胸外科创伤性血胸临床诊疗指南

胸外科创伤性血胸临床诊疗指南

【概述】

胸膜腔积血称为血胸。血胸来源于：①心脏或大血管损伤出血.量多而猛烈，大多数伤员死于现场，仅少数得以转送救治。②肋间动、静脉或胸廓内动、静城岀血，因其来源于体循环，压力较高，出血不易自然停止，易造成失血性休克和凝固性血胸，往往需开胸手术止血。③肺组织破裂出血，因肺动脉压力低，仅为体循环的1/4-1/5,加之肺受压萎陷，肺内的循环血量比正常时明显减少，这些都有利于自然止血。但较大的肺内血管出血，仍需手术止血。④气管或食管破裂所致出血，此类损伤造成的血胸如不及时处理，常易造成感染而成为脓胸。

血胸按胸腔内积血的多少以及出血的速度不同，而引

起不同的病理生理改变和临床表现。

急性大量失血可引起血容量迅速减少，心排量降低，

产生失血性休克，严重时可导致死亡。大量血液积聚胸腔，

可压迫肺脏，产生呼吸循环功能障碍。血液流人胸腔，由于

心、肺和膈肌的活动而脱去纤维蛋白，故血液多不凝固。如

出血迅速且量较大，去纤维蛋白作用不完全，仍可形成凝固

性血胸。凝固性血胸或胸腔内积血如不及时清除，易引起细

菌感染，形成脓胸。

【临床表现】

1.小量血胸指胸腔积皿在500ml以下，立位X线胸席可见肋膈角变钝，液面不超过膈顶。小量血胸在平卧位X 线检查时难以发现，而CT检查可更清楚的显示。临床上多无内岀血的症状和体征。

2.中量血胸指胸腔积血在500〜1500ml, X线胸片见积液达肩胛角平面。由于失血引起的血容量减少，心排量降低，患者可出现内出血症状，而色苍白，呼吸困难，脉细而弱，血压下降，检查发现伤侧呼吸运动减弱。下胸部叩诊呈浊首，呼吸首明显减弱。

3.大量血胸指胸腔积血在1500ml以上，X线胸片可见胸腔积液超过肺门平面甚至充满整个胸腔。除因大量失血引起血容量迅速减少，产生失血性休克外，尚因大量积血压迫肺使肺萎陷，而引起呼吸、循环功能障碍，患者有较严重的呼吸与循环功能紊乱的表现，休克症状严重。检查可见伤侧呼吸运动减弱，气管向健侧移位，呼吸音明显减弱或消失。

【诊断要点】

1.胸部创伤史、临床表现和体征。

2.X线检查，可显示血胸或血气胸以及判断胸腔内

积血量。

3.超声波检查可显示胸膜腔积液征象，对积血的多少，穿刺部位的选择均有帮助。

4.胸腔穿刺抽出积血即可明确诊断，但凝固性血胸时则不易抽出，或抽出量很少。

5-在诊断中还必须判明胸腔内出血是否停止，有以下情况应考虑有进行性出血：①伤员经抗休克处理不见好转，或暂时好转又很快恶化者；②胸腔穿刺抽岀血液很快凝固，提示有活动性出血；③胸腔穿刺抽岀积血，很快又见积血增多；④血红蛋白和红细胞进行性下降；⑤放置胸腔闭式引流, 每小时引流血量超过200ml,或每小时每公斤体重超过3ml, 持续3小时以上；胸腔积血色鲜红，其血红蛋白测定及红细胞计数与血液相近似。

6.警惕迟发性血胸的发生。患者伤后并无血胸表现, 但在数天后证实有血胸，甚至大量血胸存在。原因可能为肋骨骨折断端活动时刺破肋间血管，或已封闭的血管破口处凝血块脱落引起等因素所致。因此，在胸部刨伤后3周内应复查胸部X 线检查。

7.有以下征象表明血胸已发生感染：①体温及白细胞增高，伴有全身中毒症状。②抽出液涂片检查红细胞与白细胞比值，正常为500： 1,若小于100： 1,可判定已有感染，③抽出液lml,放人试管内，加蒸馆水4ml,混合放置3 分钟，如呈

混浊或出现絮状物，则表明已有感染。④抽出液涂片及细菌培养，并做抗菌药物敏感测定，可以协助鉴别并对治疗做出指导。

【治疗方案及原则】

创伤性血胸的治疗原则是防止休克；对进行性出血施行手术止血；及早清除胸膜腔积血，防止感染；及时处理血胸引起的并发症。

1.出血已停止的血胸①小量血胸可观察，后期可用物理疗法促进吸收。②中量血胸可胸腔穿刺或闭式引流，若行胸腔穿刺抽液，穿刺后可在胸腔内注入抗生索防止感染。③大量血胸应及时行胸腔闭式引流，尽快使血及气体排岀，促使肺及时复张。

2.进行性血胸应在积极输血、，输液等抗休克处理的同时，立即行剖胸探查手术止血。根据术中所见对肋间血管或胸廓内血管破裂予以缝扎止血；对肺破裂岀血做缝合止血，肺组织损伤严重时可行部分切除或肺叶切除术；对破裂的心脏、大血管进行修复。

3・凝固性血胸可采用链激酶 (streptokinase) 2500IU 或尿激酶(uroki-nase) lOOOiu 溶于生理盐水100ml内，5〜10分钟缓慢注入胸内，8〜24小时后将积血抽岀。亦可待病情稳定后2周左右剖胸手术或在电视胸腔镜下施行手术，清除血凝块及附着在肺表面之纤维蛋白膜或纤维板，术后鼓励患者进

行呼吸锻炼，使肺及早膨胀。

4•感染性血胸应及时放置胸腔闭式引流，排除积脓，并保持引流通畅，必要时可进行双管对引并冲洗引流胸膜腔（后肋膈角处一根，胸前第二肋间一根）。加强全身抗感染治疗，选用大剂量对细菌敏感的抗生素，避免形成慢性脓胸。若为多房性脓胸或保守治疗效果不佳者，应及早行廓清手术。