临床护理观察(一)[1]

临床护理观察（一）

护士与病人相夕相处，很多医疗信息的获取都来自护士的观察，特别是儿童、老年病人、危重病人以及一些智能障碍的特殊病人，他们不能准确甚至不能描述自己的病情和需求，完全靠护士的专业技能和专业知识，特别是敏锐的观察能力，来获得病人的病情信息。

对于刚刚参加工作的护士来说，要及时发现和准确地判断病人的病情变化确实有一定难度，虽然已具备一定的护理专业理论知识，但缺少护理实践和护理工作阅历，在工作中表现被动、茫然，不能及时发现病情变化的蛛丝马迹，对病情变化视而不见，甚至做出错误的判断和处理。

第一节护理观察的定义和临床意义

一、定义

观察是一种有目的地收集相关信息资料，并结合相关知识和经验做出判断与评估的过程。

护理观察是护理工作的重要组成部分，是护理人员运用护理的手段，通过视觉（望）、听觉（听）、嗅觉及触觉等感觉器官或借助必要的检测工具作为观察手段和途径，主动观察病人的异常症状，收集有关病人健康状况的信息，并凭借护理经验和医学知识做出疾病状况或健康状况判断的过程。

在临床中护理观察包括心理护理观察、环境护理观察、病情护理观察、安全护理观察、生活护理观察、治疗护理观察、手术护理观察、专科护理观察和操作护理观察等九个方面。

二、临床意义

护理观察是护理工作的前提和基础。有专家认为，护士临床工作的3/4是在观察，即启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具，获得有关病人及其病情信息的过程。护士工作在临床第一线，与病人接触最多，如果善于观察、分析和处理，能及时发现病人存在的或潜在的健康问题或病情变化，为病人赢得更多的救治时间，使病人能得到及时而正确的诊断、预防和治疗，对于防止病情恶化，减轻病人痛苦，提高疾病治愈率及危重病人抢救成功率具有十分重要的意义。如胃出血的病人在治疗过程中观察发现病人面色苍白、脉搏细弱、血压降低，判断可能存在大出血休克的危险，应及时报告、及时采取抗休克的治疗措施。在危重病人的救治过程中，细致入微的护理观察更是了解病情变化的重要措施，能为病人争取抢救时间，使病人转危为安。

第二节提高护理观察能力

护士特别是新护士步入临床，护理观察中往往表现出缺乏自信和独立观察与思考的能力，在临床工作中显得不知所措，对护理观察非常陌生，不能通过观察、收集到病人某些细微的异常变化，不能透过现象看到病人的病情变化，不能及时发现问题。

那么，护士在护理实践中究竟应该观察什么？如何观察？如何提高护理观察能力呢？

一、全面观察，重点收集

全面了解病情是做好病情观察的基础。观察不只是单纯的“眼观”，要先了解每一个病人的病情，针对病情理出要观察的重点，有针对性地进行观察。护士在了解病情时，可以查看医师为病人所写的病历，然后根据疾

病种类和病情理出观察的重点，如肺炎病人，重点是观察咳嗽、咳痰、气促、发绀的情况，有无鼻翼扇动及三凹征。心力衰竭病人的观察要点是心率、呼吸、尿量等。

二、充实专业理论知识

每一位护士都要加强护理专业以及各专科护理理论知识的学习，为提高护理观察能力做好理论上的准备。在护理观察中护士不仅要能观察出病人的病情变化，并且能够正确的分析出原因，因此，扎实的专业理论知识是必不可少的。

三、养成观察的习惯

作为一名护士在工作中首先要养成观察的习惯，因为，护理观察不是有形可见的，靠得是自己的责任心和自觉性，即护士的慎独精神。要积极、主动地将护理观察贯穿于护理工作的各个环节、各项操作中。不仅是在巡视病房时留意观察病情，还可以充分利用在做晨间护理、更换床单位、肌内注射、静脉注射、输液输血、测量生命征等过程中，从各个侧面来观察和了解病人的病情变化。

四、工作中做到五勤

在病情观察中要做到“五勤”，即腿勤、眼勤、嘴勤、手勤、脑勤。腿勤是指经常巡视病房，了解病情变化；眼勤是要敏锐地观察到每一处细微的变化，看病人的神色、皮肤、黏膜、动作，看排泄物、呕吐物、分泌物。嘴勤是指多询问，特别是与病情直接或间接相关的一些容易忽视的症状及临床表现。除病情外，还要了解病人的需要及心理状态；手勤即及时动手做一些检查，如急腹症病人诉说腹痛时，护士应动手检查病人是否有压痛、反跳痛及肌紧张等。脑勤是指护士应勤动脑，对病人的主诉或出现异常症

状要勤于思考，主动发现病人的病情变化，及时报告医师处理，在观察中应多考虑几个为什么。

五、培养快速反应能力

护士不仅要有良好的观察能力，还应具备及时发现问题的快速反应能力。首先在思想上要重视对病情的观察，对病人要有高度的责任感，观察中要精心、细致、客观、真实，重视病人的主诉，不轻易放过任何一点可疑或细微的病情变化，如肺炎病人突然出现呼吸困难、嘴唇发绀，应立即想到是否分泌物阻塞呼吸道所致。总之，发现病人病情变化时，首先要正确地分析原因，积极采取相应措施，防止病情恶化。

第三节护理观察方法

一、望诊望诊是用眼睛直接观察，收集病情信息的一种简单而非常重要的护理观察手段。它不受条件的限制，随时都可以进行。但要求护士不但有高度的责任心，而且还应具有敏锐的洞察力、灵活的思维方法和一定的经验积累。

1．望诊的内容分直接望诊和间接望诊。直接望诊是通过查看病人的面色、面部表情、精神状况、意识、步态与营养状况等来发现病情变化征象；间接望诊是借助必要工具进行观察的，如血压计测量血压，借手电筒观察瞳孔，通过心电监护观察心率等。

2．望诊的方法

（1）接诊时的望诊主要是对患者入院方式、疾病痛苦程度、生命体征等一般情况的观察。

（2）护理中的望诊观察病人的卫生状况、体位、身体受压部位皮

肤状况、情绪是否正常和自理能力等情况。

（3）操作时的望诊应注意观察病人对操作的心理反应及操作前、中、后的反应。

（4）巡视时的望诊巡视时应对病区所有的病人进行一般情况的全面巡视，尤其是危重病人、高热的病人、症状发作期的病人、特殊治疗病人、老年病人以及术后病人进行重点观察。

二、问诊问诊是护士通过询问病人或家属，主动了解、收集病情信息，它是一种最基本的护理观察方法。护理问诊有其独特的内容和方法，在其他观察手段中也常有问疹内容的参与，如护士触诊病人局部肿胀的皮肤时，必须询问触压时有无疼痛和肿胀的起始时间等。

问诊的方法包括直接向病人询问、间接向家属或知情人询问和通过与病人或亲属交谈问诊。

1．问诊的内容

（1）一般问诊内容即病人姓名、年龄、性别、职业、文化程度、婚姻状况等。

（2）深入问诊根据目前病人的状况进行有目的、有系统地深入问诊。包括疾病症状、治疗方式、效果和反应、用药情况、对治疗操作的认知程度以及操作有无不适、心理和生活需求等。某些重点病人如心功能不全、肾功能不全等病人，应根据治疗的需要，询问患者每日摄入量、尿量等情况。

2．问诊的注意事项护士问诊时应具有高度的同情心和责任感，对病人的态度要和蔼，倾听要耐心，问诊时语言要通俗易懂，避免使用病人不易理解的医学术语。如里急后重、端坐呼吸等术语。