腹膜及腹膜后病变的CT影像精选.

腹膜及腹膜后病变的CT诊断

中南大学湘雅二院放射科黎凤媛

一．腹膜的解剖及组织学：

腹膜为被覆腹腔内面及脏器表面的一层浆膜，分脏层与壁层，壁层较厚，被覆于腹腔或盆腔内侧，光滑。脏层很薄，被覆胃、肝、脾及部分被覆胰腺、膀胱、子宫表面后固定于后腹壁移行为壁层腹膜，并形成一些皱折和间隙，最大的皱折是网膜和系膜，脏壁两层的腔隙为腹膜腔。大网膜为包绕胃的浆膜所组成，从大弯开始覆盖于横结肠和小肠的前面，其间富于血管及脂肪。肠系膜：包绕肠管后相互融合附帖在后腹壁上，由两层腹膜组成，其间包含血管、淋巴管及脂肪组织。

腹膜的被覆上皮为间皮，单层扁平上皮和其下的薄层纤维结缔组织。

二．影像检查方法：

超声检查可用于诊断腹膜的炎性病变，化脓性腹膜炎，腹腔脓肿和结核性腹膜炎，腹腔内出血及腹膜肿瘤等，准确性较高。但由于受肠道气体回声、病人肥胖的干扰，诊断的准确性受到影响，如肠间小脓肿，超声诊断困难。CT扫描检查密度分辨率高可弥补超声检查的不足，在腹水的衬托下，使用恰当的CT调窗技术可很好显示腹膜病变。窗宽最好采用400-500HU。必要时可以做多种窗技术扫描以帮助鉴别病变的性质及病理基础。同时为了解胃肠道与腹腔内病变的相关性，在增强扫描前应口服造影剂和水。采用高分辨率CT可提高腹膜的显示率。MRI由于成像时间长，容易受肠道蠕动和呼吸运动的的影响，腹膜和腹膜腔病变的MRI图相质量欠佳，临床较少应用。

三．腹膜正常CT、MRI表现：

由于腹腔是一个潜在的腔隙，只有腹腔积气、积液时才可显示其边界及范围。正常情况下，利用腹膜外脂肪层与腹腔内脂肪衬托出腹膜的轮廓，瘦者难以显示。采用高分辨率CT或较宽的窗宽，腹膜较易显示。腹壁肌层CT扫描显示清楚。大网膜，肠系膜，韧带由于其内有脂肪结构显示为低密度。腹膜MRI扫描表现：腹膜外脂肪，大网膜，肠壁脂肪T加权和T加权均为较高信号，腹膜为相对低信号。正常胸膜腹膜不超过2mm. 四．腹膜病变的影像表现：

（一）腹膜炎性病变：

1.化脓性腹膜炎：分原发性和继发性，继发性常见，病因：继发于胃肠，胆囊穿孔或腹

腔术后感染。病理：腹膜充血水肿，细胞浸润，纤维蛋白渗出致腹膜增厚，腹腔积液。

影像表现：①.游离气腹，②.腹腔积液或腹腔脓肿，③.腹膜增厚，④.反射性肠郁

⑤.肠壁增厚粘连，⑥.脂肪组织密度增高，⑦.肠壁间积液.

2.结核性腹膜炎(tuberculous peritonitis, TBP )：为结核杆菌感染引起的慢性弥漫性腹膜炎，

感染途径：可由肠结核，肠系膜淋巴结结核破溃，女性生殖器结核，脊椎、胸膜结核直接蔓延。活动性结核血行淋巴播散而致。

病理及CT表现：按主要病变分为干湿两型通常为混合型，在发病过程中三型病变可相互重叠，混合存在或以某型病变为主。肠系膜淋巴结显具增大。肠管浆膜面及腹膜壁层布满无数结核结节，大网膜增厚、挛缩、变硬，肠系膜增厚并缩短。湿型结核性腹膜炎（腹水型）特点是：腹腔内有大量浆液性腹水，呈血性，腹膜表面复以纤维蛋白性渗出物并有粟粒样结核结节和结节斑块，肠管通常无粘连。①.CT表现为高密度腹水，CT 值高达25HU以上，②.污迹腹膜，腹膜上粟米大小的结节，周围有渗出和增殖，增强扫描无强化.腹膜结节以结核结节为病理特点，CT表现为腹膜上软组织样结节，饼状网膜及系膜增厚；CT影像上显示网膜密度增高呈扁块状，表面凹凸不平，增强扫描轻度强化。⑵干性型（粘连型）特点为腹腔内少量浆液性渗出物，因有大量纤维素渗出以致肠

管彼此相互粘连，肠管间聚集干酪样物质。腹水吸收后有少量浆液性腹腔内渗出和大量纤维组织增生，纤维蛋白沉积使腹膜、肠系膜、网膜增厚，孪缩变硬、成团，系膜肠管广泛粘连成块，腹腔闭塞呈冰冻状态，引起慢性肠梗阻。CT表现为：①分散多发包裹性少量-中量高密度腹水；②.肠系膜增厚呈线状，星芒状改变，可伴多发环形强化肿块。

⑶.混合型：干湿两型混合存在。结核性腹水，干酪坏死并大量纤维组织增生，肠曲、

网膜系膜广泛粘连及腹腔内局限性积液、积脓以及与其他脏器粘连分隔形成许多小房.

粘连肠曲间聚集的干酪坏死病灶形成局限性结核性脓肿。肠系膜，腹膜后淋巴结增大，并融合成团块状，中央干酪坏死。CT表现为腹腔内不规则软组织肿块：肿块中心低密度为干酪坏死组织，周围纤维结缔组织和粘连的肠曲包绕形成囊实性肿块，无明显强化。

④. 腹腔淋巴结增大：常见于肠系膜、胰腺周围、肝门及腹膜后淋巴结，CT平扫显示

软组织密度结节或相互融合成较大肿块，增强扫描显示增大的淋巴结周边环状强化，直径1-4cm，壁薄光滑小于2 mm。中心均质低密度，CT值为31-56HU，肿大淋巴结增强扫描出现中心低密度的环行强化，为淋巴结结核的特征性表现。

（二）腹膜肿瘤：腹膜肿瘤中，良性肿瘤有腹膜囊肿，神经纤维瘤、脂肪瘤，均很少见，腹膜恶性肿瘤较多见，其中原发较少，主要为继发性，腹膜原发恶性肿瘤常见为腹膜间皮瘤，腹膜假性粘液瘤，组织细胞类肿瘤。极罕见的有恶性淋巴瘤。

1.良性肿瘤：按组织结构分为，肠源性囊肿，皮样囊肿，淋巴管瘤。

①.肠系膜及大网膜淋巴管囊肿:

•发生机理先天因素: 囊性淋巴管瘤及海绵状淋巴管瘤：病因:常为淋巴管发育异常, 原始淋巴囊不能向中央静脉引流,或正常分化良好的淋巴结构未能与正常引流通道未建立联系而隔离的淋巴管或淋巴囊异常增生扩大所致.

根据淋巴管扩张程度不同,组织学上分为3型:

. 单纯型(毛细管型)淋巴瘤. 海绵状淋巴瘤型:是由多发迂曲扩张较大的淋巴管聚集呈蜂窝状,边界欠清。囊性淋巴管瘤(水囊瘤)多见由大的淋巴腔隙构成, 伴有胶原组织和平滑肌,

影像表现：肠系膜淋巴管瘤CT表现为单发，多发或弥漫性囊性肿块，肿瘤多发生在向周围扩展阻力较小的解剖部位，肿瘤可为多囊性，彼此分离，亦可为多房性相互连通，肿瘤囊壁菲薄，光滑，无软组织结节。大多有薄而不全分隔，囊壁薄囊腔小时可形成网格状，囊内液体可呈脂肪密度、水样密度、软组织密度，均匀无强化，有作者认为囊内含游离碎块及脂肪密度液体是肠系膜淋巴管瘤的特征性改变。多房性较单房囊肿常见，单房肿块呈圆形或椭圆形，直径4-36 cm不等，轮廓光滑无分叶，,边缘清楚,囊壁菲薄,囊内密度均匀,CT值接近水.

囊肿巨大压迫肠管系膜缘时可产生分叶。肿块生长过程中可自行破裂，漏入腹腔形成腹腔淋巴积液。肠系膜淋巴管瘤需与肠重复畸形，囊性间皮瘤，囊性平滑肌肉瘤鉴别，后者为单房性，囊壁较厚。为类圆形或圆形的囊性病灶：①.肠源性囊肿：病因病理：先天性发育异常，在胚胎发育中肠道憩室样芽生残留，脱离肠道包含在系膜之间，与肠道相通形成憩室或肠重复畸形，内壁被复肠黏膜上皮，含肠壁各层组织。②.皮样囊肿：为胚胎期上皮残留，包括汗腺、毛囊、皮脂腺。③肠系膜淋巴管瘤：胚胎期异常淋巴组织的先天性良性肿瘤，胚胎发育时，原始淋巴组织离开正常发育的淋巴系统，形成一团孤立淋巴组织，继续生长，不断增大，形成淋巴管瘤，病理类型包括：毛细淋巴管瘤，海绵状淋巴管瘤，囊状淋巴管瘤。后天因素：腹部外伤，手术、炎症后局部淋巴管粘连，阻塞，导致淋巴管扩张，形成囊性肿块。

2．大网膜囊肿：分真性和假性两类，真性囊肿多为囊性淋巴管瘤，CT显示单房或大小不等的多房性囊肿，囊内液体为浆液。假性囊肿，因大网膜炎症或受伤形成的局限性包