慢性肾衰8

炎、高血压病、糖尿病、缺血性肾病等；
② 有效血容量不足：低血压、脱水、大出血或休克等； ③ 肾脏局部血供急剧减少：如肾动脉狭窄患者应用ACEI、 ARB等药物； ④ 严重高血压未能控制； ⑤ 肾毒性药物：氨基甙、NSAID、造影剂肾病等 ⑥ 泌尿道梗阻；
⑦ 其他：严重感染、高钙血症、肝衰竭、心衰等
CRF发病机制
左心室负荷和左心室肥厚。
２.心力衰竭
• 常见死因之一。
• 心衰患病率于尿毒症期可达65-70%。
• 原因：水钠潴留、高血压、尿毒症心肌病等。 • 心衰表现：常见慢性心衰，可有急性左心衰竭 表现
3.尿毒症性心肌病
• 病因：代谢废物的潴留、贫血，部分患者伴发
冠心病。
• 表现：心律失常、心界扩大、心动过速、奔马
男55%，女45%；高发年龄：40-50岁
• 美国：成人CKD的患病率高达15.1％，ESRD的患病率为
1738/百万人口。（2011年）
病
• 糖尿病肾病
因
发达国家为主因
• 高血压肾小动脉硬化
• 原发性肾小球肾炎 • 继发性肾小球肾炎 • 肾小管间质病变：慢性间质性肾炎、慢性肾盂肾炎、尿酸 性肾病、梗阻性肾病等 • 肾血管疾病 • 遗传性肾病：多囊肾、遗传性肾炎 我国为主因
糖的代谢异常
• 糖耐量减低：胰高血糖素升高、胰岛素受体障 碍——空腹或餐后血糖水平升高，一般无症状。 • 低血糖症：少见，主要和胰岛素的灭活减少有关， • 由于外周胰岛素的抵抗和胰岛素清除减少可以平 衡，一般无症状。
脂类、维生素代谢紊乱
• 高脂血症常见，以高TG为主，少数TCH、 VLDL、
LP(a)升高， HDL降低。 • 维生素代谢紊乱常见：VitA增高、VitB6及叶 酸缺乏等，与摄入不足、某些酶活性下降有关。
肾单位高滤过
系膜细胞增殖 系膜基质增加 肾小球 高灌注 高滤过 内皮细胞损伤 血小板聚集 微动脉瘤形成 肾小球硬化加重 肾单位进行性丧失
炎细胞浸润
系膜细胞凋亡
肾单位高代谢
• 肾小管高代谢：细胞增生、肥大，重吸收能力增加， 氧耗增加，氧自由基增多 • 肾小管萎缩、间质纤维化
肾组织上皮细胞表型转化的作用
钙平衡失调
• 低钙的原因：
① 钙摄入不足
② 活性维生素D缺乏→肠道钙吸收减少 ③ 高磷抑制肾小管活性D产生 ④ 高磷血症：磷与钙结合，异位钙化→血钙下降 ⑤ 代谢性酸中毒：骨骼释放碳酸钙缓冲→骨钙吸收增加，
血钙增加，同时尿钙排泄增加，体内总钙减少
• 低钙的表现：手足搐搦；纠正酸中毒时出现低钙惊厥 。
• TGF-β或炎症因子可诱导小管和小球的上皮细胞及肾
间质成纤细胞转变为肌成纤维细胞→肾小球硬化和肾 间质纤维化
细胞因子和生长因子的作用
• 某些细胞因子和生长因子促进细胞外基质的产生
并影响其降解，促进肾小球的硬化和肾间质的纤 维化
其他机制
• 肾脏固有细胞凋亡增多可促进肾小球硬化、小管萎缩、 间质纤维化。
慢 性 肾 衰 竭
慢性肾脏病(CKD)的定义
• 肾脏损害和（或）GFR下降(＜60ml／min)，超过3个 月，称为慢性肾脏病(CKD)。 • 肾脏损害是指肾脏结构或功能异常 • 肾损害的标志：尿液和（或）血液成分异常和影像学 异常，肾组织出现病理形态改变 • 注意：单纯GFR轻度下降(60～89ml／min)而无肾损害
临床表现3：心血管系统表现
• 是CKD的常见并发症和最主要死因 • ESRD阶段，占尿毒症死因的45-60% • 尿毒症患者心血管不良事件及动脉粥样硬化性心血管 病比普通人群高15-20倍。
临床表现3：心血管系统表现
• 主要表现：
(1)高血压和左心室肥厚
(2)心力衰竭
(3)尿毒症性心肌病
(4)心包病变
磷代谢紊乱
• 高磷血症为主，主因是肾排磷功能下降。
• 低磷血症示ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ养不良。
• 高磷血症的危害： A：磷酸钙形成 B：
软组织移位钙化
血钙降低
C：抑制D3产生→刺激PTH升高→继发性甲旁亢。
钙磷异常
• 早期：无症状 • 中晚期：低钙血症、高磷血症、活性维生素D3 缺乏等可诱发继发性甲旁亢和肾性骨营养不良。
尿毒症症状的发生机制
• 肾脏排泄和代谢功能下降，导致水、电解质和酸碱平衡失
调：水钠潴留、高血压、代酸等
• 尿毒症毒素的毒性作用
• 肾脏的内分泌功能障碍：EPO和骨化三醇减少
• 持续炎症状态 • 营养素的缺乏：必需氨基酸、水溶性维生素、微量元素
尿毒症毒素来源
（1）不能排泄的代谢废物； （2）不能降解的某些内分泌激素 （生理水平无毒，超过生理水平就变成毒素） （3）糖、蛋白修饰物。
CRF发病机制
• 慢性肾衰进展的机制 • 尿毒症症状的发生机制
慢性肾衰进展的机制
• 功能肾单位减少，残存肾单位出现代偿性变化：
① 肾小球高灌注、高滤过
② 肾小管高代谢 • 代偿早期：维持肾功能在正常范围 • 持续代偿、代偿过度：残存肾单位进一步毁损，肾功能逐 步减退。
• GFR＜25%，ESRD不可避免
不宁腿综合征；或肌无力、肌萎缩等。
临床表现7——神经、肌肉系统
3、透析失衡综合征：
① 发生于初次透析患者 ② 原因：血尿素氮等物质降低过快，导致细胞内、外液间 渗透压失衡，引起颅内压增加和脑水肿；
③ 表现：恶心、呕吐、头痛，重者可出现惊厥。
临床表现8——内分泌系统
1. 肾脏本身内分泌功能紊乱：
1,25(oH)2D3、EPO不足和肾内肾素-血管紧张素Ⅱ过多； 2. 糖耐量异常和胰岛素抵抗：
骨骼肌及外周器官糖吸收能力下降、酸中毒、肾
脏降解小分子物质能力下降有关
临床表现8——内分泌系统
3. 下丘脑一垂体内分泌功能紊乱：
泌乳素、促黑色素激素、促黄体生成激素、促 卵泡激素、促肾上腺皮质激素等水平增高； 4. 外周内分泌腺功能紊乱： PTH升高——继发性甲旁亢，
慢性肾衰进展的危险因素
• CRF常缓慢进展，亦可急性加重
• 故：既要控制渐进性发展的危险因素，又要预防加重因素
渐进性发展的危险因素
• 高血糖 贫血
• 高血压
• 蛋白尿(包括微量白蛋白尿)
高脂血症
高同型半胱氨酸血症 营养不良 老年 尿毒症毒素蓄积
• 低蛋白血症
• 吸烟
慢性肾衰急性加重的危险因素
① 累及肾脏的疾病复发或加重：如原发或继发性肾小球肾
律等。
• 心律失常原因：心肌损伤、缺氧、电解质紊乱、
尿毒症毒素蓄积等
4.心包病变：心包炎
• 心包积液原因：
尿毒症毒素蓄积、低蛋白血症、心力衰竭等；少见因
素：感染、出血等因素有关。 • 分类： ① 尿毒症性：现已少见 ② 透析相关性：见于透析不充分者,与死亡率增加有关 • 临床表现：轻者可无症状，重者则可有心音低钝、遥远、 少数情况下还可有心包填塞。
钾代谢紊乱
1.高钾原因 ① GFR下降（20～25ml／min或更低），肾脏排钾能力下降→高钾 血症； ② 其他：钾摄入过多、酸中毒、感染、创伤、溶血、出血、输血 等 ③ 药物因素：ACEI、ARB、保钾利尿剂等 2. 严重高钾表现
血清钾>6.5mmol/L时，可出现：T波高尖，PR间期延长，
QRS变宽，严重心律失常，甚至心脏停搏。故需及时治疗抢救。 3.低钾血症：钾摄入不足、胃肠道丢失过多、应用排钾利尿剂等。
等。
CRF的临床表现
CRF的临床表现
• 阶段不同，表现也不同 • CKD1-3期：可无症状，或仅有乏力、腰酸、夜尿增多 等轻度不适；少数有纳差、代酸及轻度贫血。
• 4期：上述症状明显。
• CKD5期：急性心衰、严重高钾血症、消化道出血、中
枢神经系统障碍等，甚至有生命危险。
临床表现1：水电解质代谢紊乱
CKD和CRF的关系
• 范围上：CKD＞CRF，CRF主要代表CKD患者中的GFR
下降的那一部分群体，主要指CKD4-5期。
慢性肾脏病分期及建议
分 期 1 2 特征 GFR正常或升高 GFR轻度降低 GFR （ml/min） ≥90 60-89 45-59 防治目标-措施 CKD诊治；缓解症状；保护肾功 能 评估、延缓CKD进展；降低CVD （心血管病）风险
5、血管钙化和动脉粥样硬化
• 血管钙化：磷酸钙软组织沉积及 “血管保护性蛋白”(如
胎球蛋白A)缺乏引起
• 血管钙化可加重心血管病变
• 动脉粥样硬化往往进展迅速，HD透后较透前重。
• 冠状动脉、脑动脉和全身周围动脉等均可发生动脉粥样硬 化和钙化。
临床表现4——呼吸系统症状
• 肺水肿、胸腔积液：体液过多和酸中毒 • 尿毒症肺水肿：“蝴蝶翼”征，由于毒素诱发肺 泡毛细血管渗透性增加、肺充血引起，利尿和透 析治疗可减轻。
尿毒症毒素
• 尿毒症患者体内200余种物质增多，但只有30多种有毒 性作用。
• 毒素分类：
小分子：分子量＜500d 中分子：分子量500-5000d 大分子：分子量＞5000d
尿毒症毒素
• 小分子毒素：尿素氮最多，其他：如胍类、胺类、酚 类等。 • 中分子毒素： 主要与远期并发症有关，如尿毒症脑病、 内分泌紊乱、 细胞免疫低下等有关。PTH可引起肾性 骨营养不良、软组织钙化等。 • 大分子毒素：如核糖核酸酶、β2-微球蛋白、维生素A
镁代谢紊乱
• 高镁血症：肾衰（GFR<20ml/m）排镁功能下降→ 轻度高镁血症，故慎用含镁药。 • 低镁血症偶见，与镁摄入不足或过多应用利尿剂 有关。
临床表现2：
蛋白质、糖类、脂类和维生素 代谢紊乱
蛋白质代谢紊乱
• 存在蛋白质分解增多、合成减少、负氮平衡及肾 脏排出障碍等因素，表现为： ①蛋白质代谢产物蓄积(氮质血症)； ②白蛋白水平下降； ③必需氨基酸水平下降。
3a GFR轻到中度降低
3b GFR中到重度降低
4 5 GFR重度降低 ESRD
30-44
15-29
延缓CKD进展；评估、治疗并发 症
综合治疗；透析前准备
＜15或透析 如出现尿毒症，需及时替代治疗
CKD与CRF的患病率
• 世界各国CKD的患病率明显上升
• 我国：CKD患病率10.8%，CRF发病率：100/百万 = 1/万；
其他表现者，不能认为有明确CKD存在，只有当GFR＜
60ml／min时，才可按CKD3期对待。
慢性肾衰竭（CRF）的定义
• 慢性肾衰竭，是指CKD引起的GFR下降及与此有关 的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。 • 是各种慢性肾脏病持续发展的共同结局，主要表 现为代谢产物的潴留、水、电、酸碱紊乱和全身 各系统症状。
• GFR＜25ml/min时，代谢产物如磷酸、硫酸等潴
留——AG升高的高氯或正氯性代酸
代谢性酸中毒——症状
• 轻度慢性酸中毒多数可耐受 • 当HCO3-＜15mmol/L时出现食欲下降、呕吐、虚弱无力、 呼吸深长等，严重时可昏迷、心衰和血压下降。 ——重度酸中毒抑制多种酶活性
水钠代谢紊乱
• 水钠潴留：皮下水肿或(和)体腔积液——血压升高、左心 衰和脑水肿。 • 低血容量和低钠血症：见于长期低钠饮食、进食差、呕吐 等
临床表现5——胃肠道症状
• 主要表现：食欲不振、恶心、呕吐、口腔有尿 味，严重者出现消化道出血，是由于胃黏膜糜 烂或消化性溃疡引起。
临床表现6——血液系统表现
• 主要表现：肾性贫血和出血倾向。
• 贫血原因：EPO缺乏、缺铁、营养不良、出血等
• 出血倾向：与血小板功能降低有关，部分有凝血因子Ⅷ缺乏。 • 出血表现：皮下或黏膜出血点、瘀斑、鼻出血、月经过多， 重者则可发生胃肠道出血、脑出血等。 • 白细胞功能异常：吞噬、趋化、和杀菌力下降！
临床表现7——神经、肌肉系统
1、中枢神经系统： 早期症状：疲乏、失眠、注意力降低，其后性格改 变、抑郁、记忆力减退、判断错误； 尿毒症时常有反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷、
精神异常等。
2、周围神经：①感觉神经障碍显著，常见肢端袜套样分布的 感觉丧失，也可有下肢麻木、烧灼感或疼痛感、深反射迟
钝或消失； ② 神经肌肉兴奋性增加：肌肉颤动、痉挛、
(5)血管钙化和动脉粥样硬化
１.高血压和左室肥厚
• 高血压发生率高，少数为恶性高血压 • 高血压的原因： ① 水钠潴留 ② 肾素血管紧张素增高 ③ 扩血管物质生成减少 • 高血压的后果：动脉硬化、左心室肥厚和心力衰竭
1.高血压和左室肥厚
左室肥厚：
原因：高血压、贫血、内瘘等引起心搏量增加，加重
• 代谢性酸中毒 ：肾小管性酸中毒、尿毒症性酸中毒 • 水钠代谢紊乱 ：水钠潴留 • 钾代谢紊乱 ：高钾血症
• 钙磷代谢紊乱 ：低钙、高磷，严重者肾性骨病、继发性甲旁亢
• 镁代谢紊乱 ：轻度高镁
代谢性酸中毒——原因
• GFR＞25ml/min时，肾小管泌氢能力受损或HCO3重吸收减少——AG正常的高氯代酸