后下1/3—RCA或LCX 右室的血液供应，主要来自RCA 右室前壁—右室支 右室侧壁—锐缘支 右室后、下壁—后降支 右室流出道和肺动脉圆锥部—圆锥支
心肌梗死的心电图 定位诊断
心电图不仅可以判断急性心肌梗 死的存在、而且可以对心肌损伤/坏 死的具体部位作出定位诊断。
传统的急性心肌梗死的定位主要依据是：坏死图 形 (病理Q波)出现的导联 前间壁心肌梗死: V1、V2、(V3)导联 前壁心肌梗死: V3、V4、(V5)导联 广泛前壁 ： V1~V6 导联 前侧壁: V5、V6、(I、aVL)导联 高侧壁: I 、aVL、(V5、V6)导联 下壁: II 、 III 、aVF导联 后壁: V7~V9导联 右室: V3R~V5R导联
STⅠ、V4-V6抬高；STⅢ抬高<STⅡ抬高；RV1-V3增高 。
考虑下壁、后侧壁AMI。 --LCX（优势）
右冠脉及其分支闭塞心电图表现
下壁、后壁和右室AMI，可伴房室阻滞（AVB）,
少数伴左束支阻滞（LBBB）和左后分支阻滞。
V1 ~ V3 导联 ST 段上抬
V1 ~ V3 导联 ST 段上抬
*根据急性心肌梗死的心电图改变可能对梗死相关动脉( 罪犯动脉)作出判断。
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圆锥支 窦房结动脉 右室支 锐缘支 后降支 左室后(侧)支 房室结支
左房支: 钝缘支：供血左室高 侧壁、后侧壁。 左室后支：左优势型 后降支：左优势型
间隔支：供血室间隔前上2/3。 对角支：供血前壁、前侧壁。 右室前支：和圆锥支共同供血给靠 室间隔处右室前壁。
V1~V5、I、aVL导联ST 上抬，Ⅲ、aVF导联ST下移
考虑广泛前壁AMI。 --LAD近端
左回旋支及分支闭塞的心电图表现
解剖变异度较大（左、右优势型）易受侧支循环影响， 预测符合率低（56%） ① 钝缘支闭塞可出现：高侧壁（后侧壁） AMI;( 伴 V2 ST压低，预测IRA为左回旋支第一钝缘支闭塞) ② 非优势型LCX近端闭塞：侧后壁AMI可向心尖扩展 ③ 优势型 LCX 近端闭塞：侧后壁、下壁 AMI ，并左后分 支阻滞 ④ 优势型LCX远端闭塞：下壁AMI（不伴右室MI）
② 仅avR导联 ST抬高 或avR、V1导联 ST 抬高，
STavR > STv1 ，其它大多数导联 ST下移；
12导联心电图主要表现为avR , V1导联ST段抬高且STavR > STv1 , ST段向量方向相反 的导联表现为ST压低，主要为V2~V6 , II , llI , avF以及I ,avL导联ST压低; 容易误诊为心内膜下心肌梗死。
窦房结—RCA（窦房结动脉） 房室结—RCA（房室结支） 房室束—RCA （房室结支） 和LAD（第1间隔支）双重供血 左束支主干—LAD、RCA等多源供血 右束支和左前分支—LAD（第1间隔支） 左后分支—LCX和RCA双重供血
左主干闭塞的心电图表现
① 前壁或广泛前壁心肌梗死或合并正后壁、心房梗死
II 、 III 、aVF 导联 ST 段上抬
急性下壁心梗多由RCA闭塞引起(80%~90% ) , 亦可为LCX闭塞，少数为LAD闭塞引起，是梗 死相关动脉心电图分析的难点。 注意分析STIII/STII，侧壁导联I ,aVL，前壁导联 STv1~V3及STv3/STIII。和STII与STaVF关系，右胸和 侧后壁导联等均有助分析。
心内膜下心肌梗死？
左前降支及其分支闭塞的心电图表现
前间壁、前壁、前侧壁、广泛前侧壁AMI,少数可伴下壁、右室心肌梗死
① 前壁心梗伴 avL、 Ⅰ导联 ST段抬高, Ⅲ、 aVF 导 联ST段压低, 闭塞部位多在 LAD近端 ② 前壁急性心肌梗死伴Ⅱ、 Ⅲ、 aVF 导联 ST段抬高, 则多为 LAD远端病变。 ③ 前壁AMI伴右束支阻滞或左前分支阻滞，多见于LAD近 端(第一间隔支水平)
急性左主干闭塞时前降支和回旋支的供 血区域均会受到累及，因此ST段综合向量偏 移方向指向右上。 avR导联面对右室流出道和室间隔底部， 记录心脏右上部的电活动。左主干病变通过 影响第一间隔支引起室间隔底部缺血，导致 avR导联ST段抬高；回旋支急性闭塞通常产生 后壁缺血，后壁缺血的电活动可能会抵消前 壁缺血的电活动，使得左主干闭塞时V1导联 抬高程度低于前降支闭塞时
பைடு நூலகம்
坏死性Q波是心肌梗死定位诊断的可靠依据， 但随着急性心肌梗死早期再灌注治疗的广泛应用， 大量濒死心肌的挽救，梗死面积的缩小，使40% 的ST段抬高型急性心肌梗死不出现坏死性Q波;同 时再灌注治疗成功的关键是时间，坏死性Q波平 均要在9h才出现，不宜做为急性心肌梗死早期诊 断和定位的依据。
病理性Q波形成条件： ① 心肌梗死的直径>2.5cm ② 梗死心肌的厚度>左室壁的50％或厚度>0.5~0.7cm。 ③ 梗死心肌除极时间是心室除极起始的40ms 之内
V3R 和 V4R 导联 ST 段上抬
多与下壁急性心肌梗死并存 ，示 RCA近端闭塞引起右室 和下壁急性 心肌梗死 。 偶见与广泛前壁急性心肌梗死并存 ，且 V1、V3R、V4R 导联 ST段抬高的程度逐次降低(图 3)，可为 LAD近端 闭 塞 的特殊表现(圆锥支小 ，右室前支影响)。
V3R 和 V4R 导联 ST 段上抬
下壁急性心肌梗死并缓慢性心律失常: 房室 阻滞、窦房阻滞和窦性停搏时，多为RCA病 变。 窦房结的供血60%、房室结90%来自RCA，
冠状动脉闭塞部位与心肌梗死定位间有良好的相关性，可以用 心电图无创分析梗死相关动脉。 在梗死相关动脉心电图分析时要求: ①必须熟练掌握急性心肌梗死的心电图、冠脉解剖及供血有关 知识 ②在分析中应注意:梗死区内导联间的相互关系（如II与III， V1~V3, V1~V4R等ST段抬高）、对远离区的影响（如下壁急性心 肌梗死时，I、aVL及V1~V3导联ST段）、各部位之间的连带关系 和有特殊意义的心电图改变（过缓性心律失常）等均有助梗死 相关动脉分析 ③要客观对待分析结果:冠脉血管及其分支分布和相对优势个体 差异较大，侧支循环和多支病变相互影响均会影响分析的准确 性，要客观地对待分析结果。
损伤性ST段抬高
在早期再灌注治疗广泛应用后， 2个或2个以上相邻导联ST段异常抬高不仅是急性心肌梗 死早期诊断、分类和指导治疗的重要依据，同时也是 最佳定位诊断依据。
*ST段抬高是急性心肌梗死早期的重要心电图表现，但 不是急性心肌梗死的诊断标准。
通过冠状动脉造影结果与心电图进行对比，再加上各种 影像学检查的临床应用，发现传统的心电图对急性心肌 梗死定位诊断有一些不足之处。