肺癌

肺癌一．病因1.吸烟：长期大量吸烟每天多余40支以上者；鳞癌和小细胞癌的发病率比不吸烟者高4---10倍。

2.某些化学和放射性物质，职业接触工业粉尘，某些工业部门和矿区职工，肺癌发病率高，可能与长期接触石棉.砷.锡等物质有关。

3.大气污染，自然环境的污染，与化工.交通和3废（废液废气废渣）有密切关系。

4.人体内在因素：如免疫状态.代谢活动.遗传因素.肺部慢性感染（慢支.肺结核等肺部慢性疾病）。

5.近年在肺癌分子生物学方面的研究表明，基因表达的变化及基因的突变与肺癌的发病有密切的联系。

二.病理和分类肺癌起源于支气管粘膜上皮，可向支气管腔内或（和）邻近组织生长，肺癌的分布以右肺多于左肺，上叶多于下叶。

1.根据肺癌在肺中的发生部位可分为：(1) 中心型肺癌：靠近肺部起源于主支气管，肺叶支气管的肺癌，即在肺段支气管以上发生的肺癌，常为鳞癌，男性常见。

(2) 周围型肺癌:远离肺部即在肺段支气管以下发生的肺癌，肺野部末梢多属肺癌，女性多。

2. 组肺癌的织学分类（按细胞类型分为）：（1）鳞癌:占肺癌的50%男性多见，多为中心型，放.化疗较敏感，癌肿生长缓慢，转移较晚。

（2）小细胞未分化小细胞癌：多为中心型，男性多见。

恶性程度高，生长快，较早出现。

淋巴.血性转移，对放.化疗虽较敏感，但预后最差。

（3）腺癌：多见于年轻女性，周围型多见。

一般生长较慢，但少数早期发生血性转移，淋巴转移则较晚发生。

（4）细支气管肺泡癌（又称细支气管肺泡细胞癌）是腺癌的一种类型，起源于细支气管粘膜上皮或肺泡上皮，发病率低，以女性多见，分化程度较高，生长较慢，淋.血行转移较晚，但不侵犯胸膜或经支气管播散其他肺叶。

（5）大细胞癌：较少见，多为中心型，分化程度低，常脑转移才发现，预后很差。

少数肺癌病例同时存在不同类型的癌肿组织，如腺癌内有鳞癌组织，鳞癌内有腺癌组织或鳞癌有小细胞癌并存，称混合型肺癌。

分化程度：高分化中分化低分化未分化。

转移途径：（1）直接扩散：向支气管腔内生长或侵入邻近肺组织，也可侵犯胸内其他组织和（2）淋巴转移：最常见，先侵犯邻近肺段或肺叶支气管周围淋巴结肺门或气管隆突下淋巴结，纵膈和气管旁淋巴结，最后锁骨上淋巴结和颈部淋巴结。

（3）血性转移:晚期癌细胞直接侵入肺静脉。

三.临床表现肺癌的临床表现取决于部位.大小.侵犯情况和病理类型。

早期者尤其是周围型肺癌常见症状，仅在X线检查时偶发现。

中心型肺癌肺癌多有刺激性干咳，继发肺部感染时咳脓痰，癌灶表面溃烂或进犯粘膜血管，常少量咳血或痰中带血，若较大支气管被阻，则引起肺不张，有胸闷.气促.发热等。

晚期癌肿压迫喉返神经发生吞咽困难，侵犯膈神经引起同侧膈肌麻痹。

压迫上腔静脉出现上腔静脉综合征.面部.颈部.上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿.上肢静脉压升高。

肺尖癌（上叶顶部肺癌）：可侵犯肋骨（第一肋）锁骨下静脉.动脉.臂神经丛及颈交感神经，引起剧烈胸肩痛.上肢静脉怒张.上肢水肿.臂痛和运动障碍，和霍纳综合征（Homor）：患侧上眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，面部无汗等。

少数肺癌癌组织不自主产生内分泌物质，出现外转移性的全身症状，如骨关节综合征（武装之、骨关节瘤，骨膜增生等）库欣综合征（肾上腺唐拍照功能亢进的表现：多毛、向心性肥胖、心悸、面部潮红等）重症肌无力，男性乳腺增大，多发性肌肉神经痛等。

1.咳嗽，为常见早期表现，多为刺激性干咳，病情加重后咳血丝痰。

2.胸闷，气促，胸痛，哮喘，发热、中流造成较大支气管阻塞时。

肿瘤侵犯胸膜，引起胸痛。

堵塞支气管引起肺不张，肺叶，肺脓肿，出现发热胸闷气促。

生长在气管内，常有哮喘及气急，或肺组织受破坏，使呼吸面积减少引起气促。

达到胸膜表面是，产生胸腔积液，常为血性，大量积液可引起气促,组织坏死或合并感染，引起发热。

四：辅助检查：1.胸部 x线：癌肿直径超过1.5cm，胸片常可显示球型的块状阴影，边缘不清或成分叶状，周围有毛刺，如有支气管梗阻，可见肺不张，若癌肿坏死液化可见空洞。

2.痰细胞学检查：尤其中心型肺癌，表面癌细胞随痰咳出，若痰中找到癌细胞即可明确诊断。

3.支气管镜检查，诊断中心癌细胞的阳性率极高，可在支气管镜内直接看到癌肿大小，部位以及范围，并可取出组织做病理学检查，也可取肿癌组织表面或支气管内分泌物进行细胞学检查。

4.若为周围型肺癌者，可经胸壁穿刺活检（有气胸，血胸和癌肿波散的危险，应慎重）5.有血性脓胸者，可胸腔抽胸水查找癌细胞。

6.锁骨上.颈淋巴结肿大或皮下有转移结节时，开取活栓。

7.放射性核素扫描（同位素扫描）。

8.少数临床上高度怀疑肺癌，但经多种检查却未能明确病变性质者，为了不延迟化疗，可以做纵膈，胸腔液或考虑刨胸探查。

五：诊断要素1.40岁以上男性出现刺激性咳嗽，久咳不愈，痰中带血，胸痛，胸闷等症状。

2.锁骨上或颈淋巴结肿大。

3.胸部X线，CT及上述其它辅助检查阳性有助诊断。

六：临床分期时治疗方案的选择有指导意义。

T N M分期T：原发肿瘤。

To无原发肿瘤。

T23 原位癌。

T1直径小于等于3CM。

T2 T3 T4N：淋巴结。

NX不能确定淋巴结受累。

No无局部淋巴结转移。

N1 N２N３Ｍ：从远处转移。

Ｍｘ有远处转移Ｍ１有远处转移。

Ｍｏ无远处转移七：治疗1.以手术治疗为主，结合放．化疗，中医中药及免疫治疗等。

2.废切除术的范围取决于病变的部位和大小。

周围型肺癌，一般肺叶切除。

中心型肺癌，多肺叶或一侧全肺切。

支气管性状肺叶切除术：癌中位于一个肺叶内，但已侵及局部支气管或中心支气管，为保留正常的邻近肺叶，仅作一侧全肺切，可以切除病变的肺叶及一段受累的支气管，再吻合上．下切端。

如果有相伴的肺动脉局部受侵，也可同时作部分切除，端上吻合，称支气管性状肺动脉性状肺叶切除术。

舌段叶切：左舌叶即左上叶的一部分，上下叶之间，相等于右中叶。

楔形切除：病变未累及一叶肺，不做一叶肺切除，在病变周围作一楔形切除最大限度保留肺组织。

3.放疗：敏感程度：小细胞癌.鳞癌次之。

术后一个月左右。

病人健康情况改善后开始放疗，疗程约六周。

副作用：倦之.纳差.低热.骨髓造血功能抑制，放射性肺变，肺纤维化，癌肿坏死液化空洞形成等。

4. 化疗：分化程度低的肺癌，特别是小细胞癌，效果好，杀死残留的微小细胞癌灶，或术中脱落的癌细胞，是最主要的一种辅助治疗方法。

可提高综合治疗效果。

副作用：呕吐.腹泻（头部冷敷）。

防止药液外渗：保护静脉.合理.有计划使用静脉。

（1）静脉穿刺要求准确，可先行无菌溶液静脉注射，确定通畅无外渗再滴注化疗药物。

（2）滴注过程中加强巡视，一旦药液外渗，立即停止输注，局部用2%利多卡因和地米封闭或局部用2%-4%碳酸氢钠冷敷，以灭活外渗液，冷敷.切忌热敷，以便加重组织损伤。

5.中医中药治疗。

6.免疫治疗：（1）特异性免疫疗法：自体肿瘤细胞细胞经过处理或加用佐剂后作皮下接种。

（2）非特异性免疫疗法：用卡介苗短小棒状杆菌.转移因子.干扰素.胸腺素等生物制品或左族咪唑等药物激发和增强人体免疫功能。

八.护理（一）术前护理：1.术前宣教的内容：1）心理护理：清除顾虑，减轻焦虑。

2）说明手术方案及术后可能出现的问题，各种治疗护理的意义。

方案大致过程，配合要点。

注意事项：让病人有充分的心理准备。

如麻醉方式，手术方式及大致过程，术前戒烟的意义，术前呼吸训练：腹式呼吸有效咳嗽，排痰的重要性及方法。

术后活动的意义.时间.方法.术后留置的时间.目的.注意事项。

2.术前用药的目的：1）稳定病人情绪，减轻病人精神负担，确保麻醉顺利实施。

2）减少麻醉药用量，减轻麻醉药的毒副作用，完善麻醉效果。

（二）术后护理1.病人回普通病房的条件？1）NS：意识恢复，阻力恢复，可根据指令开口.睁眼.握手.2）RS：已拔除气管内套管，通气量足够，呼吸频率正常，无呼吸道梗阻（如舌后坠.分泌物等）肺听诊无异常，根据指令可以深呼吸.咳嗽。

3）循环S：BP.心率正常稳定，心电图示无心肌缺血.心律失常表现。

4）其他：无明显血容量不足的表现，血气分析正常，T 在正常范围。

2.术后护理1）仪器和物品准备：麻醉床.心电监护仪.吸氧装置.呼吸机.气切包.呼吸兴奋剂。

2）术后按先后次序接收病人，忙而不乱，有条不紊，平卧侧头位，吸氧，测生命体征，观察是否清醒，检查胸管，尿管，输液通道。

切口敷料，局部有无皮下血肿，皮肤甲床粘膜有无紫绀。

3）测生命体征 1小时或半小时侧P.BP.R开胸术后24-36小时内有出血.疼痛.低氧血症低血容量或心脏病发作，引起生命体征的意义，故要严密观察生命体征变化并作好记录。

4）保持呼吸道通畅。

5）体位6）观察引流液的量和性状，并做好记录，并检查切口敷料。

7）尿量的观察8）输液及饮食一般情况下如病人完全清醒，无恶心，一般情况好可饮少水量，有利于排痰，次日进少量流质，按医嘱补液，以防前负荷超量导致肺水肿。

全肺切病人注意滴数，应控制钠盐摄入量，一般24h补液量宜控制在2000ML 内。

速度20-30滴/分为宜。

心脏前负荷（容量负荷）：舒张末期.静脉回流入心室的容量。

心脏后负荷（压力负荷）：心室射血时需克服的阻力，包括室壁张力和血管阻力。

9）早期活动，预防肺不张，改善呼吸功能，预防血栓形成，增进饮食，振奋精神。

术后第一天，生命体征平稳，鼓励协助下床活动或床旁站立移步，妥善保护引流管，严密观察病情变化，出现头晕气促心动过速心悸出汗等症状，应立即到停止活动。

术后第二天起不扶病人在室内绕病床行走3-5分钟，以后根据情况逐渐增加活动量。

10）促进手臂和肩膀的运动，预防术侧肩关节强直及失用性萎缩。

麻醉清醒后，可以协助病人进行臂部躯干和四肢的轻度活动。

每4小时。

术后第一天开始做肩臂的主动运动 .抬肩.抬臂.手达对侧肩部，手举过头或拉床带活动。

可预防肩关节下垂同时有利于血液循环，防止血栓形成，全肺切除术后病人，鼓励取直立的功能位，以恢复正常姿势。

3.围术期呼吸道的管理？4.体位1）麻醉未清醒时应取平卧位，头偏向一侧，以免呕吐物吸入而窒息或吸入性肺炎。

2）清醒生命体征平稳后改为半坐卧位，有利于呼吸及胸腔引流。

3）肺节切或楔形切除者，应避免术侧卧位，最好选择健侧卧位，以促进患侧肺组织扩张。

4）全肺切除术后，避免完全侧卧位，以免纵膈移位和压迫健侧肺组织而导致呼吸功能障碍。

可取1/4侧卧位，协助病人做起时要从外术侧扶其正常手背及头背部，教会病人牵拉床于床尾的布条，自己做起或躺下。

5）如有血痰或支气管瘘管，应取患侧卧位并通知医生。

6）避免利用头仰卧位，以防因横隔上升而防碍通气。

7）如有休克现象，可抬高下肢促进下肢静脉回流。

8）减轻疼痛促进舒适，半卧位是可在头颈下置枕头，促进舒适，勿将枕头置于肩下或背部。

9）1-2小时翻身一次，预防压疮。

长期躺一体位，易造成下肢静脉血栓及肺不张。

5.胸管护理。