肺炎链球菌肺炎

3、X 线
早期纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊。 随着病情的发展，表现为大片炎症浸润阴 影，在实变阴影中可见支气管充气征，少 数患者肋隔角可见少量积液。
肺炎链球菌肺炎
左下叶实变
可见支气管充气征
消散期炎症浸润 逐渐吸收，可有片 状区域吸收较快， 呈现“假空洞”征。
X线征: 多数病例在起病3-4周后才完全消 散。老年人病灶吸收较慢，容易出 现吸收不完全而成为机化性肺炎。
但70%健康人鼻咽部可有此菌存在，是 上呼吸道寄居的正常菌群,能否致病主要 决定于： 1、呼吸道防御功能 2、机体抗病能力 3、球菌毒力和致病力

因此大多数肺炎病人先有轻度的 上呼吸道病毒感染，使其支气管粘膜 完整性被破坏，影响之纤毛运动，从 而使支气管防御功能降低，细菌得易 侵入肺泡而致病。
3、纠正酸中毒：

主要纠正代酸，它既是休克的结果， 也是休克的不易纠正重要原因，应随 时检查酸碱指标，均情补充5%碳酸氢 钠，保持酸碱平衡。
4、控制感染：
Hale Waihona Puke Baidu其原则是联合及加大剂量. 青霉素1200-2400万/日 与喹诺酮类 环丙沙星 氧氟沙星 联 合
5、糖皮质激素：

对全身毒血症状明显或经上述处理 血压回升不理想时，可在有效抗菌素 控制感染前提下同时应用。例如地塞 米松10-20mg/日稀释静滴，短期应用， 一般连用3-5天即停药。
常见致病菌为:
肺炎链球菌
流感嗜血杆菌
卡他莫拉菌 非典型病原体 呼吸道病毒
（二）医院获得性肺炎：
指入院时不存在，也不处于潜 伏期而于入院48小时后发生的肺
炎。其诊断依据与社区性肺炎相
同。
常见致病菌:
不动杆菌 流感嗜血杆菌 铜绿假单胞 肺炎克雷伯 耐甲氧西林金黄色葡萄球 菌
肺炎链球菌肺炎
一、概念 二、病因病机 （了解） 三、病理(熟悉） 四、临床表现（掌握） 五、诊断鉴别诊断 （掌握） 六、治疗 （掌握） 七、并发症及处理
如肺炎链球菌、 金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等
2、非典型病原体所致的肺炎:
如支原体、 衣原体、军团菌等
3、病毒性肺炎
如流感病毒、 呼吸道合胞病毒、巨细胞病毒
4 真菌性肺炎
念珠菌 曲菌 放射线菌 立克次体 弓形虫 如放射损伤 胃酸吸入的化学性肺 炎
5 其它病原菌所致的肺 炎
6 理化因素所致的肺 炎
老年或营养不良、全身衰 X线呈特征即多样性，小叶 培养出克雷白 竭明显、痰稠可呈砖红胶 实变、蜂窝脓肿、叶间隙 杆菌 冻状 下坠
氨基糖甙加半 合成青霉素
年老体弱，慢性心脑肾疾 肺下叶班片浸润阴影、进 病、亚急性起病、高热肌 展迅速无空洞 痛相对缓脉
培养出军团菌
红霉素为首选
儿童及青年、起病缓、有 示下叶间质性支气管肺炎， 拭子支原体、 小流行、发热头痛肌痛伴 3-4周自行消失 抗体阳性 乏力
（四）消散期
此时机体免疫力增强，肺泡内大 量渗出物被巨噬细胞所吞噬。肺部 炎症逐渐消退，组织修复，肺泡重 新充气，呼吸功能恢复，故称消散 期。 消散期约需一周左右，但病灶消散 与多种因素有关，其中最重要的仍 为机体免疫力。


肺炎的整个病理过程没有肺泡
壁和结构的损伤，更没有坏死，
故消散后肺组织完全恢复正常， 不留任何瘢痕和后遗症。
再者突然受寒、淋雨、饥饿、疲劳、醉酒 或吸入麻醉剂、均能减弱机体抗病能力,减
低细胞其吞噬作用继发感染致病。
三、 病 理
典型病理过程大致可分为四期
充血期
红色肝变期
灰色肝变期
消散期
（一）充血期

相当于发病12—24小时之内，表现 为肺泡壁的充血、水肿、和浆液渗出、 其中有大量细菌及少数红白细胞。 此阶段由于浆液渗出，可通过浆液-体液运动经Cohn孔流向中央邻近肺泡， 从而使炎症扩大至一个肺段或整个大 叶，故有大叶性肺炎之称。

此期;由于外致热源入侵，激 活内致热源释放，作用于体温调 节中枢，所以病人突发寒战、继 之发热，可达39--40℃，且咳嗽 而痰少，肺可闻及细湿啰音或捻 发音。
(二) 红色肝变期

随病情发展大量红细胞及纤维蛋 白渗出，并充满肺泡，病变处的肺组 织色红、而饱满、称红色肝变期。一 般在发病的第二天进入此期。
病人自觉呼吸困难，若病变 广泛可使血氧饱和度减低， 引起紫疳。 再者可咳血性或铁锈色痰， 同时具有典型肺实变体征。
（三）灰色肝变期

一般病后第三天或第五天进入此期， 持续时间2—3天。此期由于机体抵抗力 逐渐加强，肺泡内为大量白细胞和吞噬 细胞积聚、纤维蛋白演变成纤维素、加 之死亡细菌、坏死组织，从而使病变处 肺组织灰白而充实，故称灰色肝变期。
一、概念
是由肺炎链球菌引起的急性肺泡炎症性疾 病。病变可累及肺的一个大叶或一个肺段 且以右上肺多见。 通常起病急骤以 寒战高热 咳嗽胸痛 咳铁锈色痰 呼吸困难 肺实变体征

一年四季均可发病，但多发生 于冬春二季,常与呼吸道病毒感染 相平行,又以20—40岁青壮年男性 多见。近年来由于抗生素的广泛 应用，临床上以轻型或不典型者 多见。约占院外肺炎的50% 。
（三）实验检查
1、血液学检查：
白细胞增加；中性粒细胞可达80%以 上，并可见核左移及中毒颗粒。 年老体弱严重感染，白细胞数可不 高，而中性粒细胞百分比仍增高，多 示病情严重。
2、痰液检查
外观可见血痰或铁锈色痰，粘液脓性痰 涂片染色革兰氏阳性球菌阳性。 培养可分离出肺炎链球菌即可得以证实， 是确诊的金指标 。

少数病情严重者， 可有紫疳、心动过速、 心律不齐，神志恍惚 及颈强直等。若心率 增快、肺底出现湿性 啰音提示心功能不全。

本病自然病程一般为1-2周， 所以发病第5-10天，体温可以突 降或逐渐下降。及早应用抗菌素 可缩短病程，体温可在1-3日内 恢复正常，一般情况改善，症状 减轻，肺实变体征消失。但局部 的湿啰音及X线的肺部改变可持 续1周以上。
三、患病环境分类:
(一)社区获得性肺炎：
指院外感染所致的肺实质性炎 症,包括有明确潜伏期的病原体感 染,而在入院后平均潜伏期内发病 的肺炎。其诊断标准；
社区获得性肺炎
《1》新出现的咳嗽、咳痰
《2》发热 《3》肺实变体征及湿啰音 《4》白细胞增多 《5》X线示片状、班片状浸润阴影
以上前1---4项中的任何一项加第五项，并 排除结核、肿瘤等可建立诊断。
多因病变累及范围不等有所差异。 典型病人； 呈急性病容，面颊绯红， 呼吸急促，鼻翼煽动， 部分患者口唇和鼻周出现单纯 性疱疹。
肺部体征早期不明显 或仅有轻度浊音，呼 吸音减低，偶有胸膜 磨擦音。
实 变 期：
视：患侧胸廓活动受限 触：语颤增强 叩：呈浊音 听：呼吸音减低或消失，并可听到支气管 呼吸音，消散期可听到湿啰音。
腹部疾病
胆囊炎、胆石症、肝炎等
六、治 疗
（一）加强护理和支持治疗

应卧床休息、注意保暖、鼓励 病人饮水、进易消化食物，供给 足量维生素及热量。并严密观察 病人血压、脉搏、呼吸变化，对 年老体弱者尤应注意。
（二）抗菌治疗
诊断确立应立即开始抗生素治疗，不必 等待细菌培养结果。对肺炎链球菌肺炎以青 霉素G为首选，用药量及用药途经视病情之 轻重而定。青霉素过敏者可选用红霉素或喹 诺酮类药物静滴。
二、病因病机
病因即肺炎链球菌。 为革兰氏阳性球菌,涂片常成对或短链样 排列,故又称肺炎双球菌。其毒力菌株, 菌体外有多糖体组成的荚膜，具有特 异抗原性和致病力。故其毒力大小与 荚膜中的多糖结构及含量有关。

根据荚膜多糖的抗原特 性,可分为90种血清型， 成人致病以1--9型及12型 最多，其中3型毒力最强， 常致严重肺炎。
2、咳嗽、咯痰 ：
咳嗽频繁，初为刺激性干咳
或少量粘液痰，实变期可见 血痰或铁锈色痰， 后渐呈粘液脓性。
3、胸 痛

为常见早期症状之一，多因肺炎累及胸 膜所致。 性质为刺痛， 随吸气、咳嗽加重， 多迫使病人患侧卧位以减轻疼痛。 少数下叶肺炎累及膈胸膜，则可见下胸部 及上腹部疼痛。要与急腹症作鉴别。
4、呼吸困难：

由于肺实变通气不足,加上胸 痛和毒血症而引起。 呼吸快而浅， 严重情况下影响气体交换， 使动脉血氧饱和度下降出现紫 绀。
5、其他症状：

部分病人可有明显消化道症状， 如恶心、呕吐、腹泻、腹痛、甚至 出现轻度黄疸。若病灶广泛，病情 严重又可见胸闷、气急、神志恍惚、 嗜睡等表现。
（二）体征
并 发 症
（二）少数病人可并发胸
膜炎、脓胸、也可合并中 毒性心肌炎表现为心率增 快，奔马律及心衰。偶见 脑膜炎或化脓性心包炎， 均与菌血症有关。
休克性肺炎治疗
1、加强监护：
严密观察呼吸、血压、脉率及心 律变化，记录液体出入量尤其应准 确观察尿量,及时测定电解质、肾功 能、氧分压等指标以判断病情指导 治疗。

其发病急，高热或体温不升，有 的患者甚至体温在37℃以下，但血 压下降为本病突出表现。常降至 80/50mmHg以下，甚至测不到，同时 具有休克征象；
休 克 征 象
表情淡漠或烦躁不安，甚至 昏 迷危及生命 （2）脉细数或不可触及。 （3）呼吸急促，口唇肢体发绀。皮肤 湿冷，毛细血管再充盈时间延长。 （4）尿量减少或无尿。
1、什么是肺炎？ 2、肺炎有那些类型？ 3、究竟讲述那一种肺炎？
肺 炎
[概念] 是指终末气道、肺泡和肺间
质的炎症。
病因 包括:
病原微生物 理化因素 免疫损伤 过敏及药物
[分类]
一 、按病变解剖学分布
大叶性肺炎 小叶性肺炎 间质性肺炎

但此分类不能反应病因 难以正确指导临床治疗
二、病因分类: 1、细菌性肺炎:
红霉素为特效 药
3病毒性肺炎
呼吸道症状相对轻 全身症状明显 肺部体征不明显 X线：密度增高应变化快 WBC正常或稍高、稍低，N%不高 抗生素治疗无明显疗效
病毒抗体阳性
3、肺结核： 根据特殊中毒症状、 异常的X线表现、痰结 核菌阳性、即可鉴别。
3、原发性支气管肺癌：
可以肺炎的形式出现，其鉴别点： 肺癌年龄大， 起病缓慢， 以刺激性干咳为特征， 无明显全身中毒症状， X线治疗后炎症消退，肿瘤阴影反见明 显，脱落细胞检查可找到癌细胞。
（ 1）

肺部体征较少， 一般仅有少量湿 啰音和呼吸音减 弱，只有少数呈 典型肺实变体征。
实 验 检 查
白细胞显著增多，中 性90%以上，有核左移 及中毒颗粒，甚至呈 类白血病反应。

但是亦有白细胞减少,且常有 Pa02降低和酸中毒甚至并发呼吸 窘迫综合征（ARDS）,主要表现 呼吸窘迫和急性缺氧性呼竭。
五、诊断
诊断依据:
1 、诱因及致使抵抗力骤减史 2 、典型症状及体征 3 、X线、血液检查、痰培养，
即可确诊。
鉴 别 诊 断
1、其它病原菌引起的肺炎
葡萄 球菌 克雷 白杆 菌 军团 菌 支原 体
发生于有基础疾病及儿童 X线特征多变，示段、叶实 培养可分离出 青少年、毒血症明显、吐 变但迅速出现空洞、脓胸、 葡萄球菌 脓血痰或粉乳状痰 液气囊肿 耐酶青霉素及 万古酶素为首 选
四、临床表现
常急性起病，多数病人发病前有受寒、淋雨上呼吸 道感染等诱发因素。但亦可无任何诱因突然发病， 其典型症状有：
（一）症状
呼吸困难
寒战高热
咳嗽咳血痰
胸
痛
1、寒战、高热
发病时约80%病人有恶寒、寒战 继之体温升高。 高达39--40℃， 呈稽留热, 持续时间一周左右， 同时伴有头痛、全身酸痛、胃纳不 佳等中毒症状。而且呼吸频率增快， 但与发热高度并不成比例。脉速而充 实有力。

抗生素
除此之外林可霉素、头孢 类第一代亦可选用，但应注 意与青霉素有交叉过敏现象， 用药前宜做皮肤过敏试验。 一般治疗有效者3—4天退热。 抗菌药物疗程一般14天，或 热退后3天停药。
（三） 对证治
疗
高热
气急紫绀 咳嗽咳痰 胸痛 烦躁
物理降温解热
吸氧
止咳化痰
解热镇痛
镇静
并发症：
近年已少见，重症患者可并发； （一）休克性肺炎：是指致病菌毒力过强或侵 入量过大，毒血症严重，引起末梢循环衰 竭的肺炎。 病生理改变为：血管张力降低、 通透性增高、 有效循环血量降低，从而 使血压下降，组织灌注不足，呈现出休克 征象。
2、补充血容量纠正休克： 为抢救休克肺炎的主要措施，只 有血容量得到适当补充血管活性药 物的作用才能有效发挥。至于补液 量、速度、成份一般应掌握“先快 后慢、先盐后糖、先晶体后胶体、 见尿补钾”的原则。
常用溶液有低分子右旋糖酐， 可在1-2小时较快输入500ml, 尽快使血压回升，然后改为 生理盐水、5%葡萄糖、林格 氏液等继续补充。