呼吸困难的原因与临床评价
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④ ③
迷走神经 兴奋
①Fra Baidu bibliotek②
呼吸中枢 敏感性降低 肺活量 减少
缺氧 肺瘀血
仰卧
冠状A收缩 心肌供血 减少
小支气管收缩 肺泡通气量 减少
缺氧 肺瘀血
下半身静脉 回心血量 增多
心功能 降低
心源性哮喘
右心衰引起的呼吸困难
• 发生机制
1. 右心房和上腔静脉压升高（压力感受器） 2. 血氧含量减少，酸性代谢产物增加 3. 瘀血性肝肿大、胸腹水 使呼吸运动受限、肺交换面积减少 4. 心包积液，心脏舒张受限，体循环瘀血
弥散功能障碍 → 动脉氧分压降低 (肺水肿、肺间质病变)
呼吸系统疾病 导致呼吸困难
肺源性呼吸困难
吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难
临床 特点
伴随 体征
吸气显著费力， 甚至出现“三凹征”
three depressions sign
呼气费力、 呼气缓慢、 呼气时间明显延长
呼气期哮鸣音
干咳、 高调吸气性喉鸣
Increased respiratory drive—increased afferent input to respiratory centers
Simulation of Chemoreceptors Conditions leading to acute hypoxemia • Impaired gas exchanger (e.g., asthma, pulmonary embolism, pneumonia, congestive heart failure) • Environmental hypoxia (e.g., altitude, contained space with fire) Conditions leading to increased dead space and/or acute hypercapnia • Impaired gas exchanger (e.g., acute, severe asthma, exacerbations of COPD, severe pulmonary edema) • Impaired ventilatory pump (see below) (e.g., muscle weakness, airflow obstruction) Metabolic Acidosis • Renal disease (renal failure, renal tubular acidosis) • Decreased oxygen carrying capacity (e.g., anemia) • Decreased release of oxygen to tissues (e.g., hemoglobinopathy) • Decreased cardiac output
中毒性呼吸困难
代谢性酸中毒 发生机制 血H+↑，强烈刺 激颈动脉窦、主动 脉体或呼吸中枢 尿毒症 糖尿病酮症酸中毒 ①基础病因 ②深长、规则的呼 吸，伴鼾音 Kussmaul呼吸 药物或毒物中毒 药物抑制呼吸中 枢 化学毒物中毒 ①毒物使血红蛋白 变性 ②CN－抑制细胞 酶活性
病因
吗啡、巴比妥类、 CO、亚硝酸盐、 有机磷中毒 苯胺、氰化物 ①药物中毒史 ②呼吸缓慢、变 浅伴有呼吸节律 改变 ①毒物中毒史②脑 细胞缺氧
左心衰引起的呼吸困难
• 临床特点
1. 有引起左心衰竭的基础病因 2. 混合性呼吸困难 劳力性呼吸困难 端坐呼吸（orthopnea) 夜间阵发性呼吸困难 心源性哮喘（cardiac asthma) 3. 两肺底或全肺出现湿啰音 4. 左心功能改善后呼吸困难症状好转
夜间阵发性呼吸困难发生机制
夜间睡眠
按照呼吸困难发生速度分组的病因
• 即刻发生 • 急性（数分钟到数小时） • 亚急性（数天） • 慢性（数月到数年）
即刻发生的呼吸困难
• 气胸 • 肺栓塞
急性呼吸困难（数分钟到数小时）
• 气道疾病（哮喘、COPD急性加重、上气道阻塞） • 肺实质性疾病（肺炎、肺水肿、肺出血、急性过 敏性肺炎） • 肺血管疾病(肺栓塞） • 心脏病（急性心肌梗死、心律失常、瓣膜病、心 包填塞、主动脉夹层) • 代谢性酸中毒 • 高通气综合征
呼、吸均费力 呼吸频率增快 呼吸变浅 呼吸音异常 病理性呼吸音
发生 机制
大气道狭窄或阻塞 导致的严重通气障碍 气流进入肺中不畅
小支气管痉挛或炎症 肺呼吸面积减少致换气障 碍,通气/血流比例失调 肺泡弹性减弱 气流呼出不畅 广泛的肺部病变、胸腔病 变、肺栓塞、（重症肺炎、 重症肺结核、气胸、大量 胸腔积液）
按照呼吸困难病变部位分组
呼吸系 统疾病
中毒 因素
病因
心血管 系统疾病
血液病
神经、精 神疾病
肺源性呼吸困难
气道阻塞
肺疾病
Dyspnea
胸壁、胸廓、 胸膜疾病
神经肌 肉疾病
膈肌病变及 运动受限
发病机制
Mechanism
肺通气量降低 （气道阻塞、胸廓与膈运动障碍、 呼吸肌力减弱，活动受限）
肺通气/血流比例失调 （肺实质疾病）
冠心、风心、高心、心肌病、心 脏瓣膜病、严重心律失常
• 右心衰竭
体循环瘀血
慢性肺心、某些先心、由左心衰导 致、 原发性肺动脉高压
• 心包压塞
体循环瘀血
心包积液
左心衰引起的呼吸困难
发生机制 1. 肺泡张力增高，通过反射兴奋呼吸中枢 2. 肺瘀血，气体弥散功能降低 3. 肺泡弹性降低，肺活量减少 4. 肺循环压力增高，反射性刺激呼吸中枢
亚急性呼吸困难（数天）
除了引起急性呼吸困难的疾病外，还有： • 胸腔积液 • 肺不张 • 急性间质性肺炎 • 上腔静脉阻塞 • 肺血管炎
慢性呼吸困难（数月到数年）
• 阻塞性气道疾病 • 弥漫性肺实质性疾病（包括普通型间质性肺炎、 结节病、支气管扩张、癌性淋巴管炎） • 肺血管疾病（慢性血栓性疾病、原发性肺动脉高 压、血管闭塞性疾病） • 低通气（胸廓畸形、神经肌肉无力、肥胖） • 贫血 • 毒性甲状腺肿
consensus statement of the American Thoracic Society
概念
主观上感到空气不足、呼吸费力 客观上表现呼吸运动用力
严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端 坐呼吸、甚至发绀、辅助呼吸肌参与呼吸运动 并且可有呼吸频率、节律、深浅度、呼 气相和吸气相比例等不同程度改变
Impaired ventilatory mechanics
Muscle Weakness Myesthenia gravis, Guillain-Barré, spinal cord injury, myopathy, postpoliomyelitis syndrome Decreased Compliance of the Chest Wall Severe kyphoscoliosis, obesity, pleural effusion Airflow Obstruction (Includes Increased Resistive Load from Narrowing of Airways and Increased Elastic Load from Hyperinflation) Asthma, COPD, laryngospasm, aspiration of foreign body, bronchitis
按照呼吸困难发生的病理生理机制分组
Increased respiratory drive— increased afferent input to respiratory centers
Impaired ventilatory mechanics— reduced afferent feedback for a given efferent output (corollary discharge of motor command)
病因
气管或喉部炎症、肿瘤、 支气管哮喘、 慢性阻塞性肺病等 异物、受压等
其他
1 2 3
原发神经-肌 肉疾病： 脊髓灰质炎、 重症肌无力、 神经根炎
药物不良反应 (ADR)： 氨基糖甙类、 克林霉素等
膈肌病变及运 动受限: 膈肌 麻痹、肠胀气、 大量腹水、腹 腔巨大肿瘤、 妊娠等
心源性呼吸困难
• 左心衰竭 肺瘀血
临床特点
临床评估
• 呼吸困难的发病时间和持续时间 • 呼吸困难严重程度：询问对生活方式、 工作和日常活动的影响 • 加重因素：询问休息和活动的情况、 夜间症状和采取的体位 • 诱因：基础病因、直接诱因
临床评估
呼吸困难概述与临床评价
Overview and Assement of Dyspnea
呼吸内科 崔家栋
主要内容
• 概念 • 发生机制 • 病因分类 • 临床评估 • 诊断方法 • 对症治疗
DEFINITION OF DYSPNEA
• Dyspnea is a term used to characterize a subjective experience of breathing discomfort that is comprised of qualitatively distinct sensations that vary in intensity. The experience derives from interactions among multiple physiological, psychological, social, and environmental factors, and it may induce secondary physiological and behavioral responses. • 病人自己易觉察的包括呼吸频率和深浅度出现不 同程度改变的呼吸不适的症状
Increased respiratory drive—increased afferent input to respiratory centers Stimulation of Pulmonary Receptors (Irritant, Mechanical, Vascular) • Interstitial lung disease • Pleural effusion (compressive atelectasis) • Pulmonary vascular disease (e.g., thromboembolism, idiopathic pulmonary hypertension) • Congestive heart failure • Mild asthma Behavioral Factors • Hyperventilation syndrome, anxiety disorders, panic attacks
正常呼吸运动
正常：男性、儿童 — 腹式呼吸为主 女性 — 胸式呼吸为主 呼吸频率：成人：16 - 20次/min 幅度：舒适、不费力 节律：均匀
发生机制
• 目前研究认为造成呼吸困难的因素主要有三：传 入信号、传出信号和中央信息处理。中央信息处 理过程会将传入信号与传出信号进行对比，当两 者出现“不匹配”的结果时就会造成呼吸困难， 例如身体所需的呼吸量（传入信号）与实际的呼 吸量（传出信号）不匹配时，就会让人产生呼吸 困难的感觉。 • 传入信号是感觉神经元传入大脑的信号，跟呼吸 困难密切相关的感觉神经元分布在颈动脉体、髓 质、肋间肌、肺毛细血管旁受体（J受体）以及胸 壁。 • 传出信号主要是控制呼吸肌的运动神经元信号。 大脑接收到许多来自传入信号的有关换气的信息， 并与传出信号所决定的当前呼吸水平进行对比。
神经精神性呼吸困难
神经性 • 呼吸中枢直接受累或受增高的颅内压和供血减少的 刺激 • 周期性或陈-施氏呼吸，呼吸过速与呼吸过慢交替 现象，甚至呼吸暂停。 • 重症颅脑疾患（外伤、出血、感染及肿瘤） 精神性 • 癔症：呼吸浅快伴叹息样呼吸→过度换气→呼吸性 碱中毒→手足搐搦
血源性呼吸困难
红细胞携氧减少，血氧含量降低 呼吸浅快、心率快 1、重度贫血、异常血红蛋白血症 2、大出血或休克时 缺氧与血压下降，刺激呼吸中枢 呼吸加快
迷走神经 兴奋
①Fra Baidu bibliotek②
呼吸中枢 敏感性降低 肺活量 减少
缺氧 肺瘀血
仰卧
冠状A收缩 心肌供血 减少
小支气管收缩 肺泡通气量 减少
缺氧 肺瘀血
下半身静脉 回心血量 增多
心功能 降低
心源性哮喘
右心衰引起的呼吸困难
• 发生机制
1. 右心房和上腔静脉压升高（压力感受器） 2. 血氧含量减少，酸性代谢产物增加 3. 瘀血性肝肿大、胸腹水 使呼吸运动受限、肺交换面积减少 4. 心包积液，心脏舒张受限，体循环瘀血
弥散功能障碍 → 动脉氧分压降低 (肺水肿、肺间质病变)
呼吸系统疾病 导致呼吸困难
肺源性呼吸困难
吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难
临床 特点
伴随 体征
吸气显著费力， 甚至出现“三凹征”
three depressions sign
呼气费力、 呼气缓慢、 呼气时间明显延长
呼气期哮鸣音
干咳、 高调吸气性喉鸣
Increased respiratory drive—increased afferent input to respiratory centers
Simulation of Chemoreceptors Conditions leading to acute hypoxemia • Impaired gas exchanger (e.g., asthma, pulmonary embolism, pneumonia, congestive heart failure) • Environmental hypoxia (e.g., altitude, contained space with fire) Conditions leading to increased dead space and/or acute hypercapnia • Impaired gas exchanger (e.g., acute, severe asthma, exacerbations of COPD, severe pulmonary edema) • Impaired ventilatory pump (see below) (e.g., muscle weakness, airflow obstruction) Metabolic Acidosis • Renal disease (renal failure, renal tubular acidosis) • Decreased oxygen carrying capacity (e.g., anemia) • Decreased release of oxygen to tissues (e.g., hemoglobinopathy) • Decreased cardiac output
中毒性呼吸困难
代谢性酸中毒 发生机制 血H+↑，强烈刺 激颈动脉窦、主动 脉体或呼吸中枢 尿毒症 糖尿病酮症酸中毒 ①基础病因 ②深长、规则的呼 吸，伴鼾音 Kussmaul呼吸 药物或毒物中毒 药物抑制呼吸中 枢 化学毒物中毒 ①毒物使血红蛋白 变性 ②CN－抑制细胞 酶活性
病因
吗啡、巴比妥类、 CO、亚硝酸盐、 有机磷中毒 苯胺、氰化物 ①药物中毒史 ②呼吸缓慢、变 浅伴有呼吸节律 改变 ①毒物中毒史②脑 细胞缺氧
左心衰引起的呼吸困难
• 临床特点
1. 有引起左心衰竭的基础病因 2. 混合性呼吸困难 劳力性呼吸困难 端坐呼吸（orthopnea) 夜间阵发性呼吸困难 心源性哮喘（cardiac asthma) 3. 两肺底或全肺出现湿啰音 4. 左心功能改善后呼吸困难症状好转
夜间阵发性呼吸困难发生机制
夜间睡眠
按照呼吸困难发生速度分组的病因
• 即刻发生 • 急性（数分钟到数小时） • 亚急性（数天） • 慢性（数月到数年）
即刻发生的呼吸困难
• 气胸 • 肺栓塞
急性呼吸困难（数分钟到数小时）
• 气道疾病（哮喘、COPD急性加重、上气道阻塞） • 肺实质性疾病（肺炎、肺水肿、肺出血、急性过 敏性肺炎） • 肺血管疾病(肺栓塞） • 心脏病（急性心肌梗死、心律失常、瓣膜病、心 包填塞、主动脉夹层) • 代谢性酸中毒 • 高通气综合征
呼、吸均费力 呼吸频率增快 呼吸变浅 呼吸音异常 病理性呼吸音
发生 机制
大气道狭窄或阻塞 导致的严重通气障碍 气流进入肺中不畅
小支气管痉挛或炎症 肺呼吸面积减少致换气障 碍,通气/血流比例失调 肺泡弹性减弱 气流呼出不畅 广泛的肺部病变、胸腔病 变、肺栓塞、（重症肺炎、 重症肺结核、气胸、大量 胸腔积液）
按照呼吸困难病变部位分组
呼吸系 统疾病
中毒 因素
病因
心血管 系统疾病
血液病
神经、精 神疾病
肺源性呼吸困难
气道阻塞
肺疾病
Dyspnea
胸壁、胸廓、 胸膜疾病
神经肌 肉疾病
膈肌病变及 运动受限
发病机制
Mechanism
肺通气量降低 （气道阻塞、胸廓与膈运动障碍、 呼吸肌力减弱，活动受限）
肺通气/血流比例失调 （肺实质疾病）
冠心、风心、高心、心肌病、心 脏瓣膜病、严重心律失常
• 右心衰竭
体循环瘀血
慢性肺心、某些先心、由左心衰导 致、 原发性肺动脉高压
• 心包压塞
体循环瘀血
心包积液
左心衰引起的呼吸困难
发生机制 1. 肺泡张力增高，通过反射兴奋呼吸中枢 2. 肺瘀血，气体弥散功能降低 3. 肺泡弹性降低，肺活量减少 4. 肺循环压力增高，反射性刺激呼吸中枢
亚急性呼吸困难（数天）
除了引起急性呼吸困难的疾病外，还有： • 胸腔积液 • 肺不张 • 急性间质性肺炎 • 上腔静脉阻塞 • 肺血管炎
慢性呼吸困难（数月到数年）
• 阻塞性气道疾病 • 弥漫性肺实质性疾病（包括普通型间质性肺炎、 结节病、支气管扩张、癌性淋巴管炎） • 肺血管疾病（慢性血栓性疾病、原发性肺动脉高 压、血管闭塞性疾病） • 低通气（胸廓畸形、神经肌肉无力、肥胖） • 贫血 • 毒性甲状腺肿
consensus statement of the American Thoracic Society
概念
主观上感到空气不足、呼吸费力 客观上表现呼吸运动用力
严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端 坐呼吸、甚至发绀、辅助呼吸肌参与呼吸运动 并且可有呼吸频率、节律、深浅度、呼 气相和吸气相比例等不同程度改变
Impaired ventilatory mechanics
Muscle Weakness Myesthenia gravis, Guillain-Barré, spinal cord injury, myopathy, postpoliomyelitis syndrome Decreased Compliance of the Chest Wall Severe kyphoscoliosis, obesity, pleural effusion Airflow Obstruction (Includes Increased Resistive Load from Narrowing of Airways and Increased Elastic Load from Hyperinflation) Asthma, COPD, laryngospasm, aspiration of foreign body, bronchitis
按照呼吸困难发生的病理生理机制分组
Increased respiratory drive— increased afferent input to respiratory centers
Impaired ventilatory mechanics— reduced afferent feedback for a given efferent output (corollary discharge of motor command)
病因
气管或喉部炎症、肿瘤、 支气管哮喘、 慢性阻塞性肺病等 异物、受压等
其他
1 2 3
原发神经-肌 肉疾病： 脊髓灰质炎、 重症肌无力、 神经根炎
药物不良反应 (ADR)： 氨基糖甙类、 克林霉素等
膈肌病变及运 动受限: 膈肌 麻痹、肠胀气、 大量腹水、腹 腔巨大肿瘤、 妊娠等
心源性呼吸困难
• 左心衰竭 肺瘀血
临床特点
临床评估
• 呼吸困难的发病时间和持续时间 • 呼吸困难严重程度：询问对生活方式、 工作和日常活动的影响 • 加重因素：询问休息和活动的情况、 夜间症状和采取的体位 • 诱因：基础病因、直接诱因
临床评估
呼吸困难概述与临床评价
Overview and Assement of Dyspnea
呼吸内科 崔家栋
主要内容
• 概念 • 发生机制 • 病因分类 • 临床评估 • 诊断方法 • 对症治疗
DEFINITION OF DYSPNEA
• Dyspnea is a term used to characterize a subjective experience of breathing discomfort that is comprised of qualitatively distinct sensations that vary in intensity. The experience derives from interactions among multiple physiological, psychological, social, and environmental factors, and it may induce secondary physiological and behavioral responses. • 病人自己易觉察的包括呼吸频率和深浅度出现不 同程度改变的呼吸不适的症状
Increased respiratory drive—increased afferent input to respiratory centers Stimulation of Pulmonary Receptors (Irritant, Mechanical, Vascular) • Interstitial lung disease • Pleural effusion (compressive atelectasis) • Pulmonary vascular disease (e.g., thromboembolism, idiopathic pulmonary hypertension) • Congestive heart failure • Mild asthma Behavioral Factors • Hyperventilation syndrome, anxiety disorders, panic attacks
正常呼吸运动
正常：男性、儿童 — 腹式呼吸为主 女性 — 胸式呼吸为主 呼吸频率：成人：16 - 20次/min 幅度：舒适、不费力 节律：均匀
发生机制
• 目前研究认为造成呼吸困难的因素主要有三：传 入信号、传出信号和中央信息处理。中央信息处 理过程会将传入信号与传出信号进行对比，当两 者出现“不匹配”的结果时就会造成呼吸困难， 例如身体所需的呼吸量（传入信号）与实际的呼 吸量（传出信号）不匹配时，就会让人产生呼吸 困难的感觉。 • 传入信号是感觉神经元传入大脑的信号，跟呼吸 困难密切相关的感觉神经元分布在颈动脉体、髓 质、肋间肌、肺毛细血管旁受体（J受体）以及胸 壁。 • 传出信号主要是控制呼吸肌的运动神经元信号。 大脑接收到许多来自传入信号的有关换气的信息， 并与传出信号所决定的当前呼吸水平进行对比。
神经精神性呼吸困难
神经性 • 呼吸中枢直接受累或受增高的颅内压和供血减少的 刺激 • 周期性或陈-施氏呼吸，呼吸过速与呼吸过慢交替 现象，甚至呼吸暂停。 • 重症颅脑疾患（外伤、出血、感染及肿瘤） 精神性 • 癔症：呼吸浅快伴叹息样呼吸→过度换气→呼吸性 碱中毒→手足搐搦
血源性呼吸困难
红细胞携氧减少，血氧含量降低 呼吸浅快、心率快 1、重度贫血、异常血红蛋白血症 2、大出血或休克时 缺氧与血压下降，刺激呼吸中枢 呼吸加快