产科麻醉

10U肌内注射或子宫肌 层或子宫颈注射，以后 10~20U加入500ml晶体 液中静脉滴注，给药速
度根据患者的反应调整， 常规速度250ml/h，约 80mU/min。静脉滴注 能立即起效，但半衰期 短（1~6min）故需持续 静脉滴注。24h总量应 控制在60U内。
呕吐、腹泻等。
哮喘、心脏病、青光眼 患者禁用，高血压患者 慎用。
症和低血容量。
术前患者已采用镇静解痉及降压治疗， 应注意这些药的副作用和对麻醉的影 响。如硫酸镁在解痉的同时，如血药 浓度过高，会产生呼吸抑制甚至心跳
停止。
有凝血功能异常患者禁忌行硬膜外腔 阻滞。
麻醉力求平稳，减轻应激反应。术中 维持血压在合理水平，充分供氧，抽 搐发作时可用镁剂治疗，但应检测血
镁浓度。
剖宫产的麻醉
局麻
目前较少采用。主要适用于突发的、严重、持续性胎儿宫内窘 迫或疑为子宫破裂，需要立即处理同时不允许实施其他麻醉的 产妇。缺点为难以达到完全镇痛，宫缩仍存在且腹肌不松弛，
不能达到满意的麻醉效果。
剖宫产的麻醉
腰麻
腰麻起效快、镇痛完全、下腹部肌肉松弛好；缺点作用时间受 限。
剖宫产的麻醉
重度先兆子痫或子痫时，术前、术中 或术后容易发生心肾功能不全、肺水 肿、脑出血、凝血障碍甚至DIC，应 及时对症处理，胎儿娩出后随时准备
抢救。
围麻醉期加强监护，包括心电图、动 脉血氧饱和度、无创血压测量、CVP、 尿量、血气分析，确保及时发现问题
和及时处理。
子宫收缩类药物的合理应用
子宫收缩类药物能选择性地兴奋子宫平滑肌，引起子宫收缩。
产 科麻 醉 Obstetric Anesthesia
xxx xxxxxxxxxxxxxxxx院 麻醉科
导语
产科麻醉风险相对较高，麻醉科医生不仅要提供良好的 麻醉以使手术顺利进行，更要保障孕妇和婴儿的安全， 所以必须要熟悉一些基本的相关知识，例如妊娠期孕妇 生理的改变，各种药物对胎儿的直接或间接的影响，各 种麻醉在产科麻醉中的利与弊。
250μg深部肌内注射或 子宫肌层注射，3min起 作用，30min达作用高 峰，可维持2h；必要时 重复使用，总量不超过 2000μg。
恶心、呕吐、腹泻、寒 战和体温升高较常见。
高血压、肾上腺皮质功 200~600μg单次顿服或 能不全及活动性心肝肾 舌下给药，对于麻醉下 疾病患者慎用，青光眼、 的患者可采用直肠给药 哮喘及过敏体质禁用。 的途径。
痛，因此该方法在一些医院仍是剖宫产麻醉的首选。
剖宫产的麻醉
全身麻醉
在某些特殊情况下如产妇大出血、凝血功能障碍、感染性疾病、 脊柱病史、胎儿情况危急或产妇拒绝其他麻醉方式时需选择气管 内插管全身麻醉。优点是麻醉诱导快、心血管系统稳定、能保证 呼吸道通畅并控制通气。缺点是返流误吸风险高，大多数麻药易
透过胎盘，对胎儿有抑制作用。
每搏输出量（SV）增加约30%， 心率增加约15%，结果心输出量 （CO）增加约40%，胎儿娩出 后达最高峰。
血容量增加，负荷加重，易诱发 心力衰竭、肺充血、急性肺水肿 等并发症。
血液呈稀释状态，呈稀释性贫血。 由于妊娠期凝血因子VII、VIII、 X、纤维蛋白原增加，血液呈高 凝状态，这一高凝状态有助于分 娩过程中减少失血量，尽管也会 增加发生血栓栓塞的可能。
高所致。
妊娠期生理变化
胎盘的药物转运
A
胎盘脂质屏障，凡脂溶性高、 分子量小、电离小的物质均
易通过胎盘。
B
大部分吸入和静脉麻醉药分 子量小、脂溶性高、电离度 小和蛋白结合率低，易透过 胎盘。肌松药为水溶性、分 子量大、高解离度而不易透
过胎盘。
C
降压药、抗心律失常药和升 压药可透过胎盘，且对胎儿
产生作用。
母体有活动性出血，低血 容量休克，有明确的凝血 功能异常或DIC，全身麻醉 是较安全的选择。
妊娠高血压综合征
妊娠高血压综合征是妊娠期特有的疾病，原因不明。基本病理生理改变为全身小动脉痉挛。
轻度：血压升高30/15mmHg，伴轻微蛋白尿或水肿。 中度：血压＜160/110mmHg，伴蛋白尿“+”或水肿。 重度：血压≥160/110mmHg，伴蛋白尿“++~+++”或水肿。
妊娠期生理变化
呼吸系统
妊娠期间呼吸道毛细血管充血，黏膜水肿，气管内径及 声门张开均变小。
膈肌上抬，以胸式呼吸为主，肺容量和肺活量降低不明 显，但功能残气量（FRC）可降低15%~20%，易发生 肺不张。
代谢增加，氧耗量增加，呼吸加速，PaCO2降低，Байду номын сангаас 发生碱血症和低氧血症。
妊娠期生理变化
循环系统
麻醉选择的原则应按患者相关脏器受损的情况而定，综合考
B 虑妊高征的病理生理改变及母婴安全，对无凝血异常、无DIC、
无休克和昏迷的产妇应首选连续硬膜外阻滞。
对休克、DIC、昏迷、抽搐、凝血功能异常者，禁忌行硬膜外
C
腔阻滞，可考虑全身麻醉。
麻醉及手术过程中应注意
术前患者可能已采取限制食盐摄入和 液体输入，且可能行利尿治疗，故麻 醉前往往存在不同程度脱水、低钠血
重度妊高征（包括先兆子痫和子痫），易并发心力 衰竭、HELLP综合征（溶血、肝酶升高、血小板减 少）、产后出血及产后血液循环衰竭等并发症，是
孕妇和围生儿死亡的主要原因之一。
重度妊高征
对于重度妊高征患者，一经诊断，需立即采取解痉、镇静、
A 降压、适度扩容以及利尿等综合治疗方案，终止妊娠是极其
重要的治疗措施。
仰卧位综合征：孕妇仰卧位时，子 宫压迫下腔静脉，静脉回心血量显 著减少，CO降低或血压明显降低， 增大的子宫压迫横膈，引起迷走神 经兴奋，心脏血管扩张，孕妇表现 为头晕、恶心、胸闷、出冷汗、打 哈欠、脉率加快、面色苍白等症状。
妊娠期生理变化
神经系统
孕妇区域阻滞麻醉时，局麻药需 求量较非妊娠病人减少,由于硬膜 外隙静脉丛扩张，导致腰段脑脊 液量减少，使脊麻时局麻药更容 易扩散，节段阻滞所需药量相应 减少，也可能与脑脊液蛋白含量
注①：《产后出血预防与处理指南（2014）》推荐用法。
附：2016年ASA产科麻醉操作指南
附：2016年ASA产科麻醉操作指南
附：2016年ASA产科麻醉操作指南
附：2016年ASA产科麻醉操作指南
THANK YOU
缩宫素类 缩宫素
卡贝缩宫素
子宫收 缩类药
物
前列腺素类 欣母沛
米索前列醇
麦角类 麦角新碱
其他
子宫收缩类药物的合理应用
药品
缩宫素
欣母沛 米索前列醇
子宫收缩类药物对比
特点
一线药物，相对安全， 无明显禁忌症。
能引起全子宫协调强有 力的收缩。
服用方便，无需冷藏， 价格便宜。
副作用
禁忌症
用法①
低血压，心动过速，心 心脏病慎用。 律失常。
前置胎盘和胎盘早剥
前置胎盘和胎盘早剥的孕产妇易发生失血性休克、DIC等并发 症，麻醉前应注意评估循环功能状态和贫血程度，除常规检查 外，应重视血小板计数、纤维蛋白原定量、凝血酶原时间和凝 血酶原激活时间检查，警惕DIC和急性肾功能衰竭的发生，并 予以防治。
前置胎盘和胎盘早剥需急 诊手术和麻醉，准备时间 有限，病情轻重不一，禁 食禁饮时间不定，麻醉选 择应依病情轻重，胎心情 况等综合考虑。
高危妊娠的麻醉
妊娠期有某些病理因素可能危害孕产妇、胎儿、新生儿安全或导致难产， 称为高位妊娠（high risk pregnancy）。
高危妊娠几乎包括了所有的病理产科。与麻醉关系密切的高危妊娠，主要为 各种妊娠并发症和并存症。包括妊娠晚期出血、妊娠高血压综合征和子痫，
妊娠合并高血压病、心脏病、糖尿病及特殊形式的多胎妊娠等。
降低有关。
吸入麻醉药的MAC可下降40%， 可能与妊娠期激素和内啡肽水平 改变有关，引起痛阈增高或妊娠
期诱导性镇痛现象。
妊娠期生理变化
消化系统
由于食管下段括约肌松弛， 以及增大子宫对胃的机械挤 压，胃排空延迟，增加了反 流、误吸风险。
妊娠期生理变化
运动系统
由于子宫增大，导致腰椎生理前屈更加明显，使股外侧皮神经受牵拉，而导致大腿前外侧区域 感觉丧失（麻痹性股痛）。孕妇可出现腕管综合征和耻骨联合分离，这是妊娠期松弛素水平增
D
绝大多数的麻醉药物进入胎 体会被肝脏代谢，到达脑组 织的药物浓度极低，因此， 少量麻醉药进入胎体不会对
胎儿造成严重影响。
剖宫产的麻醉
麻醉选择
麻醉方法包括局麻、椎管内麻醉、全身麻醉。
在无椎管内麻醉禁忌下，一般首选椎管内麻醉，包括硬 膜外、腰麻及腰硬联合麻醉。
如果孕妇合并有大出血、凝血功能障碍、腰部皮肤感染、 精神障碍或其他禁忌症，需选择全身麻醉。
腰硬联合麻醉
是目前剖宫产麻醉的最常用方法。该方法结合了腰麻起效快、麻 醉效果确切、肌松完善和硬膜外的灵活性并便于术后镇痛的优点， 减少了局麻药用量和骶神经阻滞不全的发生，缩短了单纯硬膜外
阻滞的潜伏期。
剖宫产的麻醉
硬膜外麻醉
比腰麻起效慢、药物用量大、但低血压和术后头痛的发生率低于后 者，且硬膜外留置导管可根据手术需要延长麻醉时间及便于术后镇