围手术期疼痛管理I

16.4
10% 1.9 1.8 2.4
0%
呼吸系统
瘙痒症
(呼吸抑制后果最严重 )
胃肠道 (恶心呕吐最常见)
4.1
尿潴留
33.9 17.7
中枢神经系统 (常见过度嗜睡)
Wheeler M,et al. J Pain. 2002 Jun;3(3):159-80
1 .麻醉药品临床使用与规范化管理培训.
阿片类药物的问题
进行疼痛评估和制定疼痛治疗方案仍仅占少数
2004-2005;问卷调查
欧洲7个国家，746所医院
1558名受访者；
59%麻醉医师，41%外科医 师
34%未进行任何疼痛评估
进行了疼痛评估且在病历中进行记录的 仅占44%
制定了具体的书面术后疼痛治疗方案的 仅占25%
Benhamou D, et al. Pain 2008;136:134-141.
Ruoff G, et al. J Pain Symptom Manage 2003;25S:S21–S31.
《骨科住院患者对疼痛护理认知和需求情况的调查》
39.3%的患者对疼痛治疗方法不了解或不太了解 40.2%的患者疼痛时会自己尽量忍耐，55.9%的患者会告诉医生或
护士；
37.3%的患者认为护士详细介绍了疼痛知识； 50%的患者不太了解或不了解脸谱疼痛评估法 63.7%的患者希望从医生那获得疼痛知识 83.1%的患者认为家属了解疼痛护理知识对出院后功能锻炼有很大
副作用
▪ 便秘 最常见；恶心、呕吐30%；尿潴留 5-30%1 ▪ 眩晕6%；镇静与感觉异常1 ▪ 呼吸抑制。严重时可出现呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停搏、死亡1
特殊问题
▪ 阿片类药物对静息痛有较好的疗效，但对运动痛则疗效较差，因此 不利于术后早期活动和促进恢复1
▪ 长期应用可使机体产生耐受性和成瘾性1 ▪ 多数阿片类药物半衰期短，代谢快1
Julius & Basbaum. Nature 2001:413(6852):203.
2、术后疼痛发病机制—手术操作造成的神经损伤
手术操作可能造成神经损伤： 可造成神经的切断、压迫或牵拉
Kehlet H, et al. Lancet 2006; 367: 1618–25
3、术后疼痛发病机制—痛觉敏化
围术期疼痛管理 I
术后疼痛对患者的影响
术后疼痛
内分泌反应 心功能影响 肺功能影响 术后高凝状态 胃肠道影响 外周或中枢敏化
水电解质 代谢异常
交感神经兴 奋性增强
肺不张 肺炎
促血栓形成
恶心、呕吐 麻痹性肠梗阻
水钠潴留
心肌氧耗 增加
深静脉栓塞 肺动脉栓塞
慢性疼痛
徐建国等,《疼痛药物治疗学》2007:264-266;276
选择性环氧化酶-2(COX-2)抑制剂： 塞来昔布、帕瑞昔布等 特点：镇痛强效，起效迅速，显著降低胃肠道 副作用(如恶心、消化不良、溃疡等)，且不影响 血小板功能，不影响出血
百度文库
疼痛带来的危害
术后疼痛是机体受到手术刺激（组织损伤）后的一种反应，包括生理、心理 和行为上的一系列反应。
术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素； 因疼痛不敢活动可致肢体僵硬、萎缩； 可引起心率增快、血压升高等； 导致无法或不敢有力地咳嗽，无法清除呼吸道泌物，导致肺部并发症； 导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟； 使尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留； 造成肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促使深静脉血栓的形成； 可导致失眠、焦虑、恐惧、无助、忧郁、不满、过度敏感、挫折、沮丧
疼痛反应的敏感性增强
痛觉超敏hyperalgesia
10
疼痛强度
8
刺激导致的疼痛
强度x 疼痛反应
的敏感性增强
6
4
刺激导致的疼痛强
度X正常疼痛反应
2
损伤
0 异常痛觉 allodynia
X
刺激强度
reference
正常疼痛反应
目前疼痛治疗的方法有哪些？
非药物治疗：包括心理疏导、物理治疗(冷敷、热敷、针灸、按摩、经皮电刺激等)、 分散注意力、放松疗法和自我行为疗法等。
帮助或有帮助
上海交通大学附属第六人民医院 胡三莲、许燕玲、雄飞等 2008.10
“忍痛”会影响手术效果吗？
会！
在医护人员的指导下尽早进行术后功能锻炼，可促进患 处血液循环，减少肌肉萎缩，保持肌肉力量，防止关节 僵硬，促进骨折愈合。但是，患者往往会在运动时感到 疼痛加剧，而畏惧和减少功能锻炼，可导致肢体僵硬、 萎缩影响手术效果。
术后镇痛是否已经达到理想状态？
当我们有了PCA泵、 微创手术、 更多选择的药物…
围手术期单独应用阿片类药物引发 各系统不良反应
不良事件发生率(%)
阿片类药物硬膜外给药
阿片类药物PCA给药
80%
75.9
70%
阿片类药物静注/肌注
60%
50%
40%
37.1
30%
23.4
23
28.2 26.1
20%
17.9 14.7
无痛病房体现医患和谐的更高境界
内容简介
骨科术后镇痛现状是否满意？ 国内外骨科术后镇痛现状 骨科围术期镇痛的新理念 “骨科无痛病房”如何建立？
术后疼痛的发病机制
1、术后疼痛发病机制—组织损伤，释放炎症介质
组织损伤 释放炎症介质 （包括前列腺素） 刺激伤害感受器 痛觉信息向大脑传递 （阿片受体参与）
患者不要尽量忍痛，应该积极寻求医生护士帮助，必要 时在镇痛药物配合下，积极进行功能锻炼。功能锻炼是 长期过程，即使在出院之后，也按照医生要求坚持进行。
内容简介
骨科术后镇痛现状是否满意？ 国内外骨科术后镇痛现状 骨科围术期镇痛的新理念 “骨科无痛病房”如何建立？
媒体报道 ---骨科开展无痛病房
术后疼痛有效管理的障碍
传统的术后镇痛观念是按需（PRN）给药 术后疼痛有效管理的障碍
• 患者担心告知医生疼痛被认为是在抱怨 • 担心对镇痛药物产生依赖性 • 担心药物的不良反应 • 按需（PRN）给药通常需要较长的时间才能实施 • 对政府管理结构限制阿片类药物使用的顾虑 • 疼痛管理并非是病房中最关注的问题 • ……
药物治疗：
药物类别
作用机制
适用范围
非甾体类抗 炎药
(NSAIDs)
通过抑制炎症介质前列 腺生物合成中的环氧化 酶(COX)，从而阻断前 列腺素的合成，实现抗 炎、止痛、解热作用
用于轻、中度疼 痛或重度疼痛的 协同治疗
阿片类镇痛 药
主要通过作用于中枢的 阿片类受体发挥镇痛作 用
用于中、重度疼 痛
代表药物