头晕眩晕的诊治ppt课件

(23.47%) (22.81%) (19.83%) (19.83%) (4.79%)
邱峰,戚晓昆.605例神经内科门诊头晕患者的病因分析. 中华老年多器官疾病杂志,2012,11(3):180-182.
1. 头位变化诱发眩晕：Dix-Hallpike试验 2. 发作时间短: 数秒-20s,多在10s以内 3. 位置变化到眩晕及眼震有1-2s潜伏期 4. 可有眼震、恶心、呕吐 5. 眩晕的易疲劳，可自行缓解、可复发 6. 无听力障碍、耳鸣及不稳感； 7. 无视物成双、面部麻木、共济失调等
四、临床特点-梅尼埃病(Ménière)
1. 病因膜迷路积水，分隔内、外淋巴膜周期性破裂 内外淋巴混合。
2. 反复发作眩晕，每次数小时； 3. 发作时听力减退 逐渐耳聋 4. 耳鸣 5. 耳闷 6. 温度试验：半规管功能低下
四、临床特点-脑干或小脑梗塞或出血
1. 眩晕、复视、眼震、眼运动障碍 2. 构音障碍、吞咽障碍 3. 口周麻木、面部麻木、交叉感觉障碍 4. 头晕不稳感、共济失调、跌倒发作 5. 下肢(四肢)无力、肢体麻木 6. 听力下降、耳鸣 7. 神志模糊 8. 枕部头痛
持续(天):中枢梗塞,脱髓鞘
Dix-Hallpike征 BPPV
小脑三联查体
无
听力减退
无
有
耳鸣
无
有
有
近期上感，中
耳炎,耳内闷胀
无
前庭神经元炎
听神经瘤
美尼尔病
迷路炎
头晕诊断流程建议专家组，《中华内科杂志》， 2009，第5期
六、举例-1
女性 52岁，主因“发作性眩晕、恶心伴呕吐 3年，近半月来发作频繁”而就诊。
既往：3年前无明显原因出现发作性眩晕、恶 心，伴呕吐，发作时畏光、畏声，喜静。发 作不伴有头痛，眩晕与头位置变化关系不大 ，每次发作2-3小时，休息后可缓解。
近半月来，发作症状持续时间略长，发 作有时伴眼前视物模糊。
神经系统查体：未见异常 头颅核磁：腔隙性脑梗塞。 如何诊断?
追问病史
DWI
DWI
DWI
T2
T2
T2
部分闭锁及小脑梗死
四、临床特点-脑干或小脑肿瘤
1. 头晕、眩晕逐渐发生、进展加重 2. 神经系统的其他体征在早期很少，但影像已有很
大的表现 3. 逐渐出现颅高压的症状。
T2
T1
T1+
星形细胞瘤
T1
T1+
五、诊断流程-注意细节
1. 有无意识障碍？ 2. 如果是眩晕，应鉴别周围性还是中枢性？ 3. 确定发作形式：间断发作？持续性发作？复发？ 4. 诱发因素：体位相关吗？精神状态？睡眠？ 5. 晕的持续时间：数秒，分，时，日，月。 6. 伴随的神经系统表现和全身表现? 7. 有无听力丧失，耳鸣? 8. 健康状况：三高，偏头痛？ 9. 目前用药情况？
晕与位置也有关,有时觉眩晕,有时觉头晕,有时 也伴有心慌发作
自述无明显抑郁及焦虑 无“三高”,颈部血管内膜略粗糙 外院诊断:颈椎病伴颈性头晕
六、举例-7
精神状态评价：无抑郁，中度焦虑 最后诊断：歇斯底里状态 治疗：10%葡萄糖酸钙注射液
，畏光，喜静 3. 多1小时内，一般休息或睡眠(次日)好转 4. 伴或不伴 明显头痛 5. 女:男=4-5:1,年龄20~50岁 6. 少数有短暂意识模糊。可有视物模糊 7. 前庭功能：正常或单侧半规管轻瘫
四、临床特点-
临床分型 1.焦虑-抑郁状态型 2.转换性障碍型[癔病型、歇斯底里状态] 3.躁狂状态型
Age & Ageing, 1986; 15, 57-59
三、常见眩晕病因
1. 良性发作性位置性眩晕 (BPPV) 2. 偏头痛性眩晕或头晕(偏头痛等位症) 3. 心因性眩晕: 焦虑抑郁状态 4. 非前庭系统性眩晕(血压↑↓/药物影响/内科疾病) 5. 椎基底动脉系统TIA<10%
三、常见头晕病因
Roll试验 Head moved to both sides 水平半规管
Rahko T 试验 Bow forward 60°, straighten back
with closed eyes 60°
上半规管
闭目 迅速 后仰
观察倾 斜方向
位置变化到眩晕及眼震有1-2s潜伏期
四、临床特点-
1. 长期的慢性、持续性头晕；多与精神因素有关，如：抑 郁、焦虑、惊恐、强迫等
2. 短暂或发作性头晕：多与系统疾病（如贫血、感染和发 热、低血容量、体位性低血压、低血糖等）及环境/调节 变化（血压,体位变化）有关
Sloane PD, Coeytaux RR, Beck RS, et al. Dizziness: state of the science. Ann Intern Med, 2001, 134:823-832.
感周身大汗，头晕、恶心症状加重，行走不稳 ，且出现嗜睡表现。请问该如何考虑？进行什 么检查？ 应该进行MRI检查,除外脑干梗塞
左侧小脑大面积梗死
六、举例-4
女性,45岁. 发作性头晕/眩晕,伴脸红,言语困难2月 每次发作数分钟, 轻度意识模糊 言语困难主要是表达上,找词困难 无脑血管病危险因素 初步诊断为TIA或PCI。 MRI及MRA均正常，如何诊断? 应该进行什么检查? 视频脑电图
前庭系统眩晕
周围性 1. 良性发作性位置性眩晕 2. 美尼埃病 3. 前庭神经元炎 4. 迷路炎、淋巴管漏 中枢性 1. 后循环缺血或VBI 2. 脑梗塞/脑出血 3. 脑肿瘤 4. 脑炎或脱髓鞘病 混合性 1. 偏头痛眩晕 2. 药物影响或药物中毒
三、病因
内科医生
头晕
骨科医生
Diagnose
耳科医生
三、少见病因
1. 中枢前庭性疾病(脱髓鞘/肿瘤/炎症等) 2. 美尼埃病 3. 前庭神经(元)炎 4. 颈性头晕或眩晕
605例头晕原因分析
1. 后循环缺血(PCI)
2. BPPV 3. 心因性头晕 4. 高血压病头晕 5. 偏头痛头晕 6. 其他
142例 138例 120例 120例 29例 56例
前庭病变-病理性眩晕的主要病因 前庭系统的周围感受器：外、中、上半规管。中枢位于前庭神经核及大脑皮质，通 过与脊髓、眼、小脑、副神经核、自主神经等联系传导中枢的信号
诊治存在误区
1. “晕”的诸多相关概念欠清：头晕，眩晕，晕厥
2. 易误诊 :脑供血不足、颈椎病、梅尼埃病
3. 面广，内容深，诊断流程不明，思路不清
伴有右半身发麻。患者1年前左侧脑梗塞，当时右侧 肢体无力，经过治疗恢复，既往有高血压史。 查体：血压：130/80mmHg ,焦虑神情，右侧半身严 格中线痛觉感觉减退。 精神状态评价：无抑郁，中度焦虑。 口服黛力新后症状缓解
六、举例-7
女性, 60岁 主诉：反复头晕1年余。 刚开始每周数次,以后逐渐加重,每日都晕,述头
4. 治疗上，无从下手
颈性眩晕
颈性头晕
颈性眩晕或头晕有证据吗?
X片/CT/MRI
骨质增生=颈椎病？
TCD
血流速度快/慢=PCI？
非常少见
病史询问
颈椎病不是VBI的主要病因
比较 32例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的 VBI & 同年龄同性别对照的颈椎放射学
平均年龄77.6岁 无显著差异,包括：椎间盘间隙狭窄和骨刺的 程度 颈性眩晕非常少见
一、概念：眩晕
空间运动的幻觉
旋转(最常见)：翻江倒海，倒转乾坤 水平：摇摆不稳，推拉的感觉 垂直：波浪起伏，下落感
多伴恶心、呕吐、多汗、血压波动等 严重时不敢睁眼 可有眼震、行走不稳
二、头晕/眩晕的分类
非前庭系统性眩晕
1. 内科系统病:心血管疾病(血压高低, 心率失常);血液疾病;内分泌疾病;
2. 环境及活动:高温,中暑,久立,过劳等 3. 癫痫：复杂部分性发作 4. 晕厥(前状态) 5. 头外伤后综合征 6. 视觉性：眼肌麻痹(痛性、MG等) 7. 深感觉障碍：亚急性联合变性等 8. 精神性:抑郁焦虑状态
四、临床特点-
四、临床特点-
1. 症状持续时间长，无明显缓解 2. 伴随症候多，如：失眠、乏力、心悸、记忆力下降等 3. 受环境、情绪变化影响大 4. 愿意穷尽检查和药物治疗 5. 精神状态评估多显示：焦虑或抑郁 6. 抗焦虑、抑郁等治疗有效
四、临床特点-PCI
1. 后循环缺血，多伴有脉粥样硬化、高血压、 糖尿病、冠心病、脑动脉狭窄
• 心血管症状 • 消化道症状
恶心 呕吐
眩晕
• 运动错觉 • 旋转感：翻江倒海 • 摇摆不稳， • 波浪起伏 • 下落感 • 不敢睁眼 • 眼震 • 共济失调 • 可伴定位体征
广义头晕
一、概念：眩晕
是对空间（自身或周围物体）的运动幻觉 1.主观性眩晕：自身旋转 2.客观性眩晕：自身不动，周围物体在动
眩晕
中医医师
椎基底动脉供血不足 颈椎病
颈椎病或颈性头晕
梅尼埃病，BPPV
肾虚、阳虚、阴虚
惯性思维
误诊
人体平衡
平衡三联：前庭系统、视觉系统、本体感觉系统 1、视觉：提供周围物体的方位和机体与周围物体的关系 2、本体感觉：传导肢体关节与体位姿势的感觉 3、前庭系统：传导辨认机体的方位和运动速度
虽然视觉和深感觉参与维持正常的空间位象，但是患者很少主诉眩晕
伴双侧肩背闷痛不适，伴有胸闷，夜间可平卧 休息，症状渐减轻，今上午行ECG时，突发 眩晕，为发作性，与体位变化明显相关，持续 1-2分钟可自行缓解。
六、举例-3
查体：轻微水平眼震，双手指鼻试验欠稳准 ，余无神经系统阳性体征。
为除外脑梗塞，立即行头颅CT检查
六、举例-3
CT检查结果正常 如何诊断？ 立即给予手法复位，但症状不明显好转。次日
1. 有偏头痛史， 20岁左右开始发作，每年1-2 次，发作时头痛、恶心、呕吐，严重时可有 头晕或眩晕，也有视物模糊的发生，5年前头 痛不在发头痛相比，只是缺乏头痛的表现。
3. 诊断偏头痛性眩晕
六、举例-2
男性，52岁 主因“突发眩晕伴恶心6小时”入院。 晨起左侧翻身，出现眩晕及视物旋转、恶心，随又躺
一、概念：头晕
1. 常见：人群中体验过头晕的占90%以上 2. 阵发或持续性：头昏、头胀、眼前发黑、头
重脚轻，可伴随恶心，少伴呕吐 3. 狭义头晕：不伴视旋转(运动错觉) 4. 广义头晕：包括眩晕
一.头晕及眩晕概念
头晕[狭]
头昏,头沉
• 睡眠障碍
大脑不清晰感 • 食欲改变
头胀 头重脚轻 无旋转感 不稳感 100%均有体验
下，再起时，又出现症状。故不敢起床。中午时慢慢 起床，目前静止时眩晕不显，转头时易出现 曾经于1年前有过类似情况，被诊断为颈性眩晕和椎 动脉供血不足，服药后渐渐好转。 查体未见异常，检查正常
六、举例-3
男性，72岁 主诉：心慌、胸闷1天，头晕半天 1天前，晚9时无明显诱因出现心慌、胸闷，
头晕/眩晕的诊断流程图
头晕/眩晕症状发生时
意识丧失
无
真正眩晕
是
是 无
CNS症状体征
无 是
体位诱发
晕厥，癫痫， 检查:颅内病变
不确定头晕
有
症状体征时程
贫血，血压，血糖，体位性，心 律失常，瓣膜疾病， 老年人：老年失衡,体位血压,系统 疾病,精神源性,偏头痛,药物,营养
青中年：精神性、偏头痛等位症
短时间(分钟):VB-TIA
六、举例-5
六、举例-5
查体：消瘦(体重下降约15Kg),面色晦暗，难 以沟通交流。 头颅MRI：未见病变 寻问病史情况 检查：焦虑抑郁量表评分-重度抑郁 治疗：抗抑郁治疗效果显著，且症状迅速改 善
六、举例-6
男性，45岁。 主诉：头晕伴右侧半身发麻半年。 现病史：半年来头晕，逐渐持续，以前额头晕为著，
四、临床特点-
耳石位置分为：嵴帽石、半规管石 根据耳石所在半规管分类 1.后半规管BPPV 2.上（或前）半规管BPPV 3.水平半规管BPPV
后半规管最常见，占90%，其次为前半规管、 水平半规管 BPPV
四、临床特点-前庭性偏头痛
1. 可有先兆，如：闪光、亮点 2. 反复发作自发性眩晕伴恶心，有时可呕吐
2. 起病较急，症状持续短<24h,多在1小时内 3. 可伴行走不稳、视物成双、言语含糊、吞咽
困难，口周麻木等 4. 可突然进展至意识障碍，要高度“警惕”
四、临床特点-前庭神经元炎
1. 前驱症候--发作前多有上呼吸道感染史 2. 突然发作眩晕，伴恶心呕吐， 3. 眩晕多在1~2周减弱，3~4周缓解。 4. 可有自发眼震，多向健侧，患侧偏指 5. 不伴耳聋及耳鸣，无中枢症候 6. 温度试验一侧轻瘫或全瘫