循证医学 ppt课件
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13
循证医学产生的背景
♠ 循证医学产生和发展的历史、社会、科学 及经济背景
1. 临床医生的日常医疗活动需要大量正确有效的信 息。 2. 传统资源不足以提供正确有效的信息。 3. 经验医学按传统方法决定临床诊治越来越显示其 具有局限性。 4. 有效使用卫生资源的需要。 5. 疾病谱的改变，迫切需要寻求新的疗效判定指标。 6. 为繁忙的临床医师节约时间。
综合最佳研究证据，临床医生的临床经验和 专业技能，患者的权利、价值和期望，制定 适合患者的诊断和治疗措施。
（Sackett，2000，《怎样实践和讲授循证医学》第二版)
9
循证医学的概念（III）
综合最佳研究证据，临床医生的临床经验和 专业技能，患者的权利、价值和期望，患者 所处的临床阶段和诊疗场所的条件，制定适 合患者的诊断和治疗措施。 （Straus，2005，《怎样实践和讲授循证医学》，第三版)
Centre for Evidence-based Medicine
Cochrane Collaboration Bandolier (full text) National Guideline clearinghouse (Agency for Health Care Policy and Research) Physicians’ Online
21
医务工作者知识更新的途径
♠ 自学以问题为基础的循证医学课程，掌 握实践循证医学的技巧和方法。 ♠ 查寻和应用他人进行循证医学研究的结 果，摆脱单纯依赖过时杂志、药商代表 和传统综述的局面。 ♠ 在临床实践中接受已具有循证医学知识 的教师的指导。
22
循证医学的实践过程
☻提出问题 ☻查寻证据 ☻评价证据 ☻应用证据 ☻后效评价
23
Hale Waihona Puke Baidu 一、提出问题
实践循证医学的活动主要包括以下两个方面: ﹡提供证据 ﹡应用证据
提出需要回答的问题，是提供证据或者是应 用证据的前提，是实践循证医学的第一步， 也是非常重要而困难的一步。
24
日常医疗实践中常见的问题来源
1. 临床发现：怎样恰当地采集病史和进行体格检查，并合理解释其发现 2. 病因：怎样识别疾病发生的原因（包括医源性的） 3. 临床表现：疾病临床表现的频度和时间，怎样应用这些知识对病人进行 分类 4. 鉴别诊断：怎样鉴别出那些可能的、严重的并对治疗有反应的原因 5. 诊断试验：怎样基于精确度、准确度、可行性、经济及安全等因素来选 择和解释诊断性试验，以确定或排除某种诊断 6. 预后：怎样估计病人可能的病程和预测可能的并发症 7. 治疗：怎样为病人选择利大于弊，从疗效和费用方面都值得的治疗方法 8. 预防：怎样通过识别和纠正危险因素来减少疾病的发生，及通过筛查来 早期诊断疾病
一次来源[Primary (undigested) sources] MEDLINE National Library of Medicine database with citations from approximately 4000 journals dating back to 1996 Derived from Excerpta Medica, with some citations in pharmaceutical literature not available in MEDLINE; Since 1974 ACP Journal Club on CD-ROW; http://www.acponline.org http://www.infopoems.com CD-ROM started in 1997 with all first years of ACP Journal Club and all of Evidence-based Medicine
26
二、查寻证据
临床研究证据分类:
☻原始研究证据(Primary research evidence)
☻二次研究证据 (Secondary research evidence)
按研 究方 法分
27
原始研究证据的定义
是指对直接在患者中进行单个有关病因、 诊断、预防、治疗、康复和预后等方面的研 究所获得的第一手数据，进行统计学处理、 分析和总结后得出的结论。 主要包括:单个的随机对照试验（Randomized Controlled Clinical Trial，RCT）、交叉 试验、队列研究、前-后对照研究、病例对照 研究、非传统病例对照研究、横断面研究、 非随机对照试验和叙述性研究等。
10
循证医学的概念（广义）
循证医学是指遵循现有最好的证据实施医疗 卫生决策，提供最佳医疗卫生服务。 包括两大领域： 针对个体病人的循证临床实践即狭义的循证 医学（EBM）。 针对成组病人或群体的循证宏观决策即循证 医疗保健（EBH）。
11
循证医学必须遵循的三条原则
1. 以高质量的证据为依据 2. 证据随现代医学的发展而不断更新， 确保其“与时俱进” 3. 注重证据的后效评价
6
循证医学概念的内涵
♥ 过去的临床实践也是基于证据的，但这个证 据不是循证医学所特指的“现有最好的证 据”。 ♥ 过去的临床知识是非系统的临床经验的总结， 也是证据，但是相对来讲,它们是不可靠的、 低质量的证据。 ♥ 循证医学就是要把过去的那种尝试性的、自 发的、不系统的、不明确的和无意识的个体 行为,转变为一种有组织的，有计划的，系统 7 的，明确的和有意识的集体行为。
循证医学概念的内涵
♥ 科学研究的结果来源于群体比较，因此在应 用这些研究结果时，医生要审慎地考虑每个 病人的具体情况，并根据自己的临床经验， 综合把握和平衡研究证据、医疗条件和病人 的选择，做出最合适的决定。 ♥ 当高质量的研究证据不存在时，前人的或是 个人的实践经验也可作为决策的依据。
8
循证医学的概念（II）
25 （王家良，2001 ）
问题范围的确定
临床医生在提出临床问题时一定要明确问题 的恰当范围。范围太宽或太窄的问题对患者 的处理都没有帮助。因此，临床医师需要具 备扎实的临床专业知识和技能，深入临床实 践，跟踪本专业的研究进展，学会从病人的 角度考虑问题，只有这样才能提出切合实际 的能够迅速找到答案的临床问题。
29
治疗性研究按质量和可靠程度大体可分为以下五级
可 靠 性 依 次 降 低
Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ
随机对照试验的系统评价或Meta-分析 单个的样本量足够的随机对照试验 设有对照组但未用随机方法分组的研究 无对照的系列病例观察 专家意见
30
目前世界公认的最好的部分临床证据来源 (李幼平 2003 )
来 源
19
循证医学的发展简史与Cochrane协作网
♣ Cochrane协作网的功能
Cochrane协作网是一个非赢利的学术团体， 旨在通过制作、保存、传播和更新系统评价， 提高医疗卫生服务措施的效率，帮助人们制 定遵循证据的医疗卫生决策。
20
学习循证医学的必要性
♥ 医务工作者只有熟知和有效地应用不断涌现 的临床科学证据，才能正确地诊治疾病。 ♥ 医务工作者常常难以及时获得临床实践所需 的最新信息。 ♥ 现有的临床知识和技能将逐渐过时。 ♥ 传统的医学继续教育模式往往存在一定程度 的理论脱离实际的问题，因而不能卓有成效 地改进我们的临床技能。 ♥ 循证医学采用不同的临床学习方法使医务工 作者的知识随时得到更新。
16
循证医学的发展简史与Cochrane协作网
♣ Cochrane协作网产生的背景
﹡由于文献检索方法的限制 ﹡由于人们对临床研究成果的意义认识不足，
使得大量的医学新知识埋没在医学文献 的海洋里。
17
循证医学的发展简史与Cochrane协作网
♣ Cochrane协作网的倡导者
英国流行病学家和内科学家 Archie Cochrane
http://cebm.jr2.ox.ac.uk
http://www.cochrane.org http://www.jr2.ox.ac.uk:80/Bandolier http://www.ngc.gov Free MEDLINE access: inexpensive Internet access 31 if signed up; http://www.po.com
18
循证医学的发展简史与Cochrane协作网
♣ Cochrane协作网（Cochrane Collaboration，CC）
﹡ 1993年在英国成立 ﹡ 到1999年3月为止，全世界已发展到包括中国在内的13个国 家，15个中心。 ﹡ 中国Cochrane中心于1997年2月在华西医科大学成立。 ﹡ 1999年3月31日由国际Cochrane 协作网指导委员会正式批 准，中国注册成为世界上第14个Cochrane中心。 ﹡ 1999年7月，中国中心主任被选为世界Cochrane协作网指导 委员会成员，成为亚洲地区的唯一代表。
首任牛津大学 循证医学中心主任 著名的临床流行病学家
David Sackett
4
循证医学概念的提出者
牛津大学卫生科学研究院 首任院长
Muir Gray爵士
5
循证医学的概念（I）
有意识地、明确地、审慎地利用现有最好 的证据制定关于个体病人的诊治方案。实 施循证医学意味着医生要综合考虑最好的 研究证据、临床经验和病人的意见。 （David Sackett,Muir Gray，BMJ，1996）
网 址
EMBASE
二次来源[Secondary (predigested) sources] American College of Physicians, ACP Journal Club InfoPOEMs (formerly Journal of Family Practice Journal Club) Best Evidence
循 证 医 学
Evidence-based Medicine
内容提要
♠ 概述 ♠ 循证医学的实践过程 ♠ 循证医学与临床研究和临床实践
♠ 实践循证医学应注意的问题
2
概述
♣ 循证医学的概念 ♣ 循证医学产生的背景 ♣ 循证医学的发展简史与 Cochrane协作网 ♣ 学习循证医学的必要性
3
循证医学概念的提出者
15
循证医学的发展简史与Cochrane协作网
♣ 循证医学的发展简史
﹡ 循证医学起源于19世纪中期拿破仑时代的巴黎，
以Pierre Louis为代表。 ﹡ 1948年英国医学杂志发表的链霉素治疗肺结核的 随机对照试验，掀起了临床研究的热潮。 ﹡ 19世纪六七十年代欧美国家开始大样本多中心随 机对照临床试验。 ﹡ 英国流行病学家和内科学家Archie Cochrane提出 由于资源有限，应该使用已经证明确实有效的医 疗措施。
14
循证医学产生的背景
♠ 循证医学赖以存在的基础逐渐建立
1、确定了有效查寻和科学评价证据的策略 2、建立了系统评价临床研究证据的种种组织机构， 如Cochrane协作网。 3、逐步完善了可供快速检索的信息网络系统 4、发表了大量有效且具有可供临床立即使用的研究 证据 5、Meta-分析等有效合成和处理数据的方法逐渐完 善，最终为循证医学的诞生准备好了一切条件。
28
二次研究证据的定义
是指对多个原始研究证据进行严格评价、 整合处理、分析总结等再加工后得到的更高 层次的证据。 主要包括:系统评价（systematic review， SR）、临床实践指南（clinical practice guidelines, CPG）、临床决策分析 (clinical decision analysis)、临床证据 手册(handbook of clinical evidence)、卫 生技术评估报告(health technology assessment, HTA)和卫生经济学评价等。
12
循证医学产生的背景
♠ 某些医学研究结果与传统理论、传统认识不一致
20世纪80年代后，科学研究发现一些过去认为有效的疗法， 实际上是无效的甚至是有害的。例如：临床药理研究证实恩 卡尼(Encainide)和氟卡尼(Flecainide)能降低急性心肌梗 死患者室性心律失常的发生率。1987年-1988年对2315名患 者进行了“心律失常抑制试验”，结果服药组患者的病死率 (4.5%)显著高于服用安慰剂的对照组(1.2%，p<0.05)。此类 例证不胜枚举。总结这些临床研究与传统理论、传统认识不 一致的现象后人们意识到，需要有新的理论和原则指导临床 实践。
循证医学产生的背景
♠ 循证医学产生和发展的历史、社会、科学 及经济背景
1. 临床医生的日常医疗活动需要大量正确有效的信 息。 2. 传统资源不足以提供正确有效的信息。 3. 经验医学按传统方法决定临床诊治越来越显示其 具有局限性。 4. 有效使用卫生资源的需要。 5. 疾病谱的改变，迫切需要寻求新的疗效判定指标。 6. 为繁忙的临床医师节约时间。
综合最佳研究证据，临床医生的临床经验和 专业技能，患者的权利、价值和期望，制定 适合患者的诊断和治疗措施。
（Sackett，2000，《怎样实践和讲授循证医学》第二版)
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循证医学的概念（III）
综合最佳研究证据，临床医生的临床经验和 专业技能，患者的权利、价值和期望，患者 所处的临床阶段和诊疗场所的条件，制定适 合患者的诊断和治疗措施。 （Straus，2005，《怎样实践和讲授循证医学》，第三版)
Centre for Evidence-based Medicine
Cochrane Collaboration Bandolier (full text) National Guideline clearinghouse (Agency for Health Care Policy and Research) Physicians’ Online
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医务工作者知识更新的途径
♠ 自学以问题为基础的循证医学课程，掌 握实践循证医学的技巧和方法。 ♠ 查寻和应用他人进行循证医学研究的结 果，摆脱单纯依赖过时杂志、药商代表 和传统综述的局面。 ♠ 在临床实践中接受已具有循证医学知识 的教师的指导。
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循证医学的实践过程
☻提出问题 ☻查寻证据 ☻评价证据 ☻应用证据 ☻后效评价
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Hale Waihona Puke Baidu 一、提出问题
实践循证医学的活动主要包括以下两个方面: ﹡提供证据 ﹡应用证据
提出需要回答的问题，是提供证据或者是应 用证据的前提，是实践循证医学的第一步， 也是非常重要而困难的一步。
24
日常医疗实践中常见的问题来源
1. 临床发现：怎样恰当地采集病史和进行体格检查，并合理解释其发现 2. 病因：怎样识别疾病发生的原因（包括医源性的） 3. 临床表现：疾病临床表现的频度和时间，怎样应用这些知识对病人进行 分类 4. 鉴别诊断：怎样鉴别出那些可能的、严重的并对治疗有反应的原因 5. 诊断试验：怎样基于精确度、准确度、可行性、经济及安全等因素来选 择和解释诊断性试验，以确定或排除某种诊断 6. 预后：怎样估计病人可能的病程和预测可能的并发症 7. 治疗：怎样为病人选择利大于弊，从疗效和费用方面都值得的治疗方法 8. 预防：怎样通过识别和纠正危险因素来减少疾病的发生，及通过筛查来 早期诊断疾病
一次来源[Primary (undigested) sources] MEDLINE National Library of Medicine database with citations from approximately 4000 journals dating back to 1996 Derived from Excerpta Medica, with some citations in pharmaceutical literature not available in MEDLINE; Since 1974 ACP Journal Club on CD-ROW; http://www.acponline.org http://www.infopoems.com CD-ROM started in 1997 with all first years of ACP Journal Club and all of Evidence-based Medicine
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二、查寻证据
临床研究证据分类:
☻原始研究证据(Primary research evidence)
☻二次研究证据 (Secondary research evidence)
按研 究方 法分
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原始研究证据的定义
是指对直接在患者中进行单个有关病因、 诊断、预防、治疗、康复和预后等方面的研 究所获得的第一手数据，进行统计学处理、 分析和总结后得出的结论。 主要包括:单个的随机对照试验（Randomized Controlled Clinical Trial，RCT）、交叉 试验、队列研究、前-后对照研究、病例对照 研究、非传统病例对照研究、横断面研究、 非随机对照试验和叙述性研究等。
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循证医学的概念（广义）
循证医学是指遵循现有最好的证据实施医疗 卫生决策，提供最佳医疗卫生服务。 包括两大领域： 针对个体病人的循证临床实践即狭义的循证 医学（EBM）。 针对成组病人或群体的循证宏观决策即循证 医疗保健（EBH）。
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循证医学必须遵循的三条原则
1. 以高质量的证据为依据 2. 证据随现代医学的发展而不断更新， 确保其“与时俱进” 3. 注重证据的后效评价
6
循证医学概念的内涵
♥ 过去的临床实践也是基于证据的，但这个证 据不是循证医学所特指的“现有最好的证 据”。 ♥ 过去的临床知识是非系统的临床经验的总结， 也是证据，但是相对来讲,它们是不可靠的、 低质量的证据。 ♥ 循证医学就是要把过去的那种尝试性的、自 发的、不系统的、不明确的和无意识的个体 行为,转变为一种有组织的，有计划的，系统 7 的，明确的和有意识的集体行为。
循证医学概念的内涵
♥ 科学研究的结果来源于群体比较，因此在应 用这些研究结果时，医生要审慎地考虑每个 病人的具体情况，并根据自己的临床经验， 综合把握和平衡研究证据、医疗条件和病人 的选择，做出最合适的决定。 ♥ 当高质量的研究证据不存在时，前人的或是 个人的实践经验也可作为决策的依据。
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循证医学的概念（II）
25 （王家良，2001 ）
问题范围的确定
临床医生在提出临床问题时一定要明确问题 的恰当范围。范围太宽或太窄的问题对患者 的处理都没有帮助。因此，临床医师需要具 备扎实的临床专业知识和技能，深入临床实 践，跟踪本专业的研究进展，学会从病人的 角度考虑问题，只有这样才能提出切合实际 的能够迅速找到答案的临床问题。
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治疗性研究按质量和可靠程度大体可分为以下五级
可 靠 性 依 次 降 低
Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ
随机对照试验的系统评价或Meta-分析 单个的样本量足够的随机对照试验 设有对照组但未用随机方法分组的研究 无对照的系列病例观察 专家意见
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目前世界公认的最好的部分临床证据来源 (李幼平 2003 )
来 源
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循证医学的发展简史与Cochrane协作网
♣ Cochrane协作网的功能
Cochrane协作网是一个非赢利的学术团体， 旨在通过制作、保存、传播和更新系统评价， 提高医疗卫生服务措施的效率，帮助人们制 定遵循证据的医疗卫生决策。
20
学习循证医学的必要性
♥ 医务工作者只有熟知和有效地应用不断涌现 的临床科学证据，才能正确地诊治疾病。 ♥ 医务工作者常常难以及时获得临床实践所需 的最新信息。 ♥ 现有的临床知识和技能将逐渐过时。 ♥ 传统的医学继续教育模式往往存在一定程度 的理论脱离实际的问题，因而不能卓有成效 地改进我们的临床技能。 ♥ 循证医学采用不同的临床学习方法使医务工 作者的知识随时得到更新。
16
循证医学的发展简史与Cochrane协作网
♣ Cochrane协作网产生的背景
﹡由于文献检索方法的限制 ﹡由于人们对临床研究成果的意义认识不足，
使得大量的医学新知识埋没在医学文献 的海洋里。
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循证医学的发展简史与Cochrane协作网
♣ Cochrane协作网的倡导者
英国流行病学家和内科学家 Archie Cochrane
http://cebm.jr2.ox.ac.uk
http://www.cochrane.org http://www.jr2.ox.ac.uk:80/Bandolier http://www.ngc.gov Free MEDLINE access: inexpensive Internet access 31 if signed up; http://www.po.com
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循证医学的发展简史与Cochrane协作网
♣ Cochrane协作网（Cochrane Collaboration，CC）
﹡ 1993年在英国成立 ﹡ 到1999年3月为止，全世界已发展到包括中国在内的13个国 家，15个中心。 ﹡ 中国Cochrane中心于1997年2月在华西医科大学成立。 ﹡ 1999年3月31日由国际Cochrane 协作网指导委员会正式批 准，中国注册成为世界上第14个Cochrane中心。 ﹡ 1999年7月，中国中心主任被选为世界Cochrane协作网指导 委员会成员，成为亚洲地区的唯一代表。
首任牛津大学 循证医学中心主任 著名的临床流行病学家
David Sackett
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循证医学概念的提出者
牛津大学卫生科学研究院 首任院长
Muir Gray爵士
5
循证医学的概念（I）
有意识地、明确地、审慎地利用现有最好 的证据制定关于个体病人的诊治方案。实 施循证医学意味着医生要综合考虑最好的 研究证据、临床经验和病人的意见。 （David Sackett,Muir Gray，BMJ，1996）
网 址
EMBASE
二次来源[Secondary (predigested) sources] American College of Physicians, ACP Journal Club InfoPOEMs (formerly Journal of Family Practice Journal Club) Best Evidence
循 证 医 学
Evidence-based Medicine
内容提要
♠ 概述 ♠ 循证医学的实践过程 ♠ 循证医学与临床研究和临床实践
♠ 实践循证医学应注意的问题
2
概述
♣ 循证医学的概念 ♣ 循证医学产生的背景 ♣ 循证医学的发展简史与 Cochrane协作网 ♣ 学习循证医学的必要性
3
循证医学概念的提出者
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循证医学的发展简史与Cochrane协作网
♣ 循证医学的发展简史
﹡ 循证医学起源于19世纪中期拿破仑时代的巴黎，
以Pierre Louis为代表。 ﹡ 1948年英国医学杂志发表的链霉素治疗肺结核的 随机对照试验，掀起了临床研究的热潮。 ﹡ 19世纪六七十年代欧美国家开始大样本多中心随 机对照临床试验。 ﹡ 英国流行病学家和内科学家Archie Cochrane提出 由于资源有限，应该使用已经证明确实有效的医 疗措施。
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循证医学产生的背景
♠ 循证医学赖以存在的基础逐渐建立
1、确定了有效查寻和科学评价证据的策略 2、建立了系统评价临床研究证据的种种组织机构， 如Cochrane协作网。 3、逐步完善了可供快速检索的信息网络系统 4、发表了大量有效且具有可供临床立即使用的研究 证据 5、Meta-分析等有效合成和处理数据的方法逐渐完 善，最终为循证医学的诞生准备好了一切条件。
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二次研究证据的定义
是指对多个原始研究证据进行严格评价、 整合处理、分析总结等再加工后得到的更高 层次的证据。 主要包括:系统评价（systematic review， SR）、临床实践指南（clinical practice guidelines, CPG）、临床决策分析 (clinical decision analysis)、临床证据 手册(handbook of clinical evidence)、卫 生技术评估报告(health technology assessment, HTA)和卫生经济学评价等。
12
循证医学产生的背景
♠ 某些医学研究结果与传统理论、传统认识不一致
20世纪80年代后，科学研究发现一些过去认为有效的疗法， 实际上是无效的甚至是有害的。例如：临床药理研究证实恩 卡尼(Encainide)和氟卡尼(Flecainide)能降低急性心肌梗 死患者室性心律失常的发生率。1987年-1988年对2315名患 者进行了“心律失常抑制试验”，结果服药组患者的病死率 (4.5%)显著高于服用安慰剂的对照组(1.2%，p<0.05)。此类 例证不胜枚举。总结这些临床研究与传统理论、传统认识不 一致的现象后人们意识到，需要有新的理论和原则指导临床 实践。